抑木扶土湯聯合易化針刺對痙攣性腦癱患兒肢體運動及平衡功能影響研究

翟紅印，郭智寬，張勇，崔文哲，周永星，盧甜

（河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450000）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）為兒童常見疑難病癥，發病率為2%～3%，且有不斷增加趨勢，胎兒、嬰幼兒非進行性中樞神經損傷是其主要發病機制［1］。高齡產婦，妊娠高血壓，糖尿病，孕期營養不良，早產，產時顱腦擠壓缺血、缺氧均為高危因素。痙攣性腦癱占CP 60%左右，患兒表現為軀干及下肢高肌張力，運動控制及姿勢異常，部分患兒伴隨智力及言語功能障礙［2］。中醫學將腦癱歸為“五遲”“五軟”范疇，目前針對CP尚無特效治療方案，多采用綜合治療，效果欠佳［3］。如何有效改善CP患兒運動及平衡功能障礙一直是醫學研究熱點、難點。臨床多采用中西醫結合治療方案治療腦癱。根據痙攣性腦癱患兒肝強脾弱的病機，我科采用抑木扶土湯聯合易化針刺治療CP患兒取得良好療效，現報道如下，以期為優化CP治療提供臨床思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年5月就診于河南中醫藥大學第三附屬醫院并確診CP患兒，按照就診先后順序隨機分為A 組36 例（常規肢體運動康復訓練）和B 組36 例（常規肢體運動康復訓練基礎上配合抑木扶土湯及易化針刺）。A 組男患兒22 例，女患兒14 例，年齡（36.89±15.89）個月；B 組男患兒19 例，女患兒17 例，年齡（35.23±15.69）個月。兩組患兒年齡、性別等基本情況比較無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。本臨床研究開展前期獲本院倫理委員會審核批準（批準號：2018－52）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

符合2002年人民衛生出版社《實用兒科學》（7版）中腦癱診斷標準，臨床分型痙攣型［4］。①以運動障礙、姿勢異常為主要臨床表現，癥狀出現于嬰兒期；②為非進行性腦受損；③多數伴隨癲癇或者其他智力障礙；④導致運動障礙的發病位置在腦部；⑤除了表現出進行性疾病，還有運動遲緩發育。

1.2.2 中醫診斷標準

符合《中醫兒科學常見病診療指南》［5］中小兒發育遲滯的診斷標準。主要表現為肌肉松軟無力，扶立時人體下墜，手軟下垂，口唇松軟，少氣懶言，面色無華，飲食少，脈細，舌苔白。

1.3 納入標準

①符合以上中西醫診斷標準；②所有CP患兒最小年齡3 歲，最大年齡9 歲；③CP 患兒生命征平穩，意識清晰，能配合治療。

1.4 排除標準

①不符合上述納入標準者；②合并病毒性腦炎、腦腫瘤等導致肢體運動及姿勢控制障礙患兒；③合并其他嚴重內科基礎疾病；④患兒及家屬依從性差，不能積極配合治療者，不愿意簽署知情同意書者。

1.5 脫落及剔除標準

①自動退出者；②接受其他藥物或治療方案者；③出現嚴重不良反應者。

2 研究方法

2.1 治療方法

兩組患兒均進行營養神經等相關藥物治療。

2.1.1 A組

常規肢體運動康復訓練。①運動功能訓練：采用Bobath 療法、Vojta 誘導療法、核心穩定性訓練為主，以改善患兒粗大運動、肢體控制能力及糾正異常運動模式為目的，每次15～30 min，每日1 次，以患兒耐受程度調整治療時間。②作業療法：以手功能訓練為主，以改善患兒精細運動及提高ADL為主，每次15～30 min，每日1 次，以患兒耐受程度調整治療時間。上述治療6次/周，共治療4周。

2.1.2 B組

在A 組治療基礎上加用易化針刺和抑木扶土湯方口服。抑木扶土湯組方：柴胡10 g，黨參8 g，枳實6 g，白術15 g，芍藥8 g，黃芪10 g，當歸8 g，白及8 g，赤石脂6 g，敗醬草6 g，大棗6 g，木香6 g，烏梅6 g，菟絲子8 g，五味子8 g，補骨脂6 g，蒲公英8 g 和甘草8 g。每日1 劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2 次飯后溫服，共服用4 周。易化針刺：選取0.15 mm × 5 mm 毫針（蘇州醫療用品廠有限公司），選穴：伏兔、梁丘、血海、足三里、三陰交、豐隆、太沖、環跳、承扶和殷門，以上穴位采取直刺進針，得氣后停止進針，針刺完后留針15～30 min，每日1 次。上述治療6 次/周，共治療4 周。

