不同抗栓藥物治療急性腦梗死伴心房顫動的效果比較

朱美勤，袁俊杰

(民權縣人民醫院 a.西藥房;b.心內二科，河南 商丘 476800)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是以高致殘率、復發率為特點的腦血管疾病，腦血管狹窄引起血流中斷，患者主要表現為運動、感覺異常，嚴重時可出現癱瘓、肺栓塞等并發癥[1]。心房顫動(atrial fibrillation，AF)屬于快速室上性心律失常，在發生心房顫動時，心肌收縮節律丟失，心輸出量降低，心肌內皮細胞損傷，附壁血栓形成、脫落，阻塞腦血管。因此ACI患者并發AF的風險較高。ACI伴AF患者的腦梗死面積相對較大，且神經功能損害更為嚴重，患者預后相對較差。目前臨床治療ACI伴AF以藥物為主。其中阿司匹林能夠抑制血栓素A2(thrombosane A2，TXA2)的合成，起到抗凝、抗血小板聚集的作用。氯吡格雷為P2Y12受體拮抗劑，其代謝產物能結合P2Y12受體，起到抑制血小板聚集的作用[2]。但阿司匹林、氯吡格雷單獨使用時，阿司匹林的靜脈血栓抗凝效果欠佳，氯吡格雷易發生藥效抵抗，導致部分患者抗凝效果欠佳。華法林為香豆素抗凝劑，能夠通過抑制凝血因子合成發揮抗凝效果，但由于華法林在應用中存在許多局限性，導致部分患者抗凝療效不足，不利于患者預后[3]。鑒于此，本研究就不同抗栓藥物治療ACI伴AF的臨床效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究方案經民權縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準，選擇2019年1月至2020年1月在民權縣人民醫院接受治療的126例ACI伴AF患者。(1)納入標準：①ACI診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]，AF診斷符合《內科學》[5]標準；②預計生存期≥6個月。(2)排除標準：①合并室性心律失常、心房撲動等其他心律失常；②合并糖尿病、惡性腫瘤；③凝血功能異常或血液系統疾病；④其他因素導致的可逆性AF；⑤對研究藥物過敏。A組男25例，女17例；年齡40～65 歲，平均(51.86±2.48)歲；病程1～8 d，平均(3.27±1.21)d。B組男27例，女15例；年齡41～65 歲，平均(51.91±2.53)歲；病程2～8 d，平均(3.31±1.25)d。C組男22例，女20例；年齡40～67 歲，平均(51.82±2.41)歲；病程2～8 d，平均(3.24±1.18)d。3組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法A組口服阿司匹林或氯吡格雷，同時服用華法林；B組口服阿司匹林聯合氯吡格雷；C組口服阿司匹林、氯吡格雷聯合華法林。用法用量：阿司匹林(河北瑞森藥業，國藥準字H20173209)100 mg口服，每晚1次；氯吡格雷(石藥集團歐意藥業，國藥準字H20193160)75 mg口服，每晚1次；華法林(上海上藥信誼藥廠，國藥準字H31022123)1.4～2 mg，口服3 d，第4天起調整劑量為1～5 mg。

1.3 觀察指標

1.3.1凝血功能指標 治療前、治療6 個月時，采集患者空腹靜脈血5 mL，使用UD-C2100型凝血分析儀(湖南優迪生物技術有限公司)測定纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)。

1.3.2神經功能 治療前、治療6 個月時，根據改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)[6]評估患者神經功能，總分0～6 分。0 分為完全無癥狀；1 分為輕度癥狀，無殘障，不影響工作生活；2 分為輕度殘障，僅能處理個人事務；3 分為中度殘障，生活需要協助，可自行行走；4 分為重度殘障，需他人協助行走；5 分為嚴重殘障，需他人持續照顧；6 分為死亡。

1.3.3藥物不良反應及不良事件 記錄患者治療期間胃腸道反應、皮疹、肝腎功能異常情況(每2個月檢測肝腎功能1次)；通過門診隨訪統計患者出血事件、心血管事件及腦血管事件。

2 結果

2.1 凝血功能指標治療6個月時，與治療前相比，3組患者FIB均降低，APTT、PT均增加，其中C組FIB低于A組和B組，APTT、PT均高于A組和B組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前、后凝血功能水平對比

2.2 mRS評分治療6個月時，3組患者mRS評分低于治療前，其中C組mRS評分低于A組和B組(P<0.05)；A組與B組患者mRS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組mRS評分比較分)

2.3 不良反應及不良事件治療期間，3組藥物不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與A組、B組相比，C組患者腦血管不良事件發生率明顯降低，出血事件發生率增加(P<0.05)。見表3、4。

表3 3組不良反應情況比較[n(%)]

表4 3組不良事件情況比較[n(%)]

3 討論

由于ACI伴AF患者心輸出量降低，可導致血液處于凝滯狀態，增加血栓形成的風險，不利于預后。目前臨床治療ACI伴AF以抗血小板聚集、抗凝為主，早期的抗凝、抗栓治療能夠有效改善患者血流狀態，減輕組織缺血缺氧，從而減輕神經細胞損傷、凋亡，有利于減輕患者肢體功能障礙，進而改善患者預后[7]。因此，分析不同抗栓藥物治療ACI伴AF的臨床效果，合理選擇抗栓藥物，對改善患者預后具有重要臨床意義。

阿司匹林能抑制環氧化酶，對花生四烯酸結合活性點位起到干擾作用，從而阻止TXA2的合成，抑制血小板聚集[8]。另外，血小板聚集主要與整合素糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa有關，當發生AF后，GPⅡb/Ⅲa纖維蛋白原暴露，導致血小板在暴露部位黏附聚集[9]。氯吡格雷經CYP3A4代謝后，能抑制GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，對二磷酸腺苷起到阻斷作用，從而抑制血小板聚集。但氯吡格雷的吸收與細胞色素P4503A4酶有關，加上藥物劑量的影響，易發生氯吡格雷抵抗，導致部分患者抗凝效果欠佳[10]。本研究結果顯示，與治療前相比，3組患者治療6 個月時FIB明顯降低，APTT、PT明顯增加，其中C組更為顯著，說明三聯抗栓治療能夠更顯著地改善患者凝血功能。分析原因，華法林為常用口服抗凝劑，能與維生素K競爭羧化酶，影響肝中凝血因子的生成，起到強效的抗凝作用，從而有利于減輕神經細胞損傷，改善患者神經功能[11]。

另外，在治療期間，3組藥物不良反應總發生率比較，差異無統計學意義；與A組、B組相比，C組患者腦血管不良事件發生率明顯降低，出血事件發生率明顯增加。雖然華法林能夠發揮強效的凝血活性，但由于藥物治療窗較窄，加上受多種藥物相互作用影響，如大劑量阿司匹林、青霉素，對環氧合酶活性起到抑制作用，華法林的抗凝作用被增強，從而導致出血事件的發生[12]。另外，部分食物也會影響華法林的抗凝效果，如蛋黃、綠色蔬菜及動物內臟等對維生素K循環起到干擾作用，且長期飲酒也會影響藥物的抗凝作用，導致華法林的臨床使用受到限制。

綜上所述，與單一抗血小板聯合抗凝、雙聯抗血小板治療相比，使用三聯抗栓治療ACI伴AF可有效改善凝血功能、神經功能，不會增加不良反應，并降低患者腦血管不良事件的發生風險，但出血風險相對較高。