隨機(jī)尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物在神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值及與臨床特征的相關(guān)性

張飛，韋源，張桓愷，秦紅，王煥民，張現(xiàn)偉，張萬存

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒童腫瘤外科，河南 鄭州 450018)

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma，NB)起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的任意神經(jīng)脊部位，是兒童時(shí)期最常見的顱外惡性神經(jīng)內(nèi)分泌實(shí)體腫瘤，發(fā)病人數(shù)占兒童惡性腫瘤總?cè)藬?shù)的6%～10%，病死率約為15%[1-2]。NB惡性程度極高，部分NB早期即可突破腫瘤包膜侵入周圍組織器官，經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移造成患兒死亡。因此，對(duì)NB進(jìn)行早期診斷并給予及時(shí)有效的治療是提高NB患兒生存率的重要方法之一[3-4]。NB患兒24 h尿液中兒茶酚胺的終末端代謝產(chǎn)物香草扁桃酸(vanilmandelic acid，VMA)是NB輔助診斷的重要指標(biāo)之一[5-6]。但是對(duì)于年齡較小的NB患兒，尤其是女性患兒，留取24 h尿較困難，限制了VMA的臨床應(yīng)用。另有研究表明尿液中肌酐(creatinine，Cre)排泄的影響因素與尿VMA一致，相同體質(zhì)量、體表面積和年齡的兒童尿香草扁桃酸/肌酐比值(VMA/Cre)相同，因此，臨床上逐步將隨機(jī)尿中VMA/Cre作為輔助診斷NB的指標(biāo)[7-9]。研究表明NB患兒隨機(jī)尿VMA/Cre與高香草酸(homovanillic acid，HVA)/Cre聯(lián)合檢測(cè)可增加診斷靈敏度[6-10]。因此，為了進(jìn)一步探討尿液中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物對(duì)NB的診斷價(jià)值，本研究同時(shí)檢測(cè)了NB患兒隨機(jī)尿中4種兒茶酚胺代謝產(chǎn)物VMA、HVA、甲氧基腎上腺素(metanephrine，MN)、甲氧基去甲腎上腺素(normetanephrine，NMN)，考察VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre、NMN/Cre單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)對(duì)NB的診斷價(jià)值及其與NB臨床特征的關(guān)系，以期獲得靈敏度高的NB診斷策略。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2020年11月至2021年6月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童腫瘤外科收治的47例NB患兒及22例正常查體兒童隨機(jī)尿中兒茶酚胺類代謝產(chǎn)物對(duì)診斷NB的靈敏度及特異性及與NB病理特征的相關(guān)性。患兒女18例，年齡13～108個(gè)月，男29例，年齡12～106個(gè)月。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷明確；②按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)兒童NB診療專家共識(shí)診斷及規(guī)范化治療；③入院時(shí)完善隨機(jī)尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物檢測(cè)；④患兒家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性淋巴細(xì)胞白血病、先天性心臟病等；②臨床資料不完善，不符合本研究需要；③入院前已接受放化療或手術(shù)。

1.3 檢測(cè)方法檢測(cè)所用尿樣為治療開始前的隨機(jī)尿?；純弘S機(jī)尿中VMA、HVA、MN、 NMN及Cre水平由蘇州博源醫(yī)療科技有限公司基于均相酶免疫法檢測(cè)獲得。VMA/Cre正常范圍：<2歲患兒VMA/Cre≤30 mg·g-1；≥2歲患兒VMA/Cre≤12 mg·g-1。HVA/Cre正常范圍≤4.25 mg·g-1。MN/Cre正常范圍≤100 μg·g-1。NMN/Cre正常范圍≤600 μg·g-1。聯(lián)合檢測(cè)判定標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)尿中VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre、NMN/Cre任何一項(xiàng)陽性就判定為陽性。根據(jù)病理結(jié)果分為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤(ganglioneuroma，GN)、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤(ganglioneuroblastoma，GNB)和NB。根據(jù)國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床分期(international neuroblastoma staging system，INSS)將NB分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期。根據(jù)美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組(Children’s Oncology Group，COG)危險(xiǎn)度分組將NB患兒分為高危、中危及低危組。骨髓和骨轉(zhuǎn)移灶分別經(jīng)骨髓穿刺和PET-CT證實(shí)，其余轉(zhuǎn)移灶由磁共振成像、CT或PET-CT等影像學(xué)證實(shí)。腫瘤組織熒光原位雜交技術(shù)確定MYCN基因擴(kuò)增情況。比較不同臨床特征NB患兒隨機(jī)尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物水平，包括性別、病理類型、腫瘤體積、腫瘤部位、INSS分期、COG危險(xiǎn)度分組、是否伴有轉(zhuǎn)移、MYCN擴(kuò)增情況及有無影像學(xué)定義危險(xiǎn)因子(image-defined risk factors，IDRFs)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，3組及以上采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靈敏度及特異性22例正常兒童隨機(jī)尿VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre、NMN/Cre均在正常范圍內(nèi)，因此隨機(jī)尿中兒茶酚胺診斷NB的特異性為100%。47例NB患兒隨機(jī)尿中VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre、NMN/Cre診斷NB的靈敏度依次為78.72%、70.02%、65.96%、74.47%。VMA/Cre聯(lián)合HVA/Cre診斷NB的靈敏度為87.23%。VMA/Cre、HVA/Cre聯(lián)合MN/Cre診斷NB的靈敏度為91.48%。VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre聯(lián)合NMN/Cre診斷NB的靈敏度為96.61%。

