從歷史沿革看國內外DRGs發展及前景

文/許昌 陳蕓 陶紅兵 熊昊祾 周健 韋俊松 王亞楠 鐘婉婷

本文通過收集與羅列有代表性的國際DRGs 發展經驗，回顧DRGs 在我國的發展歷程，為今后DRGs 的運用提供科學的決策資料。

當今醫療管理界，對醫療產出的定義一直較為困難。如何找到公認的醫療相關標準對患者的疾病復雜程度進行有效測量，并結合衛生經濟學指標對區域機構進行醫保償付，則成為各國衛生行政部門的共同課題。在各國反復研究后，疾病相關分組，即DRGs(Diagnosis Related Groups)應運而生。DRGs譯為（疾?。┰\斷相關分組，它是基于統計控制理論，將具有相同特征的住院病人進行歸類統計的一種管理學方法。

對醫療機構而言，DRGs能有效規范醫療行為，促進醫院加強內部管理；對于國家衛生服務體系而言，減少不合理的醫療服務，抑制醫療費用不斷攀升，使國家醫?；鸨３窒鄬Ψ€態，有效控制醫療資源浪費。

在DRGs的發展過程中，各國致力于根據其衛生發展狀況制定適宜本國的DRGs策略。我國在參考了他國DRGs經驗后，提出自己的創新型方案，派生出了不同地區或種類的DRGs。本文通過收集與羅列代表性的國際DRGs發展經驗，回顧DRGs在我國的發展歷程，為今后衛生醫療管理專家及研究學者更充分、及時地掌握目前DRGs的相關研究情況，提供科學的決策資料。

國外DRGs 的發展沿革

美國

美國是DRGs的起源地。1960年后，Medicare采取按項目付費制，此舉使得不合理醫療服務開始泛濫，醫療費用也隨之上漲。從1965年到1980年，美國衛生總經費從139億美元增長到996億美元。為抑制醫療費用的無序增長、避免醫療資源浪費，美國政府決定進行支付制度改革，DRGs應運而生。耶魯大學的研究團隊通過分析新澤西等州共70萬份出院病歷，歷時10年，于1976年推出了第一代DRGs，基于解剖學與病理病因生理及臨床特點，最終形成492個DRG組，被用于對醫療資源與質量進行管控的工具。涵蓋眾多疾病的合并癥與并發癥系統(CCs)出現后，美國衛生保健財政管理局（HCFA）與耶魯大學衛生系統管理組織合作，研制出了Refined DRGs(R-DRGs)。經過修訂，1983年將其作為預付款制度的依據。R-DRGs在第一代DRGs的基礎上增加了患者入院方式和轉歸等信息，使組內的患者具有相同的臨床特征、住院天數和衛生資源消耗。1987年，紐約州衛生局與3M信息公司聯合，對R-DRGs進行修改,研制出All-Patient DRGs(AP-DRGs)，并將非Medicare中的人群情況也納入考慮，疾病的合并癥和并發癥被考慮得更加仔細，更加貼近臨床情況。1994年，HCFA推出改良版本Severity Refined DRGs（S-DRGs），卻并未宣布其生效，因此并未在美國醫療保險中發揮作用。1991年，3M公司在AP-DRGs的基礎上進行了修改完善，將內外科病例的合并癥和并發癥劃分為四個危重度等級：無、輕微、中度、重度或致命，研發出了All Patient Refined DRG（APR-DRGs），并于1998年應用于美國老年醫療保險事業中，之后每兩年修改一次。在DRGs開始在全球衛生行業應用后，3M公司認識到了疾病分組系統的國別差異，在2000年推出國際化的單病種分組系統International-Refined-DRGs，加入疾病嚴重程度調節系統，形成基本符合各國患者疾病特點的第六代DRGs：包括330個DRGs基礎分組，每組內還按嚴重程度形成3個等級，以及2個誤差型國際單病種分組，共992個DRGs組。

在DRGs推行后，美國醫療費用增長率由1983年前的16%～18%降到7%～8%，短期住院率1年中下降了12%。65歲以上老人住院率平均每年下降2.5%，平均住院天數從1982年的10.2天減少到1987年的8.9天。在多年的實踐過程中，以DRGs為基礎的預付制基本達到預期的目標，并在為期幾十年的改良中成熟度不斷提高，分組科學性不斷增強，為美國醫療衛生系統平穩有序地發展起到關鍵作用，被世界各國引為范例，掀起了全球范圍DRGs的應用熱潮。

