增強MSCT對動脈出血診斷及介入治療價值

李應敬，任建莊，段旭華，張文廣，陳鵬飛，許琳惠，鄺東林，李方正

(鄭州大學第一附屬醫院 介入科，河南 鄭州 450000)

動脈出血是臨床常見的一種的急癥，具有發病突然、死亡率高的特點，患者若得不到及時診療往往可出現嚴重后果[1]。快速準確識別出血部位并選擇合適的治療方法十分重要。活動性出血在增強多層螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)上通常表現為高密度滲出影，該特殊的影像學征象使得增強MSCT對活動性出血的診斷價值備受關注[2-4]，若增強MSCT顯示出血陽性征象，則提示患者可能需要立即接受介入或手術治療。本文旨在通過分析動脈出血患者增強MSCT影像學表現，探討增強MSCT對動脈出血的診斷價值和介入手術的術前評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年9月至2019年10月在鄭州大學第一附屬醫院經增強MSCT檢查后接受介入栓塞手術治療的36例患者的臨床資料。男21例，女15例；年齡23～74歲，平均(60.48±12.77)歲；出血部位頸部1例，頜面部2例，咯血3例，胸腔2例，消化道12例，腎臟7例，腹、盆腔8例，陰道1例。

1.2 MSCT檢查方法及圖像分析36例患者接受美國GE公司的64層螺旋CT平掃和雙期增強掃描。掃描范圍：頜面部出血為肺尖至顱頂；頸部出血為顱底至第4胸椎；咯血及胸腔出血為肺尖至第2腰椎；腹、盆腔、陰道出血為膈頂至恥骨聯合下緣；臀部出血為髂嵴至膝關節。掃描參數：層厚1.25 mm，層間距0.5 mm。將掃描獲得的圖像資料傳送至GE工作站進行處理，運用VR、MIP技術對病變血管進行三維重建。判斷動脈出血的增強MSCT征象；動脈期或靜脈期見對比劑外滲形成的高密度區域或未見對比劑外溢但有區域血腫形成。

1.3 DSA檢查及介入治療患者平臥于介入手術臺上，通過右側股動脈穿刺入路，采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，成功后置入動脈鞘。選用不同的導管對可疑出血部位進行動脈造影檢查，根據血管形態及對比劑外溢情況，判斷是否有活動性出血。活動性出血的DSA直接征象為對比劑外溢，間接征象為假性動脈瘤、局部腫瘤血管畸形。介入栓塞治療：根據出血動脈造影表現選擇聚乙烯醇顆粒、明膠海綿條及彈簧圈等栓塞劑進行栓塞。若未發現出血征象則選擇經驗性栓塞治療、使用止血藥物或保守處理。術畢返回病房，監測患者血壓、心率等，定期復查血常規等生化指標，臨床隨訪終點為患者死亡或經DSA檢查及介入治療后30 d內無復發出血。

2 結果

2.1 36例患者出血位置統計36例患者中，增強MSCT共檢查出動脈出血30例。其中表現為對比劑外溢26例，頜面部出血2例，頸部出血1例，胸腔出血1例，胸壁出血1例，腹腔出血2例，消化道出血10例，腎出血4例，盆腔出血3例；表現為區域血腫形成4例，其中腹腔血腫2例，腎包膜下血腫2例。其中27例增強MSCT顯示動脈出血患者經DSA檢查后證實存在活動性出血，并給予栓塞治療，在隨訪期內未再出現出血。1例便血患者增強MSCT發現結腸肝區腸腔內存在高密度滲出影，但首次DSA造影未發現活動性出血征象，經腸系膜上動脈留置導管并泵入止血藥物，3 d后患者再次出現大量便血，再次接受DSA造影顯示腸系膜上動脈升結腸分支處對比劑外溢，遂對其進行了栓塞治療，患者在之后的隨訪期內未再發生便血。1例便血患者增強MSCT發現小腸腸腔內存在高密度滲出影，DSA造影未發現動脈出血征象，經腸系膜上動脈留置導管并泵入止血藥物后患者未再出現便血，4 d后大便顏色變淺，拔出腸系膜上動脈留置管后隨訪期內亦未再發便血。1例咯血并發黑便患者增強MSCT發現十二指腸內可見高密度滲出影，DSA造影未發現動脈出血征象，遂對胃十二指腸動脈行經驗性栓塞，患者在之后的隨訪期內未再發生嘔血及黑便。

