心房顫動合并冠心病冠狀動脈介入治療術后抗凝方法及效果探究

吳羿穎，邢蕓蕓，王心悅，張木

（沈陽市第四人民醫院CCU，遼寧 沈陽 110031）

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是臨床常見病，心房顫動是最常見的持續性心律失常。隨著年齡增長房顫的發生率不斷增加，75歲以上人群發病率可達10%[1]。房顫時心房激動的頻率達300～600 次/min，心跳頻率快且不規律，甚至可達100～160次/min，嚴重者出現腦梗死等并發癥，對患者家庭和社會造成巨大的經濟壓力。臨床實踐表明，如心房顫動發生＞48 h，需在復律前后進行抗凝治療；同時，如復律不成功或復律后心房顫動合并冠心病患者不能維持竇性心率，需考慮進行長期抗凝治療[2]。隨著社會老齡化及生活、飲食習慣的改變，該病的發病率呈逐年增加的趨勢。PCI術是冠狀動脈完全閉塞或冠脈狹窄程度＞75%患者的首選治療方法。冠狀動脈介入術后合理的抗血小板、抗凝治療是預防血栓形成的有效措施。該病的臨床治療主要采用氯吡格雷聯合阿司匹林治療，以盡量降低術后不良事件發生率，但效果不佳。有研究表明[3]，在聯合的基礎上加用利伐沙班效果顯著?；诖?，本研究探討心房顫動合并冠心病冠狀動脈介入治療術后抗凝方法及效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月至2018 年12 月本院收治的80例心房顫動合并冠心病冠狀動脈介入治療患者的臨床資料，根據抗凝治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組男19例，女21例；年齡45～76歲，平均（58.78±5.51）歲；冠心病病程1～10 年，平均（6.78±1.51）年。支架使用個數1～3個，平均（1.78±0.51）個；合并癥：糖尿病10例，高血壓18例，高血脂17例。對照組男18例，女22例；年齡45～78 歲，平均（58.56±5.58）歲；冠心病病程1～10 年，平均（6.79±1.21）年；支架使用個數1～3個，平均（1.86±0.56）個；合并癥：糖尿病11 例，高血壓18 例，高血脂16 例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：符合心房顫動合并冠心病的診斷標準；冠心病類型為ST抬高型心肌梗死，且接受冠狀動脈介入治療；患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。排除標準：肝腎功能存在嚴重障礙者；左心室射血分數＜30%者；既往有冠脈搭橋手術治療史者。

1.2 方法 對照組實施阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078）和氯吡格雷（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20120035）抗凝治療，阿司匹林每次100 mg，每天1次；氯吡格雷每次75 mg，每天1次。觀察組在對照組基礎上實施利伐沙班（齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021314）治療，每次10 mg，每天1次。兩組均治療12個月。

1.3 觀察指標 比較兩組術后血小板計數、血紅蛋白水平、左心室射血分數、谷丙轉氨酶（ALT）水平、谷草轉氨酶（AST）水平、術后不良心血管事件發生率及術后出血事件發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后血小板計數、血紅蛋白水平、左心室射血分數、ALT及AST水平比較 兩組術后血小板計數、血紅蛋白水平、左心室射血分數、ALT及AST水平比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組術后血小板計數、血紅蛋白水平、左心室射血分數、ALT及AST水平比較（x±s）Table 1 Comparison of platelet count,hemoglobin level,left ventricular ejection fraction,ALT and AST levels between two groups after surgery(x±s)

2.2 兩組術后不良心血管事件發生率比較 觀察組術后不良心血管事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后不良心血管事件發生率比較Table 2 Comparison of the incidence of postoperative adverse cardiovascular events between the two groups

2.3 兩組術后出血事件發生率比較 觀察組術后出血事件發生率為15.00%，明顯高于對照組的2.5%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后出血事件發生率比較Table 3 Comparison of the incidence of postoperative bleeding events between the two groups

3 討論

在心房顫動合并冠心病患者中，由于血流動力學的明顯改變，左心房易形成血栓。血栓隨血液流出心臟，阻塞腦、腎、腸系膜和四肢等小血管，導致相關器官的缺血和缺氧性壞死，嚴重影響患者的身體健康，甚至導致患者致殘、死亡。因此，預防血栓和栓塞對改善心房顫動合并冠心病患者預后具有重要意義。

冠狀動脈介入治療術后，如患者不能得到有效的抗凝治療，將增加全身動脈粥樣硬化性血栓事件發生率[4]。氯吡格雷和阿司匹林是臨床常用的抗血小板藥物。利伐沙班是一種口服抗凝劑，具有高選擇性抑制凝血因子Xa的作用，其能直接與Xa因子的活性部位結合，從而抑制Xa因子的抗凝血活性。此外，其還能抑制游離Xa因子，并抑制結合Xa因子，同時，對血小板聚集無直接影響。抑制因子Xa可阻斷凝血瀑布的內源性和外源性途徑，抑制凝血酶生成和血栓形成[5]。同時，利伐沙班的藥代動力學和藥效學參數不受性別、體質量等因素的影響，與食物和其他藥物無明顯作用，且給藥方式為口服，患者依從性較高；人體口服的藥物生物利用度較高，一般在80%以上，甚至達到100%，服藥后2～4 h達到峰值濃度，然后通過肝腎通道逐漸排泄，在人體內的半衰期長于其他藥物，達到7～11 h。藥物被人體吸收后，分別通過外源性和內源性兩種途徑共同激活因子X，在凝血反應中發揮作用[6-7]。

隨著我國冠心病數量的不斷增加，且社會人口老齡化的加劇，入院接受經皮冠狀動脈介入治療的患者逐漸增多[8]。多數患者術后需接受雙重抗血小板治療，包括氯吡格雷和阿司匹林。但需綜合評估支架血栓形成風險、抗血栓出血風險和血栓栓塞風險，制定合理的抗血栓治療策略，加強預后監測[9-10]。一方面，一旦發生心房顫動，心房生理功能基本喪失，血流的層流效應發生改變，大量血液滯留在房室壁上，影響心房內膜結構的完整性，導致內源性凝血途徑激活，最終形成血栓，因此有必要優先進行抗血小板治療[11-12]。

本研究結果表明，兩組術后血小板計數、血紅蛋白水平、左心室射血分數、ALT以及AST水平比較差異無統計學意義；觀察組術后不良心血管事件發生率低于對照組，術后出血事件發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因為，INR監測顯示心房顫動合并冠心病患者的INR大多控制在2.0～3.0，有牙齦、球結膜、皮膚黏膜等輕度出血癥狀的患者經調整利伐沙班劑量等對癥支持治療后癥狀消失,三聯抗凝對心血管事件的益處大于出血風險。有研究顯示[13-14]，冠狀動脈介入治療術后的抗凝治療是在雙重抗血小板治療的基礎上進行的，但三聯抗凝治療易引發出血事件，且隨治療時間的延長，出血發生率有明顯增加的趨勢，與本研究結果一致。因此，臨床應根據患者的出血風險評估進行個體化抗凝治療。

綜上所述，心房顫動合并冠心病冠狀動脈介入治療患者采用阿司匹林和氯吡格雷抗凝聯合利伐沙班抗凝治療可更好減少不良心血管事件的發生，但同時也增加了出血風險，臨床應根據患者的實際情況選擇適宜的抗凝方法。