澳大利亞

1985年，澳洲的醫療管理研究者開始評估Yale-DRGs是否符合本國臨床實際情況。1988年，澳大利亞正式引入DRGs，并經過5年研究，形成具有澳大利亞特色的AN-DRGs，應用于醫院內部和院間的評估。在1992年的1.0版本、1993年的2.0版本、1995年的3.0版本中，都采用ICD-9作為構建AN-DRGs的基礎。在4.0版本中，AN-DRGs作出重大更新，開始使用ICD-9第二版代碼，并以此作為引入ICD-10編碼的過渡。1998年7月，隨著ICD-10的引入，AN-DRGs正式被Australian Refined DRGs（AR-DRGs）取代，并以此為基礎進行修改，不斷完善，沿用至今。

目前，澳大利亞使用的是于2015年7月推出的8.0版本，與7.0版本相比，有兩個重要的調整：一是構建了全新的病例臨床復雜性模型(ECC)用于對基干DRGs（ADRG）進行再次分組。這一重要改變大幅簡化了分組邏輯，提高了DRGs精煉過程的透明度，有利于DRGs的規范與更新。二是進一步對112個ADRGs數量進行了調整，使得DRGs的總數從7.0版本的771個增加到了807個。

2017年7月，澳大利亞發布了ARDRGs 9.0版本。在9.0版本的調整中，除了在計算病例復雜性方面進行了改進，如將ADRG拆分時去掉了由復雜性(即ECCS)分離出的“其他”分區，還在8.0版本的基礎上提出了一個更新、更精簡的框架，該框架還能夠支持未來的開發工作。9.0版已于2018年7月1日正式投入使用。

德國

德國DRGs起步較晚，醫院支付系統研究中心在對美、澳的DRGs進行深入研究后，推出德國版的G-DRGs，并以立法的形式于2003年開始啟用。G-DRGs首先根據患者特征進行分組，再將并發癥、合并癥以及輕重程度進行分級，還將主要診斷分為內科、外科和其他科組。與眾不同的是，德國是唯一一個將機械性通氣也作為分組因素考慮的國家。截至2015年的G-DRGs中包含了26個主要診斷大類，共計1152個DRGs組。BUSSE R等人在《Diagnosis-Related Groups in Europe-Moving Towards Transparency,Efficiency and Quality in Hospitals》中提到，基于DRGs的醫保支付已經成為向醫院支付的主要方式，G-DRGs的實施在德國取得了與美國相似的成果，但依然存在費用支付基準利率每年上漲、醫院費用超支現象普遍、分組系統難以滿足復雜病種等問題。有學者認為這是由于G-DRGs的設計主體思維依然來自美、澳兩國，未充分考慮德國國情和其醫療狀況而導致的結果。

日本

作為亞洲較早實施DRGs的國家，日本首先推出了不同疾病類別的平均住院日數，在1990年開始試運行與DRGs類似的符合日本醫療體制和保險制度的疾病診斷分組（DPC）與按日付費系統。該系統依據國際疾病分類標準與臨床操作，將所有疾病分為了2500多個疾病組，按照住院床日數進行付費。在試點醫院實施后，病人的平均住院日從20.4天降至18.8天，有效地控制了住院天數，減輕了疾病經濟負擔，但是對醫療質量的提升卻沒有體現出明顯的作用。

通過對幾個代表國家DRGs歷史沿革的梳理，分別將其特點總結（表1）。

表1 國外幾個代表國家DRGs 及其特點總結

國內DRGs 研究應用情況

北京 BJ-DRGs

北京是我國最早關注并引入DRGs的地區。早在20世紀80年代，北京成立了醫院管理研究所，牽頭對DRGs進行實證性研究。課題組收集了北京地區近10萬份病例，1400余萬個社會學及臨床特征，為DRGs引入我國并本土化積累了寶貴的經驗。受當時醫院信息化程度不高、病案不規范、現代化醫院管理意識薄弱、缺乏專項數據平臺等條件的限制，DRGs計劃未能運行。進入新世紀后，為保證全民醫保制度平穩運行，研究所于2004年又重啟了DRGs的研究?；诿绹c澳大利亞DRGs經驗，探索構建本土化的DRGs分組器，并針對病案數據信息標準化、數據環境適應性等問題，廣泛地征求了各方的意見。2008年，北京版BJ-DRGs正式發布。

