超聲引導下RISS阻滯對胸腔鏡手術患者術后鎮痛的影響

劉慧，劉玉林，唐霓

（西南醫科大學附屬醫院 麻醉科，四川 瀘州646000）

隨著胸科手術微創技術的發展，胸腔鏡手術被證明可降低術后疼痛、改善肺功能[1]，但仍有約78%患者存在中、重度疼痛[2]。疼痛不僅影響呼吸功能，且對免疫系統、心血管系統、胃腸系統、血液系統、認知功能等均有不利影響[3]。近年來由于多模式鎮痛的倡導和超聲技術的發展，新興的筋膜平面阻滯發展潛力不容忽視。RISS 阻滯是2018年由ELSHARKAWY 等[4]提出的一種新的胸壁和上腹部鎮痛方法，國外研究表明RISS 平面阻滯可用于開胸手術、肺移植、上腹部手術、乳腺手術等術后鎮痛[4-7]，但僅有個案報道。切口局部麻醉（以下簡稱局麻）簡單、安全，但用于胸科手術術后鎮痛仍差強人意。為進一步評估RISS 平面阻滯在胸外科手術中的安全性和有效性，本研究比較了超聲引導下RISS 阻滯聯合靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia, PCIA）與切口局麻聯合PCIA 的臨床療效，為臨床胸外科手術患者術后鎮痛提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2019月11月于西南醫科大學附屬醫院擇期行胸腔鏡手術的患者60 例。患者年齡18～70 歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級、Ⅱ級。排除標準：嚴重心肺基礎疾病史，嚴重肝、腎功能障礙，麻醉藥物及局麻藥過敏史，嚴重精神病史，脊柱胸廓畸形，凝血功能障礙，穿刺局部感染，長期服用鎮痛藥物，既往有肺部手術史，不能正常溝通交流，患者中轉開胸，術后轉入重癥監護室，觀察20 min 無麻醉平面。根據不同麻醉方法將患者分為RP 組和LP 組，RP 組患者采用RISS 阻滯聯合PCIA，LP 組患者采用切口局麻聯合PCIA，各30 例。本研究獲得醫院倫理委員會批準（倫理號：KY2019140），并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR1900022272），患者均知情同意。

1.2 方法

術前1 天指導患者正確使用視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）。患者入手術室后，行常規心電監護，開通靜脈通路。RP 組患者行超聲引導下的RISS 平面阻滯，操作方法：囑患者側臥位，皮膚消毒后，將高頻線陣探頭在T4/5水平沿著肩胛骨內側緣呈斜矢狀位放置，在超聲圖像上由淺入深依次為：斜方肌、菱形肌、肋間肌、胸膜及肺（見圖1）。采用平面內技術由內向外的方向進針，當針尖到達菱形肌與肋間肌之間，回抽無血、無氣體后注入3 ml 生理鹽水，確認位置并撐開筋膜后注入0.4%羅哌卡因20 ml。然后將超聲探頭向下外側移動至T7/8水平，即肩胛下角遠端腋后線后方，超聲圖像上由淺入深依次為：背闊肌、前鋸肌、肋間肌、胸膜及肺（見圖2），以同樣方法進針，當針尖到達前鋸肌與肋間肌之間，回抽無血、無氣體后注入3 ml 生理鹽水，確認位置后注入0.4%羅哌卡因20 ml。觀察20 min 后，用針刺測試患者鎖骨中線水平疼痛感覺并記錄麻醉平面。隨后行麻醉誘導，對照組不行神經阻滯，僅在手術結束縫合切口時由手術醫生用0.4%羅哌卡因5 ml 行切口局麻。

圖1 菱形肋間肌平面阻滯超聲圖

圖2 經前鋸肌下平面阻滯超聲圖

麻醉誘導和維持：鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，到達麻醉深度后插入雙腔支氣管導管，經纖支鏡確認位置后妥善固定連接麻醉機控制通氣。患者麻醉維持均采用七氟烷（1.5%～4%）吸入，瑞芬太尼[0～0.2 μg/（kg·min）]、順阿曲庫銨[2～3 μg/（kg·min）]泵注。麻醉深度維持在40～60，呼氣末CO2維持在35～45 mmHg。術中根據平均動脈壓（MAP）上下波動≤20%，調整七氟烷和瑞芬太尼用量。如MAP 波動>20%基礎值，則調整七氟烷和瑞芬太尼劑量及輸液速度，經以上處理后若無改善且持續約3 min，則予以血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素等）。心率<50 次/min 時給予阿托品0.3～0.5 mg 靜脈注射。患者手術結束前30 min 均停止泵注肌松藥，手術結束前20 min 給予舒芬太尼5 μg+地佐辛5 mg+托烷司瓊4.48 mg 靜脈注射。在縫合切口時停止所有麻醉藥物。術畢常規給予新斯的明（0.02 mg/kg） 和阿托品（0.01 mg/kg）拮抗殘余肌松藥。待患者潮氣量達到6 ml/kg，呼吸頻率>12 次/min 且呼之能睜眼，能按指令活動后拔出氣管導管，將患者轉運至麻醉后監測治療室（post-anesthesia care unit,PACU），連接PCIA。PCIA 配制：舒芬太尼100μg+地佐辛15 mg+托烷司瓊13.44 mg+生理鹽水共200 ml 泵注，背景劑量為3 ml/h，自控追加劑量2 ml/次，鎖定時間為15 min。PACU 期間若患者VAS 評分>4 分，則給予舒芬太尼5μg/次。回病房后VAS 評分>4 分，若患者要求給予額外鎮痛藥物，則肌內注射地佐辛5 mg作為補救鎮痛。

