自體刃厚皮片移植結合異體真皮移植術治療功能部位燒傷瘢痕攣縮畸形的效果

廖曉南，任書信，劉晨陽

(南陽市第二人民醫院 整形外科，河南 南陽 473000)

人體全身大面積深度燒傷時，極易累及機體重要功能部位，而功能部位為人體燒傷治療和預后功能康復重點之一。深度燒傷多累及人體真皮組織，而真皮組織的三維結構存在誘導和修復組織生長的效果，于優化創面皮膚組織力學特征、改善組織細胞修復作用和促進皮膚組織重構方面具有積極意義[1]。如果部分無真皮覆蓋功能位置尚未得到及時有效治療，極易產生嚴重性不穩定瘢痕和攣縮畸形，對預后功能部位功能修復和患者生活質量產生嚴重干擾。臨床多行全厚皮片移植與自體中厚皮片移植等，但仍普遍具有皮源供應不足以及供皮區攣縮畸形和瘢痕增生等問題。脫細胞異體真皮(acelluar allogenic dermal matrix，ADM)為新型組織工程學一種材料，通過同種異體真皮中細胞，保存細胞外基質(extracellular matrix，ECM)，具有良好組織相容性，可減少炎癥反應與免疫排斥[2]。本研究選取南陽市第二人民醫院收治的功能部位燒傷瘢痕攣縮畸形患者86例，旨在分析自體刃厚皮片移植+異體真皮移植術治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年6月南陽市第二人民醫院收治的86例功能部位燒傷瘢痕攣縮畸形患者，按照隨機數表法分成研究組與對照組，每組43例。對照組：男22例，女21例；年齡23～45歲，平均(34.01±5.01)歲；燒傷原因為電擊傷2例，化學燒傷7例，火焰燒傷13例，熱液燙傷21例；燒傷部位為手11例，腕部10例，足踝部8例，頸部8例，肘部6例；創面范圍112～603 mm2，平均(314.57±58.02)mm2；瘢痕范圍47～364 mm2，平均(199.50±27.33)mm2；燒傷程度為Ⅰ度5例，Ⅱ度15例，Ⅲ度23例。研究組：男26例，女17例；年齡24～43歲，平均(33.52±4.46)歲；燒傷原因為電擊傷4例，化學燒傷9例，火焰燒傷11例，熱液燙傷19例；燒傷部位為手12例，腕部9例，足踝部7例，頸部6例，肘部9例；創面范圍79～562 mm2，平均(305.74±54.11)mm2；瘢痕范圍48～360 mm2，平均(194.42±25.13)mm2；燒傷程度為Ⅰ度6例，Ⅱ度17例，Ⅲ度20例。兩組患者性別、年齡、燒傷原因、燒傷部位、創面范圍、瘢痕范圍、燒傷程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究已通過南陽市第二人民醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 入組標準(1)納入標準：①年齡>20歲；②至少存在1個月功能部位因燒傷瘢痕出現攣縮畸形。(2)排除標準：①合并基礎疾病嚴重，無法耐受手術；②凝血功能障礙；③免疫功能障礙；④傳染性疾病；⑤全身感染性疾病。

1.3 手術方法全麻，結合功能位置瘢痕攣縮進行手術設計，先松解瘢痕組織，恢復伸屈功能接近正常角度，徹底將瘢痕組織切除到觸之柔軟以及彈性正常的組織基底，保留重要肌肉、肌腱與神經阻滯，對創面充分止血，用100 g·L-1碘伏溶液、體積分數為3%過氧化氫溶液、生理鹽水交替反復沖洗創面，后用含有100 g·L-1碘伏溶液的濕紗布于創面敷15～30 min。供皮區選擇：結合自身皮源與需要修復創面大小，最大限度選取背部、大腿、上臂外側、側胸部等真皮層較厚、完整取皮范圍的區域。用美國捷邁Zimmer00-8821-001-00型號的電動去皮刀于供皮區取薄中厚皮片，厚度0.3～0.4 mm，刃厚皮片厚度0.2～0.25 mm。對照組接受瘢痕切除松解后薄中厚皮移植術治療：將獲取薄中厚皮片覆蓋在創面，以3-0絲線行固定縫合，經凡士林油紗覆蓋之后用慶大霉素無菌紗布加壓包扎，于術后7 d將加壓包扎敷料打開，后每2 d進行1次換藥到愈合。研究組接受自體刃厚皮片移植結合異體真皮移植術治療：將制備好的ADM光面朝上、糙面朝下，無張力覆蓋于創面上，取6-0可吸收縫合線行固定縫合，后取整張刃厚皮片行覆蓋，取3-0絲線行固定縫合后加壓包扎，采用石膏托制動，于術后10～12 d將加壓敷料打開，之后每日換藥，2周拆線，經彈力繃帶或者彈力套持續行局部壓迫6～9個月。

