基于腦－肢協同調控模式探討LF－rTMS聯合推拿對腦卒中后肢體運動功能障礙的影響

劉婉，加健，羅昱君，湯子寒，周晶，，肖堯*

（1.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫藥研究院，湖北 武漢 430074；3.湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430061）

腦卒中是一種因血液循環障礙導致神經功能缺損的疾病，也是導致世界老年人口致殘的重要原因［1］。近年來，隨著中國社會經濟的發展和社會轉型的推進，高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等心腦血管高危因素迅速攀升，腦卒中病死率居第三位，極大地加重了中國的經濟負擔［2］。腦卒中具有高發病率、高病死率、高致殘率的特點［3］。其中，肢體運動功能障礙是導致腦卒中患者殘疾的主要原因，對患者的日常生活活動和患者家屬的生活質量造成了極大的影響［4－6］。

卒中康復是經循證醫學證實的一種降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環節［7］。因此，研究卒中康復已成為社會的迫切需要。目前腦卒中患者肢體運動功能康復技術主要有物理治療、作業治療、中國傳統康復治療技術、心理治療、矯形器治療等［8］，技術種類繁多，加之各種新興技術的興起，如機器人、電刺激、經顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation，TMS）等，雖各有療效，但如何對各種治療方案相互組合進行優化，而非無序疊加，一直是臨床研究的重點。近年來燕鐵斌教授［9］提出腦－肢協同調控康復治療模式理念，將康復手段分為腦損傷康復和肢體功能康復，同時對患側腦區和患肢進行功能修復，可以優化康復療效。重復經顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）作為一種新型磁刺激療法，分為低頻經顱磁刺激和高頻經顱磁刺激，前者起抑制作用，后者起興奮作用。有研究發現，LF－rTMS 對于腦卒中恢復期患者肢體功能恢復具有明確療效［10］。推拿作為中醫外治法的一種，能有效改善腦卒中后肢體運動功能［11－12］。筆者將LF－rTMS 和推拿方法進行聯合，治療腦卒中恢復期患者的肢體運動功能障礙，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省中醫院推拿科/康復醫學科2019年6月—2020年11月住院部腦卒中恢復期患者80 例，采用隨機數字表分為治療組和對照組兩組。基線資料詳見表1。兩組性別、年齡、病程、偏癱側、NHISS 評分比較無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 診斷標準

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［13］制定。①急性起病；②局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木、語言障礙等），少數為全面神經功能缺損；③影像學出現責任病灶或癥狀/體征持續24 h以上；④排除非血管性病因；⑤顱腦CT/MRI 排除腦出血。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者；②經CT、MRI 影像明確診斷為單側腦梗死；③首次發病，病程≤6 個月；④病情穩定，意識清楚，能配合治療和評估；⑤NIHSS 評分≤15 分的輕、中度功能障礙患者；⑥自愿簽署治療知情同意書。

1.4 排除標準

①經顱磁刺激禁忌證：頭顱內置有金屬異物、安裝心臟起搏器、佩戴耳內助聽器、顱內壓增高、癲癇或癲癇家族病史者；②合并有嚴重心、肺、肝、腎等臟器損傷或其他嚴重神經系統疾病、腫瘤等；③對治療過程中的治療不耐受者；④認知功能障礙，無法交流和完成評估的患者；⑤不能按時完成治療及評估的患者。

1.5 治療方法

所有入組患者均接受常規治療，包含藥物治療（抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、改善腦循環，并根據病情選用降壓、降糖等藥物）和康復訓練（主動訓練、被動訓練及抗阻訓練）。

1.5.1 對照組

在常規治療的基礎上采用LF－rTMS 治療，選用國產經顱磁刺激儀（Magneuro100）及配套“8”字形線圈。初次治療前采用單脈沖刺激模式進行閾值測定：患者取坐位，全身放松，將測量電極片貼于健側拇短展肌處，采用8 字形經顱磁刺激線圈與健側半球顱骨表面相切，線圈中心位置對準初級運動皮質（M1）區并予以觸發刺激，刺激過程中可調整刺激強度和角度，連續10 次刺激中所誘發的波幅大于50 μV 時，即選取該數值為患者的運動閾值（motor threshold，MT）。然后對M1區進行靶點刺激，治療過程中保持患者及線圈位置不變。rTMS 刺激方案：刺激頻率為1 Hz，刺激強度為80%MT；每序列10個脈沖，序列間隔2 s，共1 200個脈沖，時間20 min。每天1次，1周6次，連續治療4周。