BJ-DRGs師承美國和澳大利亞的DRGs，并進行了本土化調整。同樣按照主要診斷分為解剖和生理特征相近的疾病大類，再將患者按主診斷和主操作分為ADRG。在ADRG組中，組間的差異只存在于患者的主要診斷和操作，不考慮患者的個體特征、并發癥與合并癥等要素。利用患者在住院費用和住院時間上的變異系數來進行分類判別：若ADRG的變異系數小于0.8，則直接進入DRGs組；若大于0.8，則加入年齡、并發癥與合并癥因素進行判別。若經過了所有判別節點后變異系數仍然大于0.8，則由經驗豐富的專科醫生團隊依靠臨床經驗判斷是否需要細分。最終形成650個DRGs。北京DRGs啟用至今，運行平穩，在醫院收入不減的情況下起到了控費的作用，減輕了患者的疾病經濟負擔，對其他地區起到了良好的示范作用。

上海 SH-DRGs

上海市在比較國外各版本DRGs后，以澳大利亞AR-DRGs為藍本，構建上海版SH-DRGs。依托較為完善的上海市醫聯工程，研究人員獲得了大量高質量的病案數據信息，再根據上海市臨床實際進行調整后，構建了分組模型和基于危重度的病種分組器。

SH-DRGs工作分為兩個階段：第一階段，將所有主診斷與主要手術操作進行全交叉組合，幾乎覆蓋所有ICD診斷與操作。優點是能夠精準定位到每一個診斷與操作組合，測算最特征化的權重。但由于未進行有效的聚類分析，其組數過于龐大（初始約超過十萬種病例組合），導致管理結果過于瑣碎，難以進行有效的醫療單元差異化評估或比較。

因此，2015年對SH-DRGs進行了重大調整，至此才真正步入正軌。該階段首先對AR-DRGs系統進行了翻譯，了解其原理和方法。在編碼方面，明確診斷編碼為ICD-10，手術編碼為ICD-9-CM。在合并癥與并發癥處理方面，SH-DRGs直接采用了AR-DRGs的合并癥與并發癥分級方案。不同之處在于：第一，對主要診斷分類MDC進行了調整，尤其是AR-DRGs MDC中的其他分組，按照疾病性質進行重新分組。第二，調整了由于國內外疾病診斷表達差異而導致主要診斷出現的偏差。第三，依據上海市的臨床實際，對疾病所屬MDC進行二次劃分。最終形成了653組DRGs。目前，SH-DRGs依然被廣泛應用于醫院績效管理、費用控制，在醫院規模控制和醫療資源配置方面，取得了良好的效果。

全國范圍CN-DRGs

于2015年3月成立的國家衛生計生委醫政醫管局DRGs質控中心，出版發行了第一本適用于我國疾病和手術編碼數據環境的《CN-DRGs分組方案（2014版）》。在CN-DRGs分組系統中，利用患者住院病案首頁中的信息，按照主要診斷首先劃分至26個MDC中，再依據主要診療方式，形成外科、內科和操作部分的ADRG，最后結合患者諸多個人特征及伴隨癥，根據臨床過程一致性和資源消耗相似性的原則，最終將所有病例劃分為782個DRGs。CN-DRGs的出現，為DRGs在我國全國范圍內的推廣起到了促進的作用，然而這種適用于全國的DRGs分組方案在國內尚屬首次發布，其分組及權重設置的合理性還需要根據各省區市的實際應用進行繼續改進、不斷完善。

