綜合康復(fù)治療腦卒中后上肢痙攣的臨床研究

孔雪湯智偉李樹香王晶田詠張虹姜俐洋王秀陽

1）天津市海河醫(yī)院，天津300350 2）華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢430030

隨著人口老齡化，腦卒中發(fā)病率逐年上升，目前已超過200萬［1］。腦卒中后多出現(xiàn)上肢肌張力增高和上肢功能受限，極大影響患者的生存質(zhì)量［2］。目前，國內(nèi)外腦卒中臨床實(shí)踐指南推薦的痙攣治療措施很多，主要包括運(yùn)動(dòng)療法、藥物注射、手術(shù)治療、理療等，但其療效和臨床規(guī)范運(yùn)用仍需要進(jìn)一步探討［3］。深層肌肉刺激療法（deep muscle stimulator，DMS）是近年來從美國引進(jìn)的治療軟組織疼痛的一種方法，通過機(jī)械振動(dòng)作用于深部肌肉組織，刺激其本體感覺功能，起到緩解肌肉緊張、放松痙攣肌肉的作用［4-5］。“醒腦開竅針刺法”是由石學(xué)敏院士在分析各醫(yī)家經(jīng)典論述基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)立的一套獨(dú)特有效的針刺方法。經(jīng)相關(guān)臨床觀察驗(yàn)證，“醒腦開竅針刺法”能有效改善卒中后痙攣癱患者痙攣程度，明顯提高日常生活能力，臨床療效顯著［6］。目前臨床上常用的物理手法治療過程較單調(diào)乏味，長期以往造成患者的配合意愿呈下降趨勢(shì)，因而改善這種治療狀態(tài)具有很重要的意義。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是當(dāng)前較新的治療方法，逐漸受到康復(fù)領(lǐng)域?qū)W者們的認(rèn)可，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該療法相較于以往的治療方法具有更好的臨床效果［7］。很多發(fā)達(dá)國家在近幾年的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中對(duì)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的治療效果有足夠多的數(shù)據(jù)支撐［8-9］。為探究改善腦卒中后上肢肌肉張力及上肢功能的新方法，本文將深層肌肉刺激儀與醒腦開竅針刺法及任務(wù)導(dǎo)向性上肢功能訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)用，探討“外周-中樞”綜合治療方案對(duì)腦卒中后上肢肌張力和上肢功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-01—2020-01在天津市海河醫(yī)院治療的75例上肢肌張力增高的腦卒中患者，對(duì)照組37例，實(shí)驗(yàn)組38例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第4屆腦血管疾病會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；（2）病程≥2周，病情平穩(wěn)，意識(shí)正常；（3）年齡30～80歲；（4）腦卒中后存在上肢肌張力升高；（5）首次腦卒中患者；（6）自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）簡易精神狀態(tài)量表評(píng)分≤22，或既往有癡呆史；（2）合并嚴(yán)重的內(nèi)臟功能不全者；（3）不能持續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療者；（4）有嚴(yán)重的情感障礙、語言障礙或聽力障礙等不能完成和配合者；（5）存在康復(fù)治療的禁忌證者。

1.3 方法對(duì)照組進(jìn)行醒腦開竅針刺法和任務(wù)導(dǎo)向性上肢功能訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加DMS治療。所涉及的治療均為1次/d，5 d/周，治療6周。

1.3.1 醒腦開竅針刺法：先針刺雙側(cè)主穴，后針刺患側(cè)配穴。主穴取患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、印堂穴、三陰交穴；輔穴均為患側(cè)取穴，取下極泉穴、肩髃穴、尺澤穴、合谷穴，上八邪穴。對(duì)雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、下極泉穴、尺澤穴行快針法后，余穴位需留針30 min。①主穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴同時(shí)向下進(jìn)針0.5～1寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；印堂穴向下平刺0.3～0.5寸，行提插瀉法至局部酸脹；三陰交穴斜刺進(jìn)針1～1.5寸，行提插補(bǔ)法，直到患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。②輔穴：患側(cè)下極泉穴直刺進(jìn)針1～1.5寸，行提插瀉法至上肢抽動(dòng)3次；患側(cè)肩髃向下斜刺進(jìn)針1.5～2寸，同時(shí)輕緩?fù)庹够紓?cè)上肢，使肌肉處于放松狀態(tài)，行提插補(bǔ)法1 min；患側(cè)尺澤穴直刺進(jìn)針1寸，行提插瀉法至患側(cè)手指抽動(dòng)3次；合谷穴向三間穴進(jìn)針1～1.5寸，行提插瀉法至患者手指放松伸展；上八邪直刺進(jìn)針0.5～1寸，行提插補(bǔ)法至手指自然伸展。

