臨床關懷的力量

文/Paul Dieppe Ian Fussell Sara L Warber

臨床關懷可以幫助醫患雙方找到新的意義，重新定義問題，并治愈他們。

“醫者的重要特征是彰顯人性，醫治患者的訣竅在于關愛患者”1。弗蘭西斯·皮博迪(Francis Peabody)百年前的名言至今仍然適用。然而，在當前醫療環境的壓力下，例如，新型冠狀病毒（COVID－19）肺炎大流行，人們很容易忽略人與人之間的交流給患者帶來的影響。在本文中，我們探討了醫生如何在臨床工作中有意識地彰顯人性和臨床關懷的力量。盡管我們認識到系統性的問題（例如患者就醫時間有限）也會影響人文關懷在診療過程中的深入程度，但我們仍關注每位臨床醫生的選擇和行動。我們將“關懷”定義為醫護人員的一種心態，這種心態有助于醫護人員保護自己及他人的人性，并建立以愛與善為特征的積極的超人際關系2。

我們將“關懷”定義為醫護人員的一種心態，這種心態有助于醫護人員保護自己及他人的人性，并建立以愛與善為特征的積極的超人際關系。

關懷充滿力量的證據

愛和關懷是人生閱歷的一部分，自古以來詩人和藝術家都傳達這樣一種思想：他人的關懷能幫助我們跨過人生坎坷。我們天生就會互相關心——這是進化的必然要求3。心理治療師4、學術型護士5和社會科學家6都提出了強大理論框架來證明醫療服務中治愈的力量。雖然愛和關懷的療效并不能通過隨機臨床試驗輕易證明，但有越來越多的證據支持關懷在醫療服務中的作用。醫生對患者友善、關心的態度與患者的滿意程度高度相關。在一項基于網絡的大型橫斷面患者調查中，這些態度占了滿意度測評的93%7。在一篇以醫生的非語言交流為主題的綜述中，納入的幾項研究都表明醫生的姿勢、眼睛的注視和同情心與更好的患者結局相關8。在一項調查患者對兩種醫護人員反應的隨機研究中，醫生表現出來的能力和關懷增加了患者的信任度，而醫生表現出來的誠實和關懷則提高了患者對成功治療的期望值9。對患者和醫師的定性研究表明，醫護人員適當的關懷不僅能提高幸福感，還能在沒有治愈的情況下促進康復10－11。

關懷有助于創造幸福感

越來越多的人生活在慢性疾病和痛苦之中。目前我們的生物醫學模式傾向于引導我們進行疾病管理而非醫療保健；但無論在什么情況下，充滿關愛的咨詢都能在幫助治療的基礎上增進幸福感。如果我們鼓勵人們樂觀地思考，把關注的重點放在他們能做什么，而非不能做什么上，那么即使在疾病存在的情況下，我們也能提高他們的幸福感。美國退伍軍人健康管理局（Veterans Health Administration）正在嘗試從疾病治療模式轉為以健康促進和患者為中心的醫療保健模式，即“整體健康（Whole Health）”倡議12。該組織呼吁醫療專業人員關注患者希望變得健康的原因，并幫助他們尋找解決健康問題的方法。該倡議鼓勵患者-醫生合作、協商共同的目標，并制定一個合作、協調的計劃13－14。

人們咨詢醫生是為了尋求安慰和一個他們認為有用的治療計劃。在無法根治疾病的情況下，醫生的個人能力將受到考驗。更加棘手的情況是患者出現了醫學上無法解釋的癥狀或問題，而這些癥狀或問題主要與心理-社會-經濟問題有關，而非疾病本身。即使對于那些我們在治療上無能為力的患者，關愛也是大有裨益的。正如澳大利亞醫學教育家Emma Warnecke所總結的那樣：“盡管近幾十年來醫療技術不斷進步，但有愛心、有同情心、能治病的醫生們仍然是醫學上最好的治療武器”15。