2.2 單個(gè)代謝產(chǎn)物與NB臨床特征的相關(guān)性不同病理類型、不同INSS分期、不同危險(xiǎn)度分組、有無轉(zhuǎn)移、有無MYCN擴(kuò)增及有無IDRFs的NB患兒的隨機(jī)尿VMA/Cre比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同病理類型、不同腫瘤體積、不同INSS分期、不同危險(xiǎn)度分組、有無轉(zhuǎn)移、有無MYCN擴(kuò)增及有無IDRFs的NB患兒的隨機(jī)尿HVA/Cre比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同病理類型、有無轉(zhuǎn)移、有無MYCN擴(kuò)增及有無IDRFs的NB患兒的隨機(jī)尿MN/Cre比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同病理類型、不同腫瘤體積、不同INSS分期、不同危險(xiǎn)度分組、有無轉(zhuǎn)移、有無MYCN擴(kuò)增及有無IDRFs的NB患兒的隨機(jī)尿NMN/Cre比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 不同臨床病理特征NB患兒的隨機(jī)尿中VMA/Cre及HVA/Cre水平比較

表2 不同臨床病理特征患兒的隨機(jī)尿中MN/Cre及NMN/Cre水平比較

表2(續(xù))

3 討論

NB異質(zhì)性極強(qiáng)，部分NB不經(jīng)治療可自發(fā)消退，但大部分NB診斷時(shí)已出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移并快速進(jìn)展甚至死亡。COG依據(jù)NB患兒年齡、MYCN基因拷貝數(shù)、DNA倍性、INSS分期、國(guó)際NB病理學(xué)分類(International Neuroblastoma Pathology Classification，INPC)等指標(biāo)將NB分為高危型、中危型及低危型[3-5]。近年來，雖然采用手術(shù)治療、放化療、免疫治療等多種治療措施提高了高危NB患兒的生存率，但高危NB患兒的5 a生存率僅48%，迫切需求進(jìn)一步提高[1,11-14]。

及時(shí)、準(zhǔn)確地明確高危NB病理結(jié)果和危險(xiǎn)度分組，并盡早給予有效化療是提高高危NB患兒生存率的有效策略。根據(jù)INSS標(biāo)準(zhǔn)，NB診斷需要病理組織學(xué)明確，或典型的骨髓轉(zhuǎn)移結(jié)合異常的兒茶酚胺代謝產(chǎn)物分泌。因此，進(jìn)行腫瘤原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶的病理組織活檢對(duì)于NB的確診十分必要[5]。然而，臨床上多數(shù)高危NB患兒就診時(shí)已屬晚期，腫瘤巨大，此時(shí)直接進(jìn)行活檢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，可能發(fā)生麻醉意外，也會(huì)出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大量出血，腫瘤破裂、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。另外，臨床上MYCN基因拷貝數(shù)是另一個(gè)高危NB分級(jí)的重要指標(biāo)，但也需要檢測(cè)患兒的癌組織才能獲得MYCN拷貝數(shù)[5]。因此，化療前不易獲得高危NB癌組織，不能對(duì)NB患兒進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)和給予及時(shí)有效化療是導(dǎo)致高危NB生存率低的重要原因之一。