1.5.2 治療組

在對照組的基礎上加用以補虛益損為治療原則的推拿治療，以補益手法為主，推拿治療在LF－rTMS 治療后進行。患者取仰臥位，施術者站于患肢側，先用拿捏法、按揉法于患肢手足三陰經，順經脈流注方向操作，上肢由肩關節向腕指部進行，下肢由趾踝向髖關節進行；后按揉、拿捏手足三陽經，順經脈流注方向進行，上肢由腕指部向肩關節操作，下肢由髖關節向踝趾部操作。并沿途點按肩髃、曲池、手三里、內關、環跳、風市、血海、陽陵泉、足三里和解溪等腧穴，以患者自覺有酸脹感為度，再用捻法作用于患側五指各3～5 次，最后配合上下肢的被動活動，手法宜均勻、柔和，逐漸加力，忌重刺激。每天1次，每周6次，連續治療4周。

1.6 觀察指標

于治療前、治療2周后及治療4周后對患者進行評估，具體評估內容如下。

1.6.1 FMA評分

首次治療前及治療2 周和4 周后對患側上下肢運動功能進行FMA 評分，總分為100 分，具體評分方法如下［14］。

Ⅰ級：<50分，運動障礙嚴重；Ⅱ級：50～84分，運動障礙明顯；Ⅲ級：85～95 分，中度運動障礙；Ⅳ級：96～99分，輕度運動障礙。

1.6.2 MBI評分

采用MBI指數進行腦卒中患者恢復期基礎性日常生活活動評估，7 項為自理性活動（進食、穿衣、個人衛生、如廁、洗澡、大便控制和小便控制），3 項為移動性活動［轉移（床→椅）、行走、上下樓梯］，滿分100 分。評分越高表示患者獨立程度越高［15］。

1.6.3 握力值

有研究表明握力可以作為客觀測量指標，檢測康復期間偏癱患者功能恢復的情況，并且可以作為腦卒中運動障礙治療期間上肢功能臨床評估的有價值的指標［16］。采用美國JAMAR 握力測量儀（JAMAR PLUS +HAND DYNAMOMETER），患者舒適地坐在靠背椅上，手臂放在桌上，并根據患者的手型進行握力測量儀的調整。將握力測量儀放在患者面前，在整個測量過程中，保持患側手的位置不變，患者被指示在“盡可能強烈和快速”的聲音信號后擠壓，然后釋放，并記錄握力測量數值，測量3次，取平均值。

1.7 統計學方法

2 結果

治療前兩組FMA 評分、MBI 評分及握力值比較均無統計學意義（P>0.05）；經治療2 周、4 周后發現，兩組患者上述各項指標均較治療前改善（P< 0.05）；FMA評分、MBI評分于治療2周后、治療4周后，組間比較均具有統計學意義（P<0.05）；治療4 周后，握力值兩組間比較具有統計學意義（P<0.05）。結果見表2。

表2 兩組治療前、治療2周及治療4周后FMA評分、MBI評分及握力值比較（±s）

表2 兩組治療前、治療2周及治療4周后FMA評分、MBI評分及握力值比較（±s）

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組相同時間點比較，bP<0.05。

組別對照組治療組例數40 40時間治療前治療2周后治療4周后治療前治療2周后治療4周后FMA評分（分）26.70±15.31 43.41±17.52a 58.42±14.83a 27.05±14.58 53.28±16.39ab 70.63±17.48ab MBI評分（分）30.33±14.51 52.41±15.10a 59.49±15.14a 29.62±13.85 61.54±15.82ab 74.36±14.41ab握力值（kg）4.22±3.61 5.74±3.18a 7.21±3.29a 4.18±3.84 7.46±4.49a 9.28±3.91ab

3 討論

中醫學將腦卒中歸屬為“中風病”范疇，后代醫家根據病情輕重分為中臟腑和中經絡，前者以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌?斜、言語不利為主癥，后者可無昏仆、意識障礙，僅見口舌?斜、半身不遂、言語不利等癥，亦稱“偏枯”“偏風”“身偏不用”。

本病病機復雜，多因氣血虧虛，復由勞逸失度、內傷積損、情志不遂、飲食不節、外邪侵襲等因素誘發，致使機體陰陽失調，互不維系，陰虛陽亢，氣血逆亂，夾痰夾火，上蒙清竅，氣血運行失司，不能濡養筋脈，發為本病［17］。現代醫學研究認為，吸煙、飲酒、不良飲食習慣、體力活動、肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫等是腦卒中發病重要危險因素［18－19］，導致各處腦動脈狹窄或閉塞性病變，局部腦組織區域血液供應障礙，最終出現腦組織缺血、缺氧性病變壞死［20］。近年來有學者通過對腦卒中病理、生理基礎方面進行研究，認為缺血性腦卒中所致的腦損傷是由興奮性毒性、氧化應激、炎癥和凋亡等復雜病理、生理過程相互作用的結果［21］。