試點C-DRGs

C-DRGs是依據《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》，由國家衛生計生委衛生發展研究中心研制開發的一套具有中國特色的按DRG收付費系統。其依托全國醫療服務價格和成本監測與研究網絡，涵蓋了全國31個省區市1268家醫院，通過收集醫療價格和成本數據，為DRG分組和相對權重的修訂提供強大的信息支撐。此外，C-DRGs的基礎是采用國標疾病分類與代碼(GB/T 14396-2016)，即中國臨床疾病診斷規范術語集和中國醫療服務操作項目分類編碼(CCHI)進行分組。分組過程是先按主要診斷分成23個組，然后按治療方法分為手術室的手術治療、手術室以外的手術治療和內科治療三大類，再根據疾病的輕重程度進行歸類，最后根據其他影響資源消耗的因素，如有效合并癥與并發癥、年齡，將每一個組進一步細分，最終形成958個DRGs組。C-DRGs的出現，被認為是最具有中國特色的代表性DRGs系統。該系統于2017年6月在福建三明市、廣東深圳市和新疆克拉瑪依市進行改革試點。并于2019年1月在深圳市包括北京大學深圳醫院在內的9家醫院啟動醫保付費。

針對地縣級的CR-DRGs

基于國情，國家衛生健康委基層衛生司于2017年開始采用CR-DRG，面向地級市和縣級醫院進行收付費改革，目前已應用到7省18市縣。其特點是為基層醫療機構當中的常見、多發病管理依據進行，同時增加了一些慢病病組的管理。該方案反映了基層疾病譜特點及市縣級醫院和醫保管理能力。

新時期面向全國的CHS-DRGs

2019年6月，國家醫保局等4部門確定了30個城市作為按疾病診斷相關分組(DRG)付費的國家試點城市。CHS-DRGs與CN-DRGs原理及分組過程類似，包含疾病診斷2048個類目、10172個亞目、33392個條目，手術操作包含890個亞目、3666個細目、13002個條目，可覆蓋60天內所有危急重癥住院病例。CHS-DRG初步分為376個核心疾病診斷相關組(ADRG)，其中外科手術組167個、非手術操作組22個，內科組187個。國內DRGs發展歷程總結如下（表2）。

值得一提的是，湖北省作為CHS-DRG應用的重點省份，在轉型過程中全面地從各家醫院的實際應用出發。在此過程中，湖北省衛生健康委聯合武漢某公司，將省內所有二級以上醫院納入，構建省級績效分析平臺，采用統一的分組器，進行區域性的數據分析。截至2020年，已連續三年發布整個湖北省67家三級公立醫院的DRG績效評分，應用效果和社會反響良好。DIP則是DRG的演化，將病種和病組的概念進行結合，根據疾病和操作組合進行分類，并制定相應的償付費用。這兩種付費方式作為醫保的“指揮棒”，對于推行分級診療、明確醫療機構功能定位都發揮了巨大的作用。

表2 國內DRGs 發展歷程

國內其他DRGs 應用

軍隊醫院DRGs 應用

我國軍隊醫院在DRGs上的應用啟動相對于國家公立醫院較晚，從總體上看，截止到目前軍隊醫院DRGs推廣及應用程度依然不高。其主要原因是一直以來，我國軍隊醫院存在標準經費補償以及地方醫療服務收入兩種機制，設立DRG后的核算工作相對復雜，且無國家統一標準。許多軍隊醫院對地方提供醫療服務時，來自地方的醫療收入依然沿用傳統按項目付費辦法，無法體現醫療資源消耗的強度，從而導致其收費存在部分不合理的現象。有研究發現，若將軍隊醫院按照普通公立醫院DRGs的框架進行考核，其考核成績不甚理想，且存在諸多運營問題，尤其是在反映醫院公益性方面略顯不足。關于軍隊醫院未來在DRGs道路上發展問題，有意見指出：只有引入DRG及相關理論概念與技術方法，軍隊醫院將來才有資格與地方公立醫院在同一個醫療保障體系內同軌運行。

DRG 在護理上的應用

DRG在護理上的應用主要集中于對于護理工作績效管理上。通常DRG在評價工作績效時，其最小顆粒度為醫師診療小組，并不能直接深入到護理工作人員。因此為了彌補該項不足，往往需要聯合一些以醫療投入成本為核心的測量辦法，比如：點數法、RBRVS法等。另一個聯合的原因在于：在傳統護理工作績效評價之中，其痛點是：不同疾病復雜程度的患者，其在相同的護理項目當中，護理人員所需付出的工作量是不同的。通常來說，找到各個護理項目的績效點數相對容易，而由于患者合并癥或并發癥名目眾多，其交叉組合后的評價難度極大。因此才考慮將DRG當中的權重（Rw）值的概念引入，并作為其患者評價病情復雜程度的基準，進行科學的績效核算。