兒茶酚胺類物質(zhì)(腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺)作為人體重要的神經(jīng)遞質(zhì)和激素物質(zhì)，在人體心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺、腎等的生理活動(dòng)中發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用。其中腎上腺素和去甲腎上腺素在體內(nèi)主要通過兒茶酚甲基轉(zhuǎn)換酶和單胺氧化酶的作用產(chǎn)生MN及NMN，最終轉(zhuǎn)化生成VMA，由尿液排出。同樣，多巴胺在系列酶的作用下，最終生成HVA，也由尿液排出[16-18]。作為一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，NB可大量分泌兒茶酚胺類物質(zhì)，導(dǎo)致NB患兒尿液中VMA及HVA水平升高[8,19]。目前，NB患兒24 h尿中VMA水平為NB輔助診斷的重要指標(biāo)之一，但是24 h尿收集較困難，限制了VMA在臨床的應(yīng)用[5]。另外，朱富藝等[6]研究表明24 h尿中VMA診斷NB的靈敏度較低，僅44%。初平等[7-10]報(bào)道了NB患兒隨機(jī)尿中VMA/Cre診斷NB的靈敏度達(dá)80%以上，同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)VMA與HVA可增加診斷NB的靈敏度。因此，本研究聯(lián)合檢測(cè)了4種兒茶酚胺代謝產(chǎn)物，并研究單指標(biāo)及多指標(biāo)聯(lián)合診斷NB的靈敏度。本研究表明NB患兒隨機(jī)尿中VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre及NMN/Cre診斷NB的靈敏度依次為78.72%、70.02%、65.96%及74.47%。VMA/Cre聯(lián)合HVA/Cre診斷NB的靈敏度為87.23%。VMA/Cre、HVA/Cre聯(lián)合MN/Cre診斷NB的靈敏度為91.48%。VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cr聯(lián)合NMN/Cre診斷NB的靈敏度為93.61%。因此，聯(lián)合檢測(cè)NB患兒隨機(jī)尿中VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre及NMN/Cre可提高診斷NB的靈敏度。同時(shí)，22例正常兒童隨機(jī)尿中兒茶酚胺類代謝產(chǎn)物均在正常范圍內(nèi)，表明隨機(jī)尿中兒茶酚胺類代謝產(chǎn)物診斷NB具有較高的特異性。

朱富藝等[6]研究表明，不同病理類型、不同INSS分期、不同COG危險(xiǎn)度分組、有無轉(zhuǎn)移及有無IDRFs的NB患兒24 h尿中VMA水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王亞柱等[9]研究表明NB患兒組隨機(jī)尿中VMA/Cr及HVA/Cre水平高于正常組。但是NB患兒隨機(jī)尿中VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre及NMN/Cre與NB臨床特征的相關(guān)性尚未見報(bào)道。因此，本研究對(duì)NB患兒隨機(jī)尿中4種兒茶酚胺類代謝產(chǎn)物與NB臨床特征的相關(guān)性進(jìn)行了研究。統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析表明，不同病理類型、有無轉(zhuǎn)移、有無MYCN擴(kuò)增、有無IDRFs的患兒隨機(jī)尿中4種兒茶酚胺類物質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同腫瘤體積的NB患兒隨機(jī)尿中HVA/Cre及NMN/Cre水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同INSS分期及COG危險(xiǎn)度分組的NB患兒隨機(jī)尿中VMA/Cre、HVA/Cre及NMN/Cre水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同發(fā)病部位NB患兒隨機(jī)尿中4種兒茶酚胺類物質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，NB患兒隨機(jī)尿中4種兒茶酚胺類代謝產(chǎn)物與NB臨床特征存在相關(guān)性。

綜上所述，NB患兒隨機(jī)尿中VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre及NMN/Cre對(duì)NB具有較高的診斷價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)多種兒茶酚胺代謝產(chǎn)物可增加診斷NB的靈敏度。另外，NB患兒隨機(jī)尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物與NB的轉(zhuǎn)移情況、病理類型、腫瘤體積、分期、危險(xiǎn)度分組、MYCN基因擴(kuò)增及IDRFs具有一定相關(guān)性。