三甲醫(yī)院主動(dòng)作為 做實(shí)分級(jí)診療

文/姜萬(wàn)維

最近3年，大連中山醫(yī)院主導(dǎo)的城市醫(yī)療集團(tuán)網(wǎng)格內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量實(shí)現(xiàn)近30%的增長(zhǎng)。

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來(lái)，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“中山醫(yī)院”）根據(jù)本地區(qū)分級(jí)診療工作的實(shí)際情況，推動(dòng)形成了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的具有中山醫(yī)院特色的“網(wǎng)格化”分級(jí)診療模式，堅(jiān)持以人民健康為中心，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)布局，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進(jìn)疾病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理。大力推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，全力構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)模式，更好地滿足人民群眾的健康需要。

創(chuàng)新機(jī)制 力促基層首診與雙向轉(zhuǎn)診

按照大連市衛(wèi)生健康委醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)劃相關(guān)要求，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院作為牽頭單位組建城市醫(yī)療集團(tuán)，成員單位包括1家公立二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（4家公立、6家民營(yíng)），覆蓋大連市近50萬(wàn)人口。

在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)，中山醫(yī)院指導(dǎo)組建了兩支社區(qū)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，一支由1名全科醫(yī)師、1名公衛(wèi)醫(yī)師和1名護(hù)士組成“社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”，另一支由1名兒科醫(yī)生和1名兒科護(hù)士組成“社區(qū)兒保醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”，負(fù)責(zé)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)工作，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。

大連中山醫(yī)院每年選派各科室專家40余名醫(yī)生到醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診，每周3次，出診醫(yī)師信息提前一周在網(wǎng)站公示。三甲醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)出診，使老百姓在家門口享受到三甲醫(yī)院水平，引導(dǎo)患者出診進(jìn)社區(qū)，同時(shí)培訓(xùn)帶教基層醫(yī)生業(yè)務(wù)能力提升，取得了很好的效果，社區(qū)居民滿意度逐年提升。

為“網(wǎng)格內(nèi)”醫(yī)聯(lián)體成員單位，建立“醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診”綠色通道，在中山醫(yī)院門診大廳設(shè)置專門掛號(hào)、繳費(fèi)和辦理住院的“醫(yī)聯(lián)體專用”窗口，有專人接診，醫(yī)聯(lián)體上轉(zhuǎn)患者一律免收診察費(fèi)(醫(yī)聯(lián)體成員單位開(kāi)具轉(zhuǎn)診單)。

醫(yī)療集團(tuán)成立由兒科、全科、公衛(wèi)醫(yī)師及全科護(hù)士組成“家庭簽約醫(yī)生”工作小組，全面參與社區(qū)家庭簽約醫(yī)生服務(wù)、65歲以上居民體檢以及0～6歲的兒保工作。自2018年以來(lái)，家庭醫(yī)生簽約21368戶，升級(jí)包1346戶；老年居民及兒保體檢9908人。開(kāi)展社區(qū)健康教育講座、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等60余次。

為提升基層人員技術(shù)能力，中山醫(yī)院為醫(yī)聯(lián)體成員單位人員提供免費(fèi)進(jìn)修，近3年來(lái)，已免費(fèi)為基層單位全科醫(yī)生進(jìn)行各類培訓(xùn)、進(jìn)修近300人。

1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)聯(lián)合查房已成為大連中山醫(yī)院主導(dǎo)的常態(tài)化工作之一。

2 在中山醫(yī)院指導(dǎo)下，基層機(jī)構(gòu)開(kāi)始在轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展入戶置換胃管的服務(wù)。

上下聯(lián)動(dòng)分工協(xié)作 實(shí)現(xiàn)急慢分治

自2018年開(kāi)始，由中山醫(yī)院4個(gè)學(xué)科發(fā)起成立了腫瘤、骨科、胸痛中心、卒中中心的“專科聯(lián)盟”。與此同時(shí)，在臨床上選擇了6個(gè)專科（腫瘤、神內(nèi)、心內(nèi)、康復(fù)、肛腸、腎內(nèi)）與2家聯(lián)盟成員單位探索建立 “聯(lián)合病房”模式：中山醫(yī)院主要負(fù)責(zé)聯(lián)盟內(nèi)“急危重癥、疑難復(fù)雜”疾病患者的診治，而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的下級(jí)聯(lián)合病房，主要負(fù)責(zé)“急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者以及危重穩(wěn)定期患者”的收治，同時(shí)，開(kāi)通“聯(lián)合病房”之間“雙向轉(zhuǎn)診”的綠色通道，探索實(shí)現(xiàn)專科聯(lián)盟內(nèi)的“急慢分治”，同時(shí)也大大節(jié)省了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

