妊娠糖尿病孕婦維生素D缺乏與血糖狀態(tài)的關(guān)系

王昕鈺，李巧云

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是糖尿病的一種重要亞型，特點是不同嚴重程度的葡萄糖耐受不良，開始于或首次診斷于妊娠期，通常在分娩后不久即可緩解，無論是否使用胰島素或僅使用飲食調(diào)整進行治療，該定義均適用[1]。世界各地的研究表明，GDM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且在不同年齡組中非常普遍，尤其偏好年輕女性和孕婦[2]。GDM的病因是一個活躍的研究領域，孕婦維生素D的減少是導致胰島素抵抗發(fā)展為GDM的一個可能的機制[3]。雖然維生素D和GDM的聯(lián)系被廣泛提及，但既往對25-[OH]-D水平和GDM之間的聯(lián)系并不完全清楚，維生素D與GDM風險的相關(guān)數(shù)據(jù)也很少。因此，本研究旨在探討GDM孕婦維生素D缺乏與血糖狀態(tài)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月至2020年6月于鄭州大學第五附屬醫(yī)院產(chǎn)科初診、建立產(chǎn)前保健手冊并按時隨診的初產(chǎn)孕婦100名作為研究對象，第24～28周被診斷為GDM的50名孕婦為GDM組，無任何葡萄糖不耐受的50名孕婦為對照組。納入標準：(1)初產(chǎn)孕婦；(2)單胎妊娠；(3)無心理精神性疾病，依從性較好；(4)患者及家屬了解本次研究內(nèi)容，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)未簽署知情同意書；(2)多胎妊娠；(3)孕前已確診糖尿病、或有其他內(nèi)分泌代謝紊亂、心血管疾病、妊娠高血壓或任何慢性疾病、任何腎臟疾病、貧血或服用皮質(zhì)類固醇；(4)有流產(chǎn)史；(5)多囊卵巢綜合征；(6)使用輔助生殖技術(shù)妊娠；(7)有吸煙或酗酒史；(8)檢查結(jié)果不完整或缺失；(9)服用影響胰島素和血糖水平的藥物。本研究已通過倫理委員會審核和批準。

1.2 觀察指標對門診產(chǎn)前檢查記錄進行回顧，以了解第1次產(chǎn)前檢查時收集的人口統(tǒng)計學和基線特征，包括產(chǎn)婦年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕期戶外運動時長、收入水平、糖尿病家族史。GDM的診斷依賴于75 g口服葡萄糖耐量試驗，同時測量空腹8 h后的空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)以及葡萄糖攝入后1 h和2 h的血糖濃度[4]。對所有受試者進行空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)水平檢測和胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)，即FINS和FBG的乘積，除以22.5得到的數(shù)值[5]。對所有受試者進行糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、血清25-[OH]-D測定，如果維生素D>30 μg·L-1為維生素D充足；20～30 μg·L-1為維生素D不足；10～20 μg·L-1為維生素D缺乏； 0～10 μg·L-1為維生素D嚴重缺乏[6]。

1.3 標本采集及處理采集入組患者空腹靜脈血5 mL，采用高效液相串聯(lián)質(zhì)譜法定量測定血清樣本中25-[OH]-D水平。采集空腹靜脈血、餐后2 h靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法對血糖水平測定，化學發(fā)光法對胰島素水平測定，高效液相離子層析法測定HbA1c水平。

2 結(jié)果

2.1 一般資料GDM組患者與對照組患者在年齡、BMI、收入水平、孕期戶外活動時長及糖尿病家族史方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 GDM組患者與對照組一般資料比較

2.2 相關(guān)指標GDM組患者與對照組患者在FBG、HbA1c、FINS、HOMA-IR及血清25-[OH]-D方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 GDM組患者與對照組相關(guān)指標比較

2.3 25-[OH]-D水平GDM組與對照組維生素D重度缺乏者血清25-[OH]-D水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 GDM組患者與對照組血清25-[OH]-D水平的 比較

2.4 GDM組患者血清25-[OH]-D水平與相關(guān)指標的相關(guān)性GDM組患者血清25-[OH]-D水平與血清FINS、HOMA-IR及HbA1c均呈負相關(guān)，與FBG無相關(guān)性。見圖1。

FINS為空腹胰島素；HOMA-IR為胰島素抵抗指數(shù)；HbA1c為糖化血紅蛋白；FBG為空腹血糖。

3 討論

本研究顯示，GDM組的FBG、FINS、HbA1c和HOMA-IR高于對照組，維生素D水平低于對照組，維生素D水平與FINS、HbA1c、HOMA-IR呈負相關(guān)。這意味著血清維生素D水平與胰島素抵抗成反比關(guān)系，它可以被認為是GDM發(fā)展的誘發(fā)因素之一，這與Al-Ajlan等[7]研究結(jié)果相一致。Shen等[8]在對GDM患者與非GDM患者的血糖參數(shù)(胰島素和HOMA-IR)測量后得出類似的結(jié)論，即HOMA-IR可以對GDM進展預測風險。