為尋找治療腦卒中后神經功能缺損的靶點，研究人員發現中樞神經系統具有可塑性和可再生能力，大腦可以通過血管再生、神經元再生、突觸再生等神經功能重塑機制實現大腦神經功能的恢復［22］。正常生理狀態下，大腦半球處于交互抑制的平衡狀態，當大腦單側發生病變時，這種平衡被打破，患側大腦的興奮性降低，健側大腦皮質活動增強，健側對患側的高抑制使得患側皮質興奮受限，這是腦卒中患者功能恢復欠佳的一個重要原因［23］。因此，通過降低健側皮質興奮性或者提高患側皮質興奮性使大腦半球恢復交互抑制平衡，是促進腦卒中患者功能恢復的重要手段。TMS 是根據電磁感應原理，由儲能電容向刺激線圈快速放電，經刺激線圈產生的脈沖磁場在刺激部位產生感應電流，產生一系列的生理、生化反應。rTMS 通過電磁場對顱腦局部的刺激，具有改變大腦皮質神經元的動作電位，進而影響腦皮質代謝、腦內多種神經遞質及受體的功能［10］。LF－rTMS可以抑制健側的皮質興奮性，來恢復大腦半球的平衡狀態，促進神經功能的恢復。本研究通過對健側大腦半球M1 區進行為期4 周的低頻（1 Hz）刺激后發現，腦卒中患者FMA、MBI評分及握力較治療前均有不同程度的改善（P< 0.05），這與之前研究結果一致［24］。其治療的可能機制為：①利用半球間競爭模型降低健側大腦的皮質興奮性來維持與患側大腦半球間平衡，以促進受損皮質自我修復和再生，促進腦卒中患者神經功能的恢復［25］；②改善病灶局部及遠隔區域的血流量、神經元興奮性，調節腦梗死灶周圍神經遞質和肽類物質的代謝及神經生長因子的分泌，減小梗死病灶體積［26－27］；③能夠增加機體對葡萄糖的攝取，提高腦代謝水平，促進腦卒中引起的缺血再灌注損傷后功能的恢復，改善神經功能［28］。

推拿作為中醫外治療法的重要手段，具有鮮明特色，近年來在康復中被廣泛運用。本研究納入患者多年逾五十，因脾胃虛弱，運化失司致痰濕內生，阻滯經絡，上擾清竅；或肝腎虧虛，陰不制陽，致肝陽上亢；或氣虛絡瘀，發為卒中，故多為本虛標實之證。補虛益損推拿手法通過補法操作于手足陰經，對心、脾、肝、腎等臟腑進行補益，激發臟腑功能，如此可標本兼治，利于陰陽平衡恢復。陽經為多氣多血之經，通過對手足陽經的推拿，可疏導肢體經絡，促進肢體氣血運行，經絡運行通暢，則氣順血行，筋經得氣血濡養，患肢功能也得以改善。推拿治療腦卒中運動功能障礙的可能機制為：①刺激患肢神經，提高其興奮性，促進神經組織代謝，改善神經營養，修復病損神經；②改善患肢血液循環，興奮肌肉本體感受器，協調和改善運動功能［11］。本研究中，LF－rTMS 聯合患肢推拿治療后，患者FMA、MBI評分及握力較單純LF－rTMS治療改善更為明顯，進一步證實推拿對改善腦卒中后運動功能的恢復有益。且提示二者具有協同作用。其機制可能是LFrTMS 治療對患側大腦的修復，促進患肢運動功能的恢復，加之通過推拿對患肢的刺激，加速病損腦區神經傳導通路的重塑，上下聯動，交互作用，協同改善患肢運動功能缺損狀況。這與腦－肢協同調控模式理論觀點一致。

綜上所述，本研究結果表明，在常規康復治療的基礎上，LF－rTMS 及LF－rTMS 聯合患肢推拿均能有效促進腦卒中患者肢體運動功能恢復，且LF－rTMS 結合推拿治療具有協同作用，療效更佳，值得臨床推廣。另本研究亦有不足之處，如樣本量偏小、缺乏客觀療效指標、未有長期隨訪、缺乏對LF－rTMS 聯合推拿協同作用機制的深入探討等，后期研究將進一步優化。