增強MSCT未發現明顯動脈出血征象6例，其中咯血3例，消化道出血2例，尿血1例。2例咯血患者在隨后的DSA造影中發現支氣管動脈增粗迂曲，遂對支氣管動脈進行了栓塞治療，術后未再咯血。1例咯血患者DSA造影發現支氣管動脈對比劑外溢，遂進行栓塞治療，后未再咯血。1例便血患者在隨后的DSA造影中發現腸系膜上動脈1分支對比劑外溢，經栓塞治療，隨訪期內未再發生便血。1例尿血患者在DSA造影中發現右腎動脈下極1分支末梢對比劑外溢，經栓塞治療，隨訪期內未再發生尿血。1例便血患者在DSA造影過程中未發現活動性出血征象，未接受栓塞治療，經內科保守治療后在隨訪期內患者未再發生便血。見表1和圖1、2、3。

表1 不同檢查方法下36例患者出血位置統計(n)

A箭頭所示為MSCT顯示右側胸腔血腫；B箭頭所示為介入栓塞術中造影顯示對比劑外溢。

A箭頭所示MSCT顯示回腸斑片狀強化；B箭頭所示為對比劑外溢，介入栓塞術中造影證實。

A箭頭所示，MSCT顯示右上頜外側片狀高密度影；B箭頭所示對比劑外溢，介入栓塞術中造影證實。

2.2 36例患者MSCT與DSA造影結果比較以術中DSA檢測動脈出血結果為金標準，增強MSCT診斷出血的靈敏度為84.4%(27/32)，特異度為25.0%(1/4)，陽性預測值為90.0%(27/30)，陰性預測值為16.7%(1/6)。見表2。

表2 36例患者CT與DSA造影結果比較(n)

2.3 介入栓塞手術情況36例患者均順利接受選擇性插管、造影。增強MSCT發現30例動脈出血患者中，27例DSA顯示出血部位與增強MSCT提示出血部位一致，2例DSA未發現出血動脈，1例行第2次DSA時發現出血責任血管，且與增強MSCT提示出血部位一致。27例患者接受1次介入栓塞即止血成功。

3 討論

引起動脈出血的常見原因有腫瘤、外傷、潰瘍、醫源性損傷等。目前主要通過內科保守治療、外科手術治療和經導管栓塞3種方法處理動脈出血。但外科手術因創傷大、麻醉風險及合并癥臨床應用受限。隨著介入技術的發展，經導管栓塞治療因其迅速、微創的特點得到廣泛應用，其能迅速找出出血責任血管并進行選擇性栓塞，達到止血目的。介入醫生主要依靠對出血部位責任血管大致判斷及臨床經驗對出血動脈進行盲插，因此，明確出血病因及判明出血部位成為提高介入栓塞成功率的關鍵。自首次報道使用CT檢查活動性出血[5]以來，隨著MSCT設備的改進和普及，以及多平面重組、最大密度投影等技術的使用，增強MSCT已經被廣泛應用于活動性出血的診斷中[2-4, 6-7]。有研究表明，MSCT顯示對比劑外溢等活動性出血表現時，需及時進行干預[2, 8]。Murakami等[9]分析3 017例腹、盆創傷出血患者的CT影像學結果和治療發現，發生在實質器官、胃腸道、腸系膜和盆腔的出血需要進行干預，發生在皮下、肌肉或腹膜后的出血患者大多可選擇保守治療。增強MSCT不僅可以判斷是否有活動性出血，還能確定出血部位，臨床醫生可以結合增強MSCT結果來決定患者的治療方式，并做出積極干預，為后續的介入栓塞治療提供定位和指導。