為什么關懷如此有效

關懷可以改善結局和促進治療可能是因為安慰劑效應和產生了認同感。即使沒有任何干預措施，關懷也能誘發安慰劑反應16－18。認同是關懷的一個基本組成部分，當感受到了醫生的接受和理解，患者會產生一種被認同感。認同有別于同理心和同情心19：在咨詢過程中，你可能表現出了同理心和同情心，但同時在不經意間通過一些行為（例如，不進行眼神交流）或一句錯誤的話語（例如，“我想這不是什么大事”，但在患者看來卻是非常嚴重的事情）表現出了你對患者的不認同。這種不認同可能會激發具有破壞性的反安慰劑反應，其效應可能遠遠大于安慰劑反應20。

但關懷的效果不僅僅是安慰劑效應和產生認同。關懷還能幫助醫生和患者建立聯系，即便有時它無法減輕痛苦或者改善癥狀。我們是理性的、有關聯的個體，需要與他人聯系，需要找到自身健康和其他問題的意義。有效的、充滿關懷的治療關系的特征是在患者和醫生之間建立起深刻的聯系，并達成共享的意義和共識。

如何進行有效的關懷咨詢

通過本文和對患者的咨詢，我們對有效的關懷咨詢提出四個基本的前提條件。

醫生和患者都必須感到安全——如果我們感到焦或恐懼，那么自主神經系統的激活會降低我們正確聆聽他人聲音或與他人交流的能力3。在咨詢中，當提到諸如“癌癥”這樣可怕的字眼時，有的患者會覺得很不安全，以至于他們聽不到其他任何聲音，也問不出任何問題。同樣地，在臨床環境中具有威脅性的設備或寒冷的環境也可能使患者處于高度戒備狀態。在診室中創造一個安全舒適的咨詢環境并不簡單；不同于其他行業，臨床醫生可能通常不太關注他們工作的環境21。我們建議臨床醫生向患者咨詢并討論其診室的設計和布局，以幫助他們創造一個真正“安全”的地方。

使用言語和行為表達關懷——當醫生對患者的問題敏感、能理解“重點”，認可他們的世界觀，并對現在發生的事情作出清晰易懂的口頭解釋時，患者會覺得受到了照顧22－23。在表達這種關懷的過程中，非語言溝通與語言溝通同樣重要24，諸如接觸和眼神交流等至關重要。盡量坐下來，或者平視患者的眼睛，保持眼神交流和微笑。這些行為表明你值得信任，你有時間傾聽，你對患者有同情心，你關心他們8,25－26。自COVID－19大流行以來，許多咨詢都是通過電話、網絡或者戴著口罩進行的，這使得醫護人員更難以展現這些行為。我們相信，使用媒體或實體服務空間讓人們看到彼此并微笑，對增進關懷非常重要，醫療服務人員在規劃未來如何提供醫療服務時可以將這一點考慮進去。

有效的、充滿關懷的治療關系的特征是在患者和醫生之間建立起深刻的聯系，并達成共享的意義和共識。

你（醫生）需要全神貫注并認真聆聽——向患者提供“一心一意的關注”，這是治療師經常使用的一種技巧27。更善于關注患者的醫生(即有目的地、不帶偏見地關注患者的經歷、想法和感受)28會展開更多以患者為中心的溝通，建立融洽的關系，并且會關注心理社會問題29。用心的醫生也能體驗到更多積極的情緒和更強的個人幸福感。這些因素結合在一起可以在不改變對話數量的情況下提高患者的滿意度29。

變得人性化——患者或醫生固有的角色、種族、族裔或性別偏見導致我們對權力的認知不平等。這種認知可能阻礙我們將人性融入醫患關系30。Greenhalgh 和Heath在分析醫患關系質量的綜述中強調了情感上的聯系和對患者無條件的積極關懷22。同樣，我們相信，關懷咨詢的關鍵在于做回您自己——做一個有弱點的、不完美的人，就像您面前的患者一樣——并在心中懷揣著對他人不加評判的愛。回歸人性的本質可以產生強大的康復作用。它可以幫助醫患雙方找到新的意義，重新定義問題，并治愈他們。