為保障專科聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，中山醫(yī)院在“聯(lián)合病房”模式下，積極探索建立分級(jí)診療工作中的“轉(zhuǎn)診流程標(biāo)準(zhǔn)化”和“醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化”模式。除了制定“聯(lián)合病房管理”“雙向轉(zhuǎn)診”“檢查結(jié)果互認(rèn)”“醫(yī)聯(lián)體單位巡查”等規(guī)章制度和流程外，牽頭專科聯(lián)盟的各臨床主任還擔(dān)任聯(lián)盟內(nèi)“聯(lián)合病房”的主任，全程參與下轉(zhuǎn)病人的后續(xù)治療方案制定，定期到“聯(lián)合病房”查房和培訓(xùn)，以保證下級(jí)聯(lián)合病房在專科治療、康復(fù)上達(dá)到相應(yīng)的同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)，保證轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療質(zhì)量和安全。

搭建遠(yuǎn)程綜合平臺(tái) 輻射偏遠(yuǎn)

2007年，中山醫(yī)院即成立了遠(yuǎn)程醫(yī)療辦公室，依托“大連市農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療援助系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)研究”課題，投入50萬(wàn)元設(shè)備組建“農(nóng)村遠(yuǎn)程醫(yī)療合作網(wǎng)”，成員單位遍布大連市三個(gè)縣級(jí)市和長(zhǎng)海縣共41家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所，利用電腦、圖像掃描儀、數(shù)碼相機(jī)、遠(yuǎn)程打印機(jī)等設(shè)備，開(kāi)展遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程影像診斷，以及音、視頻會(huì)診等遠(yuǎn)程醫(yī)療工作，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，很大程度上解決了基層醫(yī)生診斷水平不高、偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的看病難、滿意率低的問(wèn)題。

開(kāi)通海島直通車，三甲服務(wù)到漁村。2012年，中山醫(yī)院依托“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“農(nóng)村數(shù)字醫(yī)療儀器應(yīng)用關(guān)鍵技術(shù)研究”課題研究，投入1580萬(wàn)元，在長(zhǎng)海縣人民醫(yī)院建立了覆蓋整個(gè)海島縣五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、三個(gè)村級(jí)島嶼的“縣域遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)”，開(kāi)展遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，極大地改善了長(zhǎng)海縣人民醫(yī)院在醫(yī)療診斷上的技術(shù)短板。尤其是遠(yuǎn)程病理的實(shí)現(xiàn)，徹底改變了新中國(guó)成立以來(lái)，長(zhǎng)海縣人民醫(yī)院沒(méi)有病理科的歷史，使得以往乳腺、甲狀腺等無(wú)法在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)施的手術(shù)得到了開(kāi)展，打破了長(zhǎng)海縣人民醫(yī)院外科手術(shù)的病理技術(shù)瓶頸，極大地促進(jìn)了長(zhǎng)海縣人民醫(yī)院手術(shù)技術(shù)的發(fā)展。由于遠(yuǎn)程醫(yī)療在長(zhǎng)海縣醫(yī)院發(fā)揮了巨大的作用，中央電視臺(tái)于2019年春節(jié)前夕的新聞?lì)l道中，對(duì)此進(jìn)行了專門報(bào)道。

理化和影像協(xié)作資源共享

中山醫(yī)院從2008年開(kāi)始，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)設(shè)備和人員缺乏的狀況，利用醫(yī)院自身檢驗(yàn)中心，開(kāi)始為大連市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)上門提供理化檢驗(yàn)服務(wù)，真正做到資源共享。協(xié)作范圍從最初的大連市內(nèi)四區(qū)發(fā)展到偏遠(yuǎn)地區(qū)。截至2019年底，共計(jì)簽約“理化協(xié)作醫(yī)聯(lián)體”600余家，上門收取標(biāo)本，回送檢驗(yàn)報(bào)告，每月接收檢驗(yàn)及病理項(xiàng)目1萬(wàn)余例，極大地推進(jìn)資源共享與下沉，同時(shí)對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備和人員不足及技術(shù)水平不夠的問(wèn)題，方便了老百姓基層就醫(yī)。

針對(duì)影像等大型診斷設(shè)備不足的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供大型檢查（CT、超聲、內(nèi)窺鏡等）預(yù)約診療服務(wù)，2017年，按照國(guó)家關(guān)于推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)工作的要求，加強(qiáng)檢查結(jié)果質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的檢查結(jié)果互認(rèn)，極大地縮短了患者就醫(yī)時(shí)間，降低了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。平均每月接診基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大型檢查預(yù)約患者200余人次，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分時(shí)預(yù)約，真正做到老百姓少跑腿。