MSCT檢查外周動脈出血的研究主要集中在消化系統、呼吸系統、泌尿生殖系統等方面，Hallinan等[10]通過分析51例創傷患者的增強MSCT圖像，與DSA診斷對比，發現增強MSCT對創傷患者診斷出血的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為：93.9%、77.8%、88.6%、87.5%。Yoon等[11]對比26例急性消化道出血患者增強MSCT圖像和DSA結果發現，增強MSCT診斷急性消化道出血的靈敏度為90.9%。Sommer等[12]報道，增強MSCT對急性腎出血檢出的靈敏度為86.8%。以DSA診斷為金標準，本研究發現，增強MSCT診斷出血的靈敏度為84.4%，與其他研究結果接近。

本研究中3例消化道出血患者增強MSCT顯示腸腔內高密度滲出影，但DSA并未發現活動性出血征象，原因可能如下。(1)自身凝血機制使原先出血部位出血停止。(2)出血速度過小致使DSA呈陰性。研究表明，DSA可以檢測到>0.50 mL·min-1的出血率[13]。而Ray-Choudhury等[14]研究發現，CT可以檢測到的活動性出血的閾值為0.35 mL·min-1。Kuhle等[15]通過結腸出血的動物模型發現增強MSCT的檢出出血速度可達0.30 mL·min-1。(3)出血部位存在異位供血，如DSA過程中漏掉了相關責任血管。其中1例患者首次DSA未見活動性出血征象，二次造影中發現對比劑外溢，且部位與增強MSCT結果一致，接受栓塞治療后未再出現便血；1例患者增強MSCT結果提示十二指腸出血，DSA卻未發現活動性出血征象，接受栓塞治療后未再出現嘔血及便血。本研究中27例患者增強MSCT及DSA顯示出血部位一致，提示增強MSCT對出血部位的定位有著極高的準確度。在動脈出血治療過程中，介入科醫生可以根據增強MSCT提示出血部位來篩選出血可能性更高的責任血管，若DSA顯示沒有活動性出血征象時，還可根據增強MSCT結果對相關血管行經驗性栓塞。咯血常見的非血管性原因有肺癌、結核、支氣管擴張等，血管性原因有支氣管動脈畸形、肺動脈畸形、肺動脈假瘤等[16]。本研究中3例咯血患者的增強MSCT未顯示出血征象，而DSA造影發現2例患者支氣管動脈增粗、走形迂曲，1例支氣管動脈對比劑外溢，DSA結果證實這3例患者均為血管性病變導致咯血。而目前有許多研究認為，常規增強MSCT對肺結核、肺癌、肺炎等非血管性疾病具有診斷價值，但是對血管性疾病的診斷價值有限[17]。

增強MSCT檢測活動性出血具有無創、耗時少、靈敏度高的特點，并且結合多種后處理技術，增強MSCT可以提供出血位置等準確直觀的圖像信息，有助于臨床醫生對活動性出血進行定位和對出血潛在原因進行分析。同時，增強MSCT可以覆蓋在出血部位之外的更多部位，介入科醫生在進行DSA時能根據增強MSCT圖像提供的出血部位來選擇更可能出血的動脈以提高DSA檢出率，并且在DSA未發現活動性出血征象時，可以對懷疑血管重新進行選擇性造影檢查或經驗性栓塞治療。

綜上所述，對外周動脈出血患者進行增強MSCT檢查，是一種安全、有效的檢查動脈出血的方法。臨床醫生可以根據檢查結果制定后續診療方案。同時，增強MSCT可定位出血部位，介入醫生可以在術中針對性地選擇出血動脈從而節約介入栓塞時間，有利于搶救動脈出血患者的同時還可減少術中受輻射劑量。