子宮動脈栓塞治療產后大出血的效果及安全性分析

陳南霞，謝志英

（上海市東方醫院吉安醫院外周介入科，江西 吉安 343000）

產后大出血是指孕婦完成分娩后陰道出血量＞500 mL（陰道分娩）或＞1 000 mL（剖宮產分娩），是臨床婦產科常見的產后并發癥，由于短時間內產婦流失的血量較大，會引起缺血、休克等并發癥，嚴重威脅產婦的生命安全。據相關文獻[1]報道，產后大出血的發生率占分娩總數的2%～3%，且近年來，隨著剖宮產率的逐年升高，一定程度上導致產后大出血發生率明顯升高。產道損傷、婦科腫瘤、凝血功能障礙、異位妊娠、宮縮乏力等是導致產后大出血的主要原因，其中以宮縮乏力最常見，產婦臨床多表現為陰道持續性出血，會引起全身臟器功能衰竭，如不及時有效治療，會導致產婦死亡[2]。以往臨床對于產后大出血多采用宮紗填塞、促宮縮等保守治療，當治療無效后，醫生多會采用子宮切除術或子宮動脈結扎術，以挽救產婦的生命，但創傷較大，無法保留產婦的生育功能，并影響產婦的內分泌功能，不利于產婦的身心健康[3]。近年來，隨著介入治療技術的不斷發展，子宮動脈栓塞術在臨床治療產后大出血中廣泛應用，但關于其療效還有待進一步研究證實。基于此，本研究旨在探討產后大出血患者采用子宮動脈栓塞治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月至2020年1月收治的產后大出血患者80例，隨機分為對照組和觀察組，各40例。對照組年齡23～35 歲，平均年齡（29.46±2.74）歲；孕周30～39 周，平均孕周（37.44±0.88）周；陰道分娩16 例，剖宮產24例；初產婦23 例，經產婦17 例；產后出血時間1～23 h，平均產后出血時間（7.58±2.18）h。觀察組年齡22～36歲，平均年齡（29.23±2.48）歲；孕周28～39 周，平均孕周（37.57±0.82）周；陰道分娩17例，剖宮產23例；初產婦22例，經產婦18例；產后出血時間1～25 h，平均產后出血時間（7.76±2.23）h。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：陰道分娩后24 h內出血量＞500 mL，剖宮產分娩后24 h內出血量＞1 000 mL；保守治療無效。排除標準：伴嚴重肝/腎功能障礙；合并惡性腫瘤；伴精神障礙；伴凝血功能異常。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采用子宮動脈結扎術，在經縮宮藥物注射、宮腔紗布填塞等常規治療無效后進行手術：硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾，進入腹腔后，提起子宮、子宮下段，剪開子宮闊韌帶前葉，顯露子宮動脈，穿過子宮闊韌帶無血管區域結扎，在結扎時避免觸碰患者的宮頸部位及造成周圍血管損傷，進而引起出血，在完成結扎后，如患者的子宮遠端出現搏動改變，采取相應措施處理。

1.3.2 觀察組 觀察組采用子宮動脈栓塞術：在經縮宮藥物注射、宮腔紗布填塞等常規治療無效后進行手術，數字減影血管造影X線機（DSA）下進行局部麻醉，Seldinger導管技術穿刺選擇右側股動脈，DSA機透視下將5F導管置入，導管插入位置為右髂內動脈與左髂內動脈，采用高壓注射器注入造影劑，對患者的盆腔血管進行DSA造影，并觀察患者雙側子宮動脈開口及走向情況，再次將5F導管插入靶動脈進行血管造影，明確子宮動脈出血部位，進行動脈栓塞止血。對于末梢小動脈部位出血，采用明膠海綿小顆粒（粒徑大小350～2 000 μm）進行栓塞；對于大動脈部位出血，采用不銹鋼彈簧圈栓塞主干動脈。栓塞結束后，造影髂內動脈，根據結果是否拔出導管，壓迫止血，對右側股動脈進行加壓包扎。術后指導產婦臥床休息，并給予患者營養支持，并積極給予預防感染治療。

1.4 觀察指標 比較兩組止血效果，參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]中相關內容制定止血效果判定標準，顯效：產婦術后身體狀況恢復較好，經治療后即刻止血，無切口疼痛及感染發生；有效：產婦術后身體狀況恢復良好，治療后出血情況有所緩解，切口無感染發生；無效：產婦情緒不穩定，經治療后出血未減少、加重，有切口感染發生。總有效率=顯效率+有效率。比較兩組臨床指標，包括手術時間、術后24 h出血量、陰道出血量、下床活動時間及住院時間。比較兩組子宮切除率。比較兩組并發癥發生率，包括切口感染、會陰疼痛、臀部疼痛、下腹疼痛。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組止血效果比較 觀察組止血總有效率為95.00%，高于對照組的72.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組止血效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of hemostatic effects between the two groups[n(%)]