1.3 觀察指標

術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量；血管活性藥物使用情況；入PACU 時及術后2 h、6 h、12 h、24 h 的靜息和咳嗽時的VAS 評分及各時間點咳嗽能力評分；24 h 內舒芬太尼消耗總量；鎮痛泵按壓次數；術后24 h 內給予補救性鎮痛情況；術后PACU停留時間；術后首次活動時間；引流管拔除時間；術后住院時間；術后患者的滿意度；術后不良反應如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓及神經阻滯相關并發癥等。

咳嗽能力評分0 分：囑患者咳嗽，患者無咳嗽動作；1 分：可聽見氣流經過人工氣道，但未聽見咳嗽聲音；2 分：可聽見較弱的咳嗽聲音；3 分：較清楚的咳嗽聲音；4 分：較強的咳嗽聲音；5 分：連續多次較強的咳嗽聲音[8-9]。本研究定義咳嗽能力0～1 分為差，2～3 分為中等，4～5 分為強。

患者術后滿意度1 分：非常不滿意；2 分：不滿意；3 分：滿意；4 分：非常滿意。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s） 或中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗、重復測量設計的方差分析或秩和檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

RP 組患者均順利完成神經阻滯，20 min 后用針刺測試疼痛感覺確定麻醉平面。以鎖骨中線為準，RP 組患者的麻醉平面上端達T3/4，下端達T8/9。

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別構成、年齡、身高、體重、ASA分級構成、手術時間、輸液量及失血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （n=30）

2.2 兩組患者手術類型及術中用藥情況比較

兩組患者手術方式、單/雙孔構成比、舒芬太尼用量及血管活性藥物使用率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者瑞芬太尼用量比較，差異有統計學意義（P<0.05），RP 組較LP 組低。見表2。

表2 兩組患者手術類型及術中用藥情況比較 （n=30）

2.3 兩組患者各時間點VAS評分比較

兩組患者入PACU時及術后2 h、6 h、12 h及24 h靜息狀態下VAS評分比較，經秩和檢驗，差異有統計學 意 義（Z=-4.426、-4.197、-4.254、-2.444 和-1.966，P=0.000、0.000、0.000、0.015 和0.049），RP組均低于或等于LP 組。兩組患者入PACU 時及術后2 h、6 h、12 h 及24 h 咳嗽時VAS 評分比較，差異有 統計學意義（Z=-3.085、-3.021、-3.599、-2.255 和-2.094，P=0.002、0.003、0.000、0.024 和0.036），RP 組均低于或等于LP 組。RP 組患者入PACU 時及術后2 h、6 h、12 h及24 h咳嗽時與靜息狀態下VAS 評分比較，差異均有統計學意義（Z=-3.602、-5.755、-6.089、-5.879 和-5.688，均P=0.000），咳嗽時較靜息狀態下高。LP 組患者入PACU 時及術后2 h、6 h、12 h 及24 h 咳嗽時與靜息狀態下VAS 評分比較，差異均有統計學意義（Z=-3.353、-4.695、-5.987、-5.580和-5.382，P=0.001、0.000、0.000、0.000 和0.000）。咳嗽時較靜息狀態下高。見表3。

表3 兩組患者各時間點VAS評分比較 [n=30，M（P25，P75）]

2.4 兩組患者咳嗽能力評分比較

兩組患者在入PACU 時及術后2 h、6 h、12 h及24 h 的咳嗽能力評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間的咳嗽能力評分無差異（F=0.760，P=0.556）；②兩組患者咳嗽能力評分有差異（F=19.753，P=0.000）；③兩組患者咳嗽能力評分變化趨勢無差異（F=2.365，P=0.064）。見表4。

表4 兩組患者咳嗽能力評分比較 （n=30，±s）

表4 兩組患者咳嗽能力評分比較 （n=30，±s）

組別RP組LP組入PACU時3.73±0.91 3.60±0.93術后2 h 4.20±0.71 3.50±0.90術后6 h 4.07±0.79 3.33±0.92術后12 h 3.97±0.81 3.30±0.92術后24 h 3.83±0.91 3.53±1.01