健康管理一體化連續(xù)服務(wù)

中山醫(yī)院2015年成立健康管理中心，中心建立24小時(shí)健康咨詢平臺(tái)，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者的慢病管理，為網(wǎng)格內(nèi)居民提供疾病預(yù)防、診斷、治療、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理、健康管理一體化、連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

近年來(lái)，由咨詢功能擴(kuò)充至健康管理，平臺(tái)拓寬服務(wù)范圍，研發(fā)建立智能隨訪患者數(shù)據(jù)庫(kù)與隨訪管理系統(tǒng)，對(duì)臨床科室慢性疾病治療后的出院病人進(jìn)行慢病健康管理工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)患者疾病診斷、就醫(yī)治療、康復(fù)隨訪的全周期跟蹤隨訪管理。包括慢病管理健康檔案的建檔、生命體征遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)監(jiān)控、電話隨訪、短信隨訪及群發(fā)短信隨訪管理等連續(xù)的可持續(xù)管理。

健康管理中心作為首批全國(guó)健康管理示范基地，是中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)健體發(fā)展專項(xiàng)基金管理委員會(huì)副主委單位，是中國(guó)糖尿病防治健聯(lián)體專家組成員單位。目前出院慢病隨訪病人年平均出院病人約8萬(wàn)，約占總出院人數(shù)的84%，力爭(zhēng)構(gòu)筑一個(gè)防治康養(yǎng)的全方位、全流程、全生命周期的健康服務(wù)鏈和慢病管理隨訪服務(wù)系統(tǒng)。

工作成效有數(shù)據(jù)為證

中山醫(yī)院自2008年開(kāi)始，積極踐行醫(yī)改，大力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，多措并舉，先后組建了遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、城市醫(yī)療集團(tuán)、專科聯(lián)盟等，輻射基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)47家，覆蓋人口約150萬(wàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)技術(shù)水平和服務(wù)能力大幅度提升，為網(wǎng)格內(nèi)外居民提供了便利可及、醫(yī)防結(jié)合的服務(wù)，向大健康和整合型服務(wù)模式邁進(jìn)。

2007年至今，醫(yī)院已與43家基層一、二級(jí)醫(yī)院簽訂了“遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作協(xié)議”。最近3年，城市醫(yī)療集團(tuán)網(wǎng)格內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量實(shí)現(xiàn)近30%的增長(zhǎng)，全年預(yù)約大型設(shè)備檢查、上轉(zhuǎn)門診患者3234人次，下轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診患者15956人次，居民就醫(yī)獲得感大幅度提升。

存在的問(wèn)題和下一步計(jì)劃

在大連市網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，規(guī)模過(guò)小、技術(shù)人員數(shù)量少、年齡老化，在占地面積、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備、人員技術(shù)能力等方面，均不足以支撐區(qū)域基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生工作。建議政府要加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在場(chǎng)地、人員、技術(shù)、資金等方面的投入，以更好地承擔(dān)國(guó)家基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生工作。

在當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體之間實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的過(guò)程中，處方流轉(zhuǎn)的瓶頸主要在于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的基本用藥目錄不同，而且社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化系統(tǒng)與三甲醫(yī)院無(wú)法互聯(lián)互通，信息化能力薄弱，電子處方難以流動(dòng)。建議在系統(tǒng)改造的同時(shí)，能深化醫(yī)保支付方式改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)聯(lián)體牽頭三甲醫(yī)院統(tǒng)一結(jié)算，包括允許醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，在省規(guī)定的藥品采購(gòu)平臺(tái)以醫(yī)聯(lián)體為單位，可以進(jìn)行統(tǒng)一采購(gòu)。

在績(jī)效分配方面，希望政府能夠切實(shí)打破醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級(jí)別、不同體制下的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間現(xiàn)有的績(jī)效分配壁壘，促進(jìn)財(cái)政資金在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部統(tǒng)籌使用，鼓勵(lì)并允許醫(yī)聯(lián)體牽頭單位建立與崗位績(jī)效考核掛鉤的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分配機(jī)制。

中山醫(yī)院在未來(lái)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中，將進(jìn)一步發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)，繼續(xù)深入探索“特色門診”和“聯(lián)合病房”的適宜模式，構(gòu)建合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，提升一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)能力，同時(shí)減輕三甲牽頭醫(yī)院的普病門診和床位壓力；同時(shí)在社區(qū)基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)工作中，幫助社區(qū)服務(wù)中心開(kāi)展“家庭簽約醫(yī)生”“家庭護(hù)理入戶服務(wù)”等工作，方便社區(qū)居民就近就醫(yī)，并養(yǎng)成“首診在社區(qū)”的良好就醫(yī)習(xí)慣。