2.2 兩組臨床指標比較 觀察組手術時間、住院時間、下床活動時間均短于對照組，且術后24 h出血量、陰道出血量均s少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標比較（x±s）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups(x±s)

2.3 兩組子宮切除率比較 觀察組子宮切除1例，子宮切除率為2.50%；對照組子宮切除9 例，子宮切出率為22.50%。觀察組子宮切除率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.314，P=0.007）。

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為12.50%，低于對照組的32.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

產后大出血發生原因較復雜，主要涉及異位妊娠、癌腫破損、創傷性出血、產道損傷致產后出血，如不及時有效的控制出血會引起缺血性休克，甚至死亡[5]。對于產后大出血臨床多采用藥物治療，其中宮縮素與止血劑較常用，但當藥物治療效果較差時，一般采用宮腔填塞止血，但止血效果不理想。子宮切除術及子宮動脈結扎術是止血效果較好的手術方式，其中子宮切除術可有效進行止血，且據相關文獻[6]報道，子宮切除術止血成功率可達100%，但子宮切除術創傷較大，手術時間較長，還可造成臟器損傷及切口感染等，術后并發癥較多。子宮動脈結扎術雖有一定的止血效果，但其操作較復雜，創傷較大，術后并發癥較多。因此，尋找一種有效方式治療產后大出血已成為臨床研究的重點。隨著現代醫療水平的不斷發展，子宮動脈栓塞術在臨床治療產后大出血中應用效果顯著。

本研究結果顯示，觀察組止血總有效率高于對照組，術后24 h出血量、陰道出血量均少于對照組，下床活動時間、手術時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明產后大出血患者采用子宮動脈栓塞術止血效果可靠，并可有效降低子宮切除率，利于患者術后恢復，且具有一定的安全性。子宮動脈栓塞術主要通過DSA造影技術明確出血部位及出血范圍，并采用不銹鋼彈簧圈及栓塞劑栓塞，通過栓塞雙側子宮螺旋動脈末梢，阻斷出血部位的供血，減少血液的滲流，降低平均動脈壓，減緩破損部位血液流動性[7]。同時該術式可對子宮動脈的血供進行有效阻斷，進而達到止血效果，且其吻合血管能通過血液代償機制建立側支循環，可有效保證子宮的血供，避免患者的子宮出現缺血性壞死。子宮動脈栓塞術的手術切口較小，可有效保留患者的子宮，避免對患者的內分泌功能造成影響，利于患者的心理健康。此外，子宮動脈栓塞術可避免開腹手術造成的其他臟器損傷，其創傷較小，利于患者術后恢復；而采用明膠海綿作為栓塞劑，具有快速、簡單、高效的特點，可在2～3周后被人體吸收，恢復血管暢通，避免因血管永久性栓塞造成的并發癥。此外，子宮動脈栓塞術可實現藥物直接在產婦胎盤處的主要供血管進行灌注，使局部藥物濃度較高，可促進胎盤脫落，且采用明膠海綿可有效促進患者的子宮卵巢功能恢復，減少相關并發癥的發生[8]。

雖然子宮動脈栓塞治療產后大出血有較好的效果，但在臨床應用中應嚴格掌握以下手術適應證：①對于存在嚴重凝血功能障礙，或對造影劑過敏患者需慎重考慮；②應科學選擇栓塞劑，目前，臨床多采用明膠海綿作為首先栓塞劑，其具有可吸收、無毒、無抗原性的特點，可有效栓塞末梢以上的管腔，保證毛細血管再通和側支循環，進而避免子宮壁出現缺血性壞死，且350～560 μm 顆粒止血效果更好，但1 000～2 000 μm顆粒術后疼痛感更輕[9]，子宮缺血壞性死發生率更低；③在術中應盡量選擇雙側髂內動脈前干，在生理狀態下宮體中心部位的大部分交通血管處于關閉狀態，在雙側子宮動脈無法供血時，可通過交通支代償，因此，對于出血部位彌散、出血量較大患者應選擇髂內動脈栓塞以達到快速止血的效果[10]。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期應加大樣本量，并延長隨訪時間，進一步分析子宮動脈栓塞術對產后大出血患者的效果。

綜上所述，產后大出血患者采用子宮動脈栓塞術止血效果顯著，并可有效降低子宮切除率，減少產后出血量，縮短術后恢復時間，且具有一定的安全性。