上腔靜脈隔離在導管消融治療陣發性心房顫動中的效果及預后

董淑娟，崔路乾，李靜超，韓永梅，楚英杰

(河南省人民醫院 心內科，河南 鄭州 450003)

近些年，導管消融術獲得了長足發展，是治療心房顫動(房顫)的主流方法。由于多數房顫起源于肺靜脈，環肺靜脈電隔離(circumferential pulmonary vein isolation，CPVI)已成為了導管消融治療房顫的基石治療。然而，一部分患者的房顫并非起源于肺靜脈，單純地進行CPVI便不能達到治療目的。上腔靜脈(superior vena cava，SVC)被認為是觸發房顫的最常見非肺靜脈部位。據報道，在行導管消融治療房顫的患者中，SVC起源房顫的患者占5.3%～12.0%[1-4]。針對SVC起源房顫，行上腔靜脈電隔離(superior vena cava isolation，SCVI)可有效減少房顫復發[1,4]，而經驗性行SVCI聯合CPVI治療房顫尚存爭議。本研究致力于探索經驗性行SVCI在導管消融治療房顫中的作用，評價其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究采取回顧性分析的方法，選取2018年9月至2019年8月就診于河南省人民醫院首次接受導管消融治療的112例陣發性房顫患者為研究對象。排除心肌病、心臟瓣膜病、竇房結功能異常等基礎病患者。按照治療方法將患者分為PVI組和PVI+SVCI組。所有患者均接受CPVI，在PVI組，59例患者僅在術中觀察到SVC起源房顫時行SVCI；在PVI+SVCI組，53例患者行經驗性SVCI。兩組患者術前均接受心臟增強CT或經食管超聲心動圖排除左心房血栓，口服華法林或新型口服抗凝藥(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs)至少3周，停用胺碘酮之外的抗心律失常藥物至少5個半衰期。手術均由同一術者完成，所有患者均被告知手術存在的可能風險，并簽署知情同意書。

1.2 基線資料通過瀏覽電子病歷系統，收集基線資料，包括性別、年齡、病程(首次記錄到心房顫動到接受導管消融治療的時間)、基礎病史(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、心力衰竭)、CHA2DS2-VASc評分、左房內徑以及左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3 電生理檢查及導管消融治療

1.3.1電生理檢查 患者取平臥位，常規消毒，鋪巾，在局麻下，穿刺右側或左側頸內靜脈或鎖骨下靜脈，置入6 F(1 F=0.33 mm)鞘管，在冠狀竇放置十級標測電極導管(Biosense Webster)。穿刺右側或左側股靜脈，置入8.5 Fr Swartz長鞘(St.Jude Medical，SL1), 在X射線指導下，行房間隔穿刺，確定穿刺成功后，沿鞘管送入PentaRay標測導管(Biosense Webster)，在CARTO-3三維電標測系統(Biosense Webster)指導下，對左心房(left atrial，LA)及肺靜脈進行三維重建及標測，并加以記錄。完成CPVI后，回撤Swartz鞘管至右心房，對右心房(right atrial，RA)、SVC進行三維重建及標測，并加以記錄。以100 U·kg-1為初始計量，沿鞘管或從靜脈內補充普通肝素5 000 U，并按照每小時1 000 U追加肝素，維持活化凝血時間(activated clotting time，ACT)300～350 s。手術過程中，長鞘內持續泵入肝素生理鹽水，預防血栓。消融前后使用便攜小超聲評估心包積液。

1.3.2CPVI 在Carto-3系統的指導下進行，選擇使用THERMOCOOL SMARTTOUCH?SF 消融導管(Biosense Webster)，參考消融指數(ablation index，AI)值，根據VisiTag模型自動采集標記消融點(標記點半徑采用2.5 mm，消融過程中導管位移超過2.5 mm或3 s，則重新自動取點)，在雙側肺靜脈前庭逐點式消融。設置消融功率為前壁45 W，后壁35 W，貼靠壓力為0.1～0.2 N，前壁AI值450～480，后壁AI值350，進行逐點消融。消融過程中鹽水灌注流速為15 mL·min-1(消融間歇時為2 mL·min-1)。消融終點為肺靜脈電隔離，即LA與肺靜脈雙向阻滯，且無肺靜脈電位。

1.3.3SVCI 在PVI+SVCI組，完成CPVI后，常規后撤鞘管、標測和消融導管至RA，進行RA及SVC三維解剖重建。RA-SVC交界定義為在三維模型上，SVC直徑發生突然轉變的位置。對能夠在SVC內標測到活躍電位的患者行經驗性SVCI。消融前，在SVC內進行高輸出起搏(20 mA)，在能引起膈肌跳動位置，加以標注。消融位置選擇在右上肺靜脈水平。消融策略選擇為節段性消融或環狀消融(首選節段性消融，環狀消融僅在節段性消融不能達到消融終點時被選用)。消融功率選擇為35 W，AI值350，其他設置同CPVI。消融終點為上腔靜脈電隔離，即RA與SVC雙向阻滯，且無SVC電位。在PVI組，僅在術中觀察到SVC起源房顫時行SVCI，隔離方法同上。見圖1。

1.3.4術中資料 收集既往術中及術后記錄的相關指標，包括手術時間、消融時間、SVCI時間、透視時間、X線曝光量、是否合并有其他類型心律失常(心房撲動、房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速)及并發癥情況(心包積液、心包壓塞)。