1.4 觀察指標(1)對比患者術前、術后3、6個月瘢痕狀況。應用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)評估[3]，總分為0～15分，分值越高，瘢痕越嚴重。(2)對比患者術前、術后3、6個月彈性參數指標。采用德國柯卡電子有限公司的MPA皮膚彈性測試儀，經負壓裝置測試皮膚彈性，記錄無負壓時皮膚回彈量(Ua)與有負壓時最大拉伸量(Uf)之比(R2)、皮膚測試時第1次循環過程中皮膚恢復時彈性部分(Ur)與負壓時彈性部分(Ue)之比(R5)。(3)對比患者術前、術后1個月血清轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)水平。取晨起空腹4 mL肘靜脈血，以2 500 r·min-1轉速離心10 min，離心半徑12 cm，取血清，經酶聯免疫吸附法檢測血清TGF-β、EGF水平，試劑盒購買于上海信裕生物科技有限公司。

2 結果

2.1 VSS評分術前，兩組VSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組時間、組間、交互作用下VSS評分對比，差異有統計學意義，且術后3、6個月研究組VSS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后VSS評分對比分)

2.2 彈性參數指標術前，兩組R2、R5比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組時間、組間、交互作用下R2、R5對比，差異有統計學意義，且術后3、6個月研究組R2、R5高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后彈性參數指標對比

2.3 血清EGF、TGF-β水平術前，兩組血清EGF、TGF-β水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月，研究組血清EGF、TGF-β水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后血清EGF、TGF-β水平 對比

3 討論

深度燒傷后瘢痕修復為臨床難以解決的問題，而瘢痕增生的因素較多，如皮膚損傷組織深度、創面炎癥反應、修復過程多于基質成分等，均可干擾瘢痕修復效果。因切痂層次難以掌握，在臨床中早期應用切削植皮較少，較常用的為自體刃厚皮片與中厚皮片移植，其中刃厚皮片缺少真皮組織，于再生之后摩擦力耐受度、擴展性較差，極易破潰，且極難達到功能與外觀要求。自體皮片于移植之后，瘢痕增生與纖維細胞增生度、真皮層組織多少與皮片厚度有關。中厚與全厚皮片移植創面愈合及皮膚彈性較好，且水皰、潰瘍、瘢痕修復等發生概率低，但自體中厚皮片的移植供皮區域愈合時間較長，極易產生瘢痕，且創面形成肉芽組織較慢，極易產生纖維結締組織層，甚至瘢痕粘連與攣縮，嚴重干擾患者生活質量[4]。

ADM是無活力組織，是以真皮細胞外組成的成分和基質結構以及完整基底膜作為支架，取出真皮層與表皮層細胞成分，將完整基底膜保留，而真皮能快速血管化，與自體薄皮片產生新生復合皮膚，而脫細胞真皮的基質對組織再生起到引導效果，加快細胞擴展、再生與自體成纖維細胞生長，重建真皮結構，促進創面愈合[5]。將ADM作為支架，其表面是將自體刃厚皮行自然平鋪，可規避排斥反應，移植成活率高，愈合后無攣縮，皮膚有彈性、柔軟、耐磨[6]。本研究結果顯示，術后3、6個月研究組VSS評分低于對照組，R2、R5高于對照組，提示自體刃厚皮片移植結合異體真皮移植術修復效果良好，可改善瘢痕，增強皮膚彈性。

瘢痕為創傷修復期產物，主要與瘢痕細胞因子和其信號轉導途徑異常活化相關[7]。TGF-β是瘢痕形成最密切的生長因子，可調節成纖維細胞等修復細胞增殖與合成，刺激肉芽組織的生長，促進創面愈合，而在修復期，EGF能抑制創面炎癥反應，并能分泌多種細胞因子，加快膠原沉積，優化創面愈合質量[8]。本研究結果顯示，術后1個月研究組血清EGF、TGF-β水平高于對照組，提示自體刃厚皮片移植結合異體真皮移植術治療能提高血清EGF、TGF-β水平，改善預后。原因為：ADM有良好保濕效果，便于皮片生長擴張，挽救皮膚間生態組織，規避創面擴大與加深，減少炎癥與應激反應，提高生長因子活性，緩解瘢痕增生，和自體表皮復合移植后能增強移植物的耐磨性與韌性，避免形成瘢痕，還能促進表皮與真皮連接，與角質產生細胞增殖與分化，利于創面固有屏障作用的恢復。

綜上，對功能部位燒傷瘢痕攣縮畸形者進行自體刃厚皮片移植結合異體真皮移植術治療，可減輕瘢痕，增強皮膚彈性，改善血清TGF-β、EGF水平。