Clifton等[9]于2008年在澳大利亞對307名孕婦進行了研究，發(fā)現(xiàn)孕婦血清中的25-[OH]-D與FBG、FINS和HOMA-IR存在負相關(guān)性，這一結(jié)果與本研究結(jié)果相似。本研究未發(fā)現(xiàn)血清維生素D和FBG之間的相關(guān)性，這可能與年齡、種族和BMI等有關(guān)。本研究中，72%的病例缺乏維生素D，這可能與來院就診的女性所處的社會經(jīng)濟階層、飲食習慣、著裝方式和戶外活動的時長有關(guān)。本研究中GDM發(fā)病與維生素D重度缺乏有關(guān)，但尚未發(fā)現(xiàn)與輕度、中度缺乏相關(guān)，這可能是亞洲人群維生素D缺乏的高發(fā)病率背景所致。

雖然維生素D與妊娠期糖代謝相關(guān)的確切機制尚未完全了解，但一些因素可能解釋了維生素D對葡萄糖/胰島素調(diào)節(jié)的影響。首先，與B細胞維生素D受體結(jié)合的25-[OH]-D可能通過調(diào)節(jié)胰島B細胞的功能和分泌，從而影響循環(huán)葡萄糖水平[10]。第二，維生素D刺激胰島素及其受體基因的轉(zhuǎn)錄表達，增加其在肝臟、肌肉和脂肪組織中的表達，并促進葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白在肌肉中的表達及其向脂肪細胞的移位[11]，從而促進胰島素敏感性[12]。最后，維生素D通過調(diào)節(jié)B細胞內(nèi)外鈣池之間的平衡，從而影響胰島素的鈣依賴性來間接促進胰島素的釋放[13]，這是胰島素反應組織中胰島素介導的細胞內(nèi)過程所必需的。

維生素D影響葡萄糖穩(wěn)態(tài)的另一個可能的間接途徑是通過全身炎癥反應。母體維生素D缺乏可能會導致促炎反應，增加氧化應激并導致內(nèi)皮功能障礙[14]，這可能是子癇前期病理生理學的重要因素。有證據(jù)表明，維生素D缺乏的受試者氧化應激增加的這種效應在補充維生素D后是可逆的[15]。低水平的25-[OH]-D與血管內(nèi)皮細胞炎癥、NF-κB信號相關(guān)的血管內(nèi)皮功能抑制增加以及血管內(nèi)皮維生素D受體和1-α羥化酶表達減少有關(guān)[16]。通過抑制炎癥細胞因子的產(chǎn)生和作用，25-[OH]-D可以降低全身炎癥并促進細胞存活[17]。

Akbari等[18]在對17個隨機對照研究進行薈萃分析后得出母體維生素D缺乏可能與先兆子癇、早產(chǎn)和SGA病的風險增加有關(guān)。伊朗的一項隨機雙盲實驗證實，有GDM病的孕婦在補充鈣和25-[OH]-D 6周后，剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)婦住院率顯著降低，巨大兒、高膽紅素血癥和新生兒住院率也有明顯降低[19]。

然而，本研究存在的一些限制值得討論和考慮。首先，對血漿25-[OH]-D水平的單一測量不可能反映整個妊娠期間母體維生素D狀態(tài)的綜合水平，需要對母體血漿25-[OH]-D水平、胰島素敏感性和分泌指數(shù)進行系列測量的縱向研究，以闡明妊娠期母體維生素D缺乏的機制和病理生理后果。第二，本研究相對較小，因此，需要大型前瞻性研究證實本研究結(jié)果。另一個限制是在本研究的人群中，缺乏對少數(shù)民族婦女和不同種族婦女的入組研究。有研究表明，亞裔、黑人和西班牙裔女性更易發(fā)生胰島素抵抗和維生素D缺乏，在這些人群中，25-[OH]-D缺乏的狀況更需要引起重視[20]。

總之，妊娠中期嚴重缺乏維生素D與GDM的發(fā)病相關(guān)，維生素D缺乏與GDM患者的FINS、HbA1c、HOMA-IR之間存在相關(guān)性。鑒于孕婦和非孕婦體內(nèi)循環(huán)維生素D狀態(tài)與糖耐量受損之間關(guān)系的前瞻性數(shù)據(jù)有限，本研究提供的數(shù)據(jù)在一定程度上是有價值的，對于維生素D的補充是否可以預防不良妊娠結(jié)局的探討，還需要進一步的研究。