2.2 臨床療效判定標準

參考文獻［6］制定。顯效：CP 患兒癥狀及體征完全消失，ADL 評分值≥60 分，ADL 恢復正常；有效：CP患兒癥狀及體征部分改善，60分>ADL評分值≥30分；無效：癥狀肌體征較治療前比較無明顯改善，ADL評分值<30分。

2.3 觀察指標

2.3.1 GMFM－88評分

參考文獻［7］制定。通過5個功能區合計88個運動相關評測內容CP患兒粗大運動進行評測，每項最低分為0分，最高分3分，總分與粗大運功功能改善情況正相關。

2.3.2 PDMS－FM評分

參考文獻［8］制定。評定內容分為抓握能力及視覺－運動系統兩大方面，總共98 個項目，總分與精細運功功能改善情況正相關。

2.3.3 Berg評分

參考文獻［9］制定。評價內容包括坐到站，站到坐，轉移等不同環境下保持軀體平衡能力共14 個方面，每項最低0分，最高4分，總分56分，分數越高平衡能力越強。

2.3.4 MBP、NSE檢測

抽取患者次日清晨空腹肘靜脈血，于抗凝劑檢測管中，放置于高速離心機（3 000 r/min）分離血漿，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測治療前、治療后及治療后3個月MBP、NSE水平。

2.4 統計學處理

本研究所得數據使用SPSS 19 軟件統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組之間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，兩組患者治療前后計量資料比較采用配對t檢驗，計數資料采用卡方檢測，等級資料采用秩和檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組CP患兒臨床療效比較

A 組患兒總有效率為38.9%，B 組患兒總有效率為58.3%，B組有效率明顯高于A組（P<0.05），差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組CP患兒臨床療效比較

3.2 兩組患兒PDMS－FM、GMFM－88評分比較

兩組CP 患兒PDMS－FM（視覺－運動系統，抓握能力）及GMFM－88（E 區跑跳、行走，E 區站立位，E 區坐位）評分治療后較本組治療前比較均有所提高，B 組優于A 組，3 個月后隨訪，B 組評分仍優于A 組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒PDMS－FM、GMFM－88評分比較（±s，分）

表2 兩組患兒PDMS－FM、GMFM－88評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與A組同時段比較，▲P<0.05。

組別A組B組例數36 36時間治療前治療后治療后3個月治療前治療后治療后3個月PDMS－FM 評分視覺－運動系統81.11±10.33 89.56±7.36△90.23±6.43△80.45±11.45 97.24±9.56△▲98.27±10.80△▲抓握能力41.35±5.68 50.78±6.35△52.57±6.98△40.36±5.57 58.78±6.78△▲59.90±9.34△▲GMFM－88 評分E 區（跑跳、行走）27.45±6.46 37.17±7.34△38.46±7.36△28.34±5.24 43.56±8.57△▲45.35±8.12△▲E區（站立位）41.23±8.12 55.87±9.34△55.34±9.12△41.50±9.23 64.12±8.56△▲65.34±7.35△▲E區（坐位）76.13±9.34 84.65±9.89△86.13±9.47△76.06±13.28 93.13±7.68△▲98.27±7.89△▲

3.3 兩組患兒Berg評分比較

兩組CP患兒Berg評分治療后較本組治療前比較均有所提高，B組優于A組，3個月后隨訪，B組評分仍優于A組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒Berg評分比較（±s，分）

表3 兩組患兒Berg評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與A組同時段比較，▲P<0.05。

組別A組B組例數36 36時間治療前治療后治療后3個月治療前治療后治療后3個月Berg評分25.45±2.34 37.34±4.23△43.34±3.23△26.45±2.13 47.45±2.23△▲48.34±3.68△▲

3.4 兩組患兒MBP、NSE水平差異比較

兩組CP患兒治療后MBP、NSE水平較本組治療前比較均下降，B 組較A組更加明顯，3個月后隨訪，B組水平仍低于A組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒MBP、NSE水平比較（±s，μg/L）

表4 兩組患兒MBP、NSE水平比較（±s，μg/L）

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與A組同時段比較，▲P<0.05。

組別A組B組例數36 36時間治療前治療后治療后3個月治療前治療后治療后3個月MBP 16.34±2.23 11.45±2.68△11.67±2.59△15.79±2.24 9.13±2.08△▲8.34±2.16△▲NSE 1.34±0.43 0.89±0.19△0.77±0.09△1.29±0.19 0.58±0.30△▲0.59±0.33△▲