1.3.2 任務(wù)導(dǎo)向性上肢功能訓(xùn)練：治療師一對(duì)一治療，30 min/次。按照具體情況和訓(xùn)練目的設(shè)計(jì)功能性任務(wù)，如上肢拿取、抓握及功能性物品操作等具體訓(xùn)練項(xiàng)目，引領(lǐng)患者主動(dòng)嘗試，并不斷強(qiáng)化，促進(jìn)其完成任務(wù)。

1.3.3 DMS：將深層肌肉刺激儀沿患肢三角肌、斜方肌、前鋸肌、肱二頭肌、肱三頭肌以及腕屈肌的方向，順著肌肉走形上下移動(dòng)，每條肌肉治療時(shí)間15 s，整體刺激一遍后再重復(fù)2次，治療時(shí)間約10 min。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定方法分別于治療前、治療后6周，由治療師在安靜、舒適、明亮的環(huán)境下對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。測(cè)試前說明測(cè)試內(nèi)容和要求，指導(dǎo)患者完成如下評(píng)測(cè)。

1.4.1 改良Ashworth評(píng)定量表（MAS）：分別測(cè)量患側(cè)肩、肘、腕及掌指關(guān)節(jié)處肌肉張力，采用6級(jí)評(píng)分法，級(jí)別越高，痙攣越嚴(yán)重。

1.4.2 上肢簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表（FMA-UE）：分為上肢反射能力、屈肌，伸肌的運(yùn)動(dòng)程度、腕，手關(guān)節(jié)的功能以及協(xié)調(diào)性和速度的測(cè)試，共33個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，滿分66分。其最小臨床意義變換值（minimal clinically important difference，MCID）為4.6分［11］。得分越高，提示上肢的運(yùn)動(dòng)能力越高。

1.4.3 上肢動(dòng)作研究量表（ARAT）：分為抓、握、捏和粗大運(yùn)動(dòng)4項(xiàng)，共19項(xiàng)，單側(cè)滿分57分。每單項(xiàng)評(píng)分采用4分制，總分高低反映上肢運(yùn)動(dòng)功能好壞［12］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后FMA-UE評(píng)分比較治療6周后實(shí)驗(yàn)組FMA-UE評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組FMA-UE評(píng)分比較（分，±s）Table 2 Comparison of FMA-UE scores before and after treatment between the two groups（scores，±s）

表2 2組FMA-UE評(píng)分比較（分，±s）Table 2 Comparison of FMA-UE scores before and after treatment between the two groups（scores，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值n 38 37治療前24.6±7.1 25.8±6.5 0.77 0.45治療后38.9±8.8 35.6±8.1 1.69 0.03

2.2 2組治療前后ARAT評(píng)分比較治療后實(shí)驗(yàn)組ARAT評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組ARAT評(píng)分比較（分，±s）Table 3 Comparison of ARAT scores before and after treatment between the two groups（scores，±s）

表3 2組ARAT評(píng)分比較（分，±s）Table 3 Comparison of ARAT scores before and after treatment between the two groups（scores，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值n 38 37治療前19.0±6.7 19.0±5.1 0.019 0.985治療后29.2±7.5 26.2±5.2 2.01 0.04

2.3 2組治療前后改良的Ashworth評(píng)分比較治療6周后實(shí)驗(yàn)組Ashworth評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組Ashworth評(píng)分比較（分，±s）Table 4 Comparison of Ashworth scale scores before and after treatment between the two groups（scores，±s）

表4 2組Ashworth評(píng)分比較（分，±s）Table 4 Comparison of Ashworth scale scores before and after treatment between the two groups（scores，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值n 38 37治療前3.0±0.5 3.1±0.6 0.23 0.82治療后1.6±0.6 2.0±0.5 3.28 0.002