1.4 隨訪對患者進行電話、門診等方式隨訪。本研究定義空白期為術后2個月；空白期內發生持續時間≥30 s的房顫、房撲或房速定義為早期復發；空白期后至1 a內發生的房顫、房撲或房速，持續時間≥30 s，定義為房顫復發。術后1、2、3、6、9、12個月進行常規隨訪，復查標準心電圖、24 h或48 h Holter；當出現心悸等癥狀時，及時就診附近醫院，復查標準心電圖、24 h或48 h Holter。所有檢查結果在門診隨訪時，由心內科醫生評定是否復發。

2 結果

2.1 基線臨床特征兩組患者性別、年齡、病程、基礎病史(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、心力衰竭)、CHA2DS2-VASc評分、左房內徑以及LVEF比較，差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 手術相關資料在PVI+SVCI組，7例患者由于未標測到SVC電位而未行SVCI；5例患者為避開隔神經分布區域而未達到SVCI消融終點，發生1例心包壓塞和1例心包積液，SVCI時間為(9.5±4.5)min。在PVI組，1例(1.7%)患者在術中發現SVC起源房顫而對其行SVCI，發生1例心包積液。兩組除CPVI、SVCI外的額外消融比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組手術時間、消融時間、透視時間及X線曝光量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術結果比較

2.3 隨訪結果在PVI組，平均隨訪時間為(10.8±2.3)個月，19例患者出現早期復發，10例患者出現晚期復發；在PVI+SVCI組，平均隨訪時間為(7.3±1.6)個月，14例患者出現早期復發，5例患者出現晚期復發。Kaplan-Meier生存分析描述兩組患者竇性心律維持率，差異無統計學意義(Log RankP=0.855)。見圖2。

PVI為肺靜脈電隔離；SVCI為上腔靜脈電隔離。

2.4 房顫復發的預測因素分析采用Cox回歸分析陣發性房顫患者在單次消融術后房顫復發的獨立預測因素。以單因素回歸分析差異有統計學意義的變量及治療方法為自變量，以單次消融術后房顫復發情況為因變量，結果顯示，左房內徑(HR=1.264，95% CI：1.069～1.494，P=0.006)、早期復發(HR=3.837，95% CI：1.029～14.302，P=0.045)是房顫復發的獨立預測因素。見表3。

表3 房顫復發的COX回歸分析

3 討論

本研究發現聯合CPVI，經驗性行SVCI不增加導管消融相關并發癥，但也不能明顯減少首次導管消融后房顫復發；左房內徑、早期復發是房顫復發的獨立預測因素。異位興奮灶驅動/觸發房顫的發生是陣發性心房顫動患者房顫發作的理論基礎，SVC是最常見的肺靜脈外異位興奮灶部位之一[3]。SVC近端與竇房結具有相同的胚胎來源，均起源于竇靜脈，且與竇房結前體相鄰，可能存在自律性較高的心肌組織。據報道，多數SVC內存在與肺靜脈肌袖類似的心肌延伸，存在RA與SVC之間的相互電傳導[5]。這些或許可以部分解釋SVC如何驅動/觸發房顫的發生。

在常規進行CPVI后，是否必要進一步行SVCI一直備受爭議。已有研究證實針對SVC觸發房顫，SVCI可減少房顫復發。但幾項針對SVC經驗性治療的研究卻得到了不同的臨床結果。Wang等[6]進行了一項隨機前瞻性研究，發現是否經驗性行SVCI并不影響消融結果。相反，Ejima等[7]進行的一項樣本量更大，隨訪時間更長的研究，發現經驗性行SVCI減少了首次消融術后的房顫復發。本研究結果與前者相似，這可能與樣本量較少、隨訪時間較短有關。既然SVC起源房顫發生率為6%～12%[1-4]，因此，需要較大樣本量獲得陽性的臨床結果。此外，首次消融術后的遠期復發可能更多受肺靜脈外異位興奮灶的影響。更長的隨訪時間或許更能彰顯SVCI的消融價值。竇房結及隔神經損傷是SVCI的最常見并發癥，也是術者行SVCI最顧忌的額外消融風險，在本研究中未出現這些并發癥，與消融時避開其分布位置有關。手術時間、X曝光量是另一個術者關心的問題，事實上，以目前的消融技術，經驗性行SVCI并不會太多增加手術時間、X曝光量。Cox回歸分析顯示左房內徑、早期復發是房顫首次導管消融后復發的獨立危險因素。左房內徑增大，心房肌可能發生組織重構、電重構，同時需要更多的消融應用，術后瘢痕區以及發生再連接的概率更大，更可能發生房顫復發[8]。早期復發較為常見，多數會自行糾正，但也可以預測房顫首次導管消融后晚期復發[9]。

目前，隨著房顫消融器械的迭代更新，導管消融技術的不斷完善，更多的患者能夠在首次導管消融后實現肺靜脈的永久電隔離，行經驗性SVCI不能顯著減少首次導管消融后房顫復發。左房內徑、早期復發是影響房顫復發的獨立預測因素。SVCI在導管消融治療陣發性房顫中的效果與預后尚需樣本量更大、隨訪時間更長的研究證實。