2.5 兩組患者術后鎮痛藥物使用情況及滿意度比較

兩組患者術后舒芬太尼用量、24 h 鎮痛泵按壓次數、補救性鎮痛及滿意度比較，差異有統計學意義（P<0.05），RP 組術后舒芬太尼用量、24 h 鎮痛泵按壓次數較LP 組少，補救性鎮痛較LP 組低，滿意度較LP 組高。見表5。

表5 兩組患者術后鎮痛藥物使用情況及滿意度比較 （n=30）

2.6 兩組患者術后恢復情況比較

兩組患者術后PACU 停留時間、首次下床活動時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），RP 組較LP 組短；兩組患者引流管拔除時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

表6 兩組患者術后恢復情況比較 （n=30，±s）

表6 兩組患者術后恢復情況比較 （n=30，±s）

組別RP組LP組t 值P 值術后PACU停留時間/min 28.67±7.42 37.33±11.12-3.551 0.001首次下床活動時間/h 21.00±1.51 24.80±1.19-10.846 0.000引流管拔除時間/d 3.37±1.19 3.87±1.41-1.486 0.143住院時間/d 4.60±1.40 5.23±1.67-1.901 0.062

2.7 不良反應

RP 組術后1 例（3.3%）發生頭暈，LP 組為2 例（6.7%）。RP 組2 例（6.7%）發生惡心、嘔吐，LP 組為8 例（26.7%）。兩組各發生低血壓1 例（3.3%），兩組均無呼吸抑制、皮膚瘙癢；RP 組沒有發生神經阻滯相關并發癥（局麻藥中毒、血腫、氣胸等）。

3 討論

胸科手術后急性疼痛使患者不敢主動咳嗽和深呼吸，易發生肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發癥[10]。急性疼痛控制不良，也易增加慢性疼痛的發生率[11]，甚至誘發患者的精神心理疾病[12-13]。由于阿片類藥物有呼吸抑制、惡心、嘔吐甚至耐受等不良反應[14]，目前主張減少阿片類藥物甚至無阿片類藥物的輔助鎮痛方法[14-15]。

超聲引導下筋膜平面阻滯可大大降低阿片類藥物用量。RISS 阻滯是一種新的筋膜平面阻滯方法，將局麻藥分別注射在菱形肌與肋間肌之間和前鋸肌與肋間外肌之間，藥物通過筋膜間隙擴散阻滯T3～9肋間神經外側皮支。其主要優點在于穿刺部位遠離手術切口，不干擾手術區域，方便置管行連續術后鎮痛[4]。

本研究結果顯示RISS 阻滯不增加血管活性藥物的用量，可減少術中瑞芬太尼用量。瑞芬太尼是超短效的阿片類藥物，是術中鎮痛的主要藥物，但其呈劑量依賴性，會降低血壓和心率。因此較小劑量瑞芬太尼輔助神經阻滯劑可以起到較好的鎮痛作用，也能夠保證血流動力學穩定。超聲可視化技術提高操作安全性，患者很少發生神經阻滯相關并發癥。

本研究結果表明RISS 阻滯與切口局麻相比鎮痛效果更優，可降低術后24 h 內患者靜息狀態下和咳嗽時的VAS 評分，減少阿片類藥物用量，提高術后咳嗽能力，縮短術后下床活動時間，提高患者的滿意度。國外相關研究表明RISS 阻滯單次注藥的持續時間約為16 h[5]。惡心、嘔吐是術后常見并發癥，發生率為25%～35%[16]。本研究中RP 組患者惡心、嘔吐發生率降低，可能歸因于術后阿片類藥用量少，從而減少阿片類藥物引起的惡心、嘔吐，以及早期下床活動對胃腸功能有改善。兩組術后引流管拔除時間及術后住院時間無統計學差異，可能由于樣本含量的限制，其次單次神經阻滯的效果無法延續至術后更長時間，而留置胸腔引流管引起的疼痛仍持續存在。

本研究的局限性：僅觀察了術后24 h 內的疼痛情況，未對更長時間的疼痛情況做進一步分析；兩組局麻藥物劑量不同，可能對試驗結果產生一定影響。筆者將進一步評估RISS 阻滯與前鋸肌平面阻滯、豎脊肌平面阻滯等的臨床效果以及單次或置管持續鎮痛的適宜劑量和濃度。

綜上所述，超聲引導下RISS 阻滯是安全有效的，在胸腔鏡手術中具有補充鎮痛的優勢，可作為胸腔鏡手術術后鎮痛的一種輔助技術。但由于國內外總體研究較少，尚需大量高質量臨床研究驗證。