3 討論

偏癱后導(dǎo)致的肢體痙攣嚴(yán)重困擾著廣大患者。處于痙攣狀態(tài)的肌肉內(nèi)部有改變，表現(xiàn)為肌束長度變小，肌梭和肌腱角度降低，肌肉的改變與上肢功能的降低有很大關(guān)聯(lián)［13］。研究表明，腦卒中后上肢出現(xiàn)肌肉痙攣，采用綜合的康復(fù)治療方法有顯著的療效［14-16］。MAS評(píng)定四肢肌群的痙攣程度，原理簡單、易于操作、成本低廉；FMA-UE能全面評(píng)價(jià)上肢的粗大功能，反射能力以及精細(xì)的運(yùn)動(dòng)能力［17］，在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中具有良好的效度和信度［18］；ARAT側(cè)重于手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)，包括每個(gè)動(dòng)作的角度以及完成的質(zhì)量［12］，并具備良好的信度和效度等心理學(xué)特征［19］。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后的MAS、FMA-UE和ARAT評(píng)分均較對(duì)照組有改善（P＜0.05），表明DMS配合醒腦開竅針刺法和重復(fù)任務(wù)導(dǎo)向性上肢功能訓(xùn)練方案相互疊加產(chǎn)生中樞-外周的綜合性治療增強(qiáng)效應(yīng)。外周與中樞干預(yù)的功能互補(bǔ)，可有效促進(jìn)腦神經(jīng)的重塑［20］。首先，醒腦開竅針刺法以“醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎、通經(jīng)活絡(luò)”為治療原則選取主穴，并通過輔穴激發(fā)患側(cè)陰經(jīng)經(jīng)氣，是目前對(duì)痙攣型癱瘓的有效療法［21］。研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開竅針刺法通過針刺激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，改善患者腦部血液循環(huán)，增強(qiáng)腦部功能區(qū)的興奮程度，促使病灶周圍神經(jīng)元重建或恢復(fù)，進(jìn)而有效改善患側(cè)上肢的肌肉功能［22］。醒腦開竅針刺法通過調(diào)控皮質(zhì)功能區(qū)產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)沖動(dòng)，提高其興奮能力，糾正腦神經(jīng)的異常沖動(dòng)，從而提升患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能［23］。其次，DMS通過高頻率振動(dòng)刺激，可對(duì)腦卒中后患側(cè)上肢局部的肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生持續(xù)的感覺輸入，進(jìn)而增強(qiáng)大腦皮質(zhì)對(duì)應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)興奮性［24］。研究表明，DMS引起痙攣肌肉的短間隔皮質(zhì)內(nèi)抑制顯著且持久地增加，并使其功能拮抗肌的短間隔皮質(zhì)內(nèi)抑制減少，且至少持續(xù)至治療后14 d，這種皮質(zhì)內(nèi)對(duì)痙攣肌肉抑制作用的增加與痙攣減少和運(yùn)動(dòng)功能增加具有相關(guān)性［25］。同時(shí)，DMS對(duì)刺激的肌肉會(huì)產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善該部位的血液循環(huán)，松解深層組織粘連，緩解肌肉組織緊張狀態(tài)，降低肌張力及硬度，改善彈性［26］。本研究針對(duì)患側(cè)三角肌、斜方肌、前鋸肌、肱二頭肌、肱三頭肌以及腕屈肌的治療，均衡了屈肌及其拮抗肌的功能，提高了肌肉自身的本體感覺，可為上肢功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件。最后，在新的運(yùn)動(dòng)控制理論基礎(chǔ)上，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練具有個(gè)體化、功能任務(wù)、反復(fù)強(qiáng)化等特點(diǎn)，促進(jìn)腦功能的重組［27］。患者完成生活化的具體任務(wù)可涉及視覺、觸覺和運(yùn)動(dòng)反饋及整合前饋模式［28］。通過運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性，幫助患者獲取自我解決問題的能力，提高其整體運(yùn)動(dòng)功能水平［29］。

醒腦開竅針法通過針刺穴位調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)激發(fā)腦神經(jīng)潛能；DMS的局部振動(dòng)肌肉松解和感覺信號(hào)傳入增加，增強(qiáng)神經(jīng)興奮性的輸入；任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練以功能性活動(dòng)為基礎(chǔ)，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)控制，糾正錯(cuò)誤模式，全面促進(jìn)腦功能的重組。3種中西醫(yī)治療有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化了中樞-外周的聯(lián)合治療，兼顧主動(dòng)和被動(dòng)治療，有利于控制痙攣，改善神經(jīng)肌肉狀態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)水平和生活質(zhì)量。

本研究存在一些不足，MAS對(duì)痙攣評(píng)定屬于定性的觸診或半定量量表，易受評(píng)定者主觀因素影響，無法準(zhǔn)確客觀反映痙攣?zhàn)兓ＥR床需要更客觀、準(zhǔn)確且信度、效度高的方法對(duì)痙攣進(jìn)行評(píng)定，但由于痙攣機(jī)制的復(fù)雜性，定量的痙攣評(píng)定方法，如電生理測(cè)試儀、等速測(cè)試系統(tǒng)、超聲波技術(shù)和機(jī)器人技術(shù)等均受限于技術(shù)和設(shè)備等因素?zé)o法廣泛運(yùn)用于臨床［30］。因此，可在這些領(lǐng)域進(jìn)一步深入研究。