4 討論

CP 的發生是多種原因引起的未成熟大腦非進行性損傷，錐體外系損傷癥狀表現突出，上肢為曲肘、掌屈、握拳、拇指內收的屈曲模式，下肢為屈髖屈膝、跖屈狀態［10］。腋下扶提起患兒下肢出現交叉，行走剪刀步態、尖足等典型特征，部分患兒伴隨智力下降、煩躁、易怒［11］。康復的早期介入矯正異常運動模式，對患兒運動功能恢復意義重大，研究表明康復介入時機與患兒預后程度顯著相關［12］。然而針對CP 患兒尚未出現特效治療方案，如何在安全、有效、經濟的條件下治療CP是醫學研究難點。中醫學將其劃歸為“五遲”“五軟”，先天不足，后天失養為其主要病機［13］，《張氏醫通·嬰兒門》曰：“胎弱者……皆由父母精血不足，腎氣虛弱，不能榮養而然”［14］，《保嬰撮要·五軟》曰：“五軟者，皆因稟五臟之氣虛弱，不能滋養筋骨……源其要總歸于胃”［6］。其病在腦，與五臟關系密切，尤其是肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，腎之精血充養腦髓，精來源于父，血來源于母，父母體質決定幼兒先天稟賦，脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，脾弱氣血津液生出乏源，不能濡養機體經脈骨骼而出現廢萎等，同時氣血虧虛，痰瘀阻絡，蒙蔽心神腦竅而致病。肝主筋脈，主疏泄及藏血，調節機體氣血運行、筋膜及關節運動［15－17］。肝陰不足，肝陽亢進，則虛風內動導致筋脈拘攣、關節屈伸不利。CP 患者最常見類型為痙攣型，其中醫病機為肝強脾弱。肝木亢盛，克伐脾土，而致氣血不足，不能充養筋脈骨骼，治療以柔肝健脾，佐以益氣養血為總則［18］。

抑木扶土湯中柴胡疏肝解郁；黨參、黃芪、烏梅補中益氣、和胃生津；枳實破氣化痰；白術補氣健脾、燥濕利水；芍藥、當歸、大棗養血斂陰、平抑肝陽、柔肝；敗醬草、蒲公英清熱解毒，祛瘀排膿；木香行氣、止痛、和胃、健脾；菟絲子補腎益精；五味子益氣生津、補腎養心、收斂固澀；補骨脂溫腎助陽；甘草補氣健脾，調和諸藥；諸藥合用可達補腎、健脾、柔肝之功。針對CP 患兒肢體屈曲狀態，筆者選取患兒下肢伏兔、梁丘、血海、足三里、三陰交、豐隆、太沖、環跳、承扶和殷門為針刺主要穴位，可改善局部肢體氣血，舒經活絡。上述穴位位于下肢主要伸、屈肌位置，在針刺雙向調節原理下，可以促進主動肌與拮抗肌異常對抗狀態改善，這也是本研究區別于傳統針刺選穴立足點。

本臨床研究過程中選取GMFM－88、PDMS－FM及Berg 評分評價兩組患兒治療前后粗大、精細及運動平衡功能狀態，是目前臨床運用廣泛，信度、效度較高的評價量表。研究表明兩組CP 患兒治療后粗大、精細及運動平衡功能較本組治療前均有明顯改善，抑木扶土湯聯合易化針刺治療改善更加明顯，且遠期療效穩定（P<0.05）。同時研究過程中觀察兩組患兒治療前后腦損傷指標MBP、NSE 表達水平具有統計學意義。研究表明腦損傷指標MBP、NSE 為CP 患兒潛在特異性生化診斷指標，NSE 為神經內分泌細胞，大腦組織缺血、缺氧等因素導致神經元細胞破壞后可促進NSE 釋放，血清NSE 水平與腦損傷程度密切相關［19］。MBP 位于髓鞘漿膜面，神經髓鞘組織損傷后，MBP 大量釋放［20］。兩種蛋白測定有助于判斷腦組織神經元及神經髓鞘功能狀態。研究表明兩組CP 患兒治療后MBP、NSE 較本組治療前均下降，抑木扶土湯聯合易化針刺治療下降更加明顯，且遠期療效穩定（P<0.05）。

綜上所述，抑木扶土湯聯合易化針刺有助于CP患兒運動及平衡功能恢復，改善CP 患兒大腦微環境，促進康復。但本研究存在樣本量小，遠期觀察時間相對較短等不足，后期將在擴大樣本量及延長隨訪時間基礎上進一步研究。