血流導向裝置治療顱內分叉部動脈瘤療效分析

唐國強付曉杰韓凱昊權濤袁永杰方松徐浩文△

1）郴州市第一人民醫院，湖南 郴州423000 2）鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州450052

腦動脈瘤破裂是導致蛛網膜下腔出血的主要原因。隨著介入技術的普及和介入材料的發展，血管內治療已成為治療顱內動脈瘤的主要方式之一。腦動脈瘤的血管內治療主要包括單純彈簧圈填塞、支架或球囊輔助下彈簧圈填塞、血流導向裝置植入等，其中血流導向裝置植入因操作相對簡單、適用于復雜動脈瘤，越來越多地被應用于臨床。近年來大量前瞻性和回顧性研究表明，血流導向裝置治療動脈瘤具有良好的可行性、可接受的圍手術期并發癥發生率、病死率以及較好的療效［1-3］。血流導向裝置是在顱內動脈瘤血流動力學研究基礎上發展起來的一種血流重塑裝置，其治療動脈瘤原理不同于傳統的彈簧圈栓塞或支架輔助下動脈瘤栓塞術，其關注點從囊內栓塞轉向動脈瘤載瘤動脈的血流重建。由于其細密的支架網格以及較強的血流導向作用，更有利于動脈內皮細胞沿著支架網格的移行生長及瘤頸覆蓋閉合。通過血流導向裝置的高金屬覆蓋率和高網孔率設計，對局部血流進行重塑，將載瘤動脈向動脈瘤內的沖擊血流導向遠端正常血管內，從而減少局部血流對動脈瘤的沖擊，使動脈瘤內的血流動力學情況得以改善，最終在動脈瘤內形成血栓，進而實現動脈瘤的閉塞［4］。血流導向裝置植入治療顱內動脈瘤的適應證前期主要為大型及巨大型動脈瘤，但由于其獨特的治療理念及相對簡單的操作要點，國內外逐漸將其應用于破裂動脈瘤、小型及中型動脈瘤、后循環動脈瘤以及Willis環遠端動脈瘤的治療中。顱內血管分叉處動脈瘤屬于相對復雜的動脈瘤類型，傳統的介入栓塞有引起載瘤動脈或旁路分支血管閉塞的風險。目前國內外有少量研究嘗試將血流導向裝置應用于顱內血管分叉處動脈瘤的治療中，但仍存在爭議，有學者認為被血流導向裝置覆蓋的旁路分支血管會出現管徑變細或閉塞，由此引發顱內缺血癥狀［3］，而其他學者認為這種狹窄或閉塞往往都是無癥狀的［5］。基于此，本研究回顧性分析了42例（共44枚顱內動脈瘤）接受血流導向裝置治療顱內分叉部動脈瘤患者的臨床資料以及隨訪結果，旨在探討血流導向裝置植入對顱內血管分叉處動脈瘤的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015-07—2019-12鄭州大學第一附屬醫院神經介入科采用血流導向裝置治療的顱內分叉部動脈瘤并進行影像學隨訪的患者42例（44個動脈瘤），其中男11例，女31例；年齡27～82（56.2±11.1）歲。所有動脈瘤均為未破裂動脈瘤。臨床癥狀：頭痛3例，無癥狀39例。

1.2 動脈瘤特點動脈瘤部位：大腦中動脈分叉部動脈瘤31個，大腦前動脈A1段動脈瘤3個，前交通動脈瘤3個，大腦前動脈A3段動脈瘤4個，基底頂端動脈瘤1個，胚胎型后交通動脈起始部動脈瘤2個。動脈瘤形態：囊狀37個，梭型7個。動脈瘤直徑1.2～19（6.25±4.07）mm，瘤頸大小1.5～15.7（5.67±2.70）mm。預計被血流導向裝置覆蓋的旁路分支血管包括：M2 31支，A1 3支，A2 3支，A3 4支，PcoA 2支及P1 1支。

1.3 治療策略

1.3.1 治療方案：所有患者均接受血流導向裝置植入并必要時動脈瘤栓塞治療顱內動脈瘤。血流導向裝置大小的選擇基于對3D血管直徑的測量。對于動脈瘤形態不規則或有明顯瘤頸處噴射征的病變，置入密網支架同時輔助以彈簧圈栓塞。

1.3.2 圍手術期用藥：未破裂動脈瘤患者術前5 d口服拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg+替格瑞洛（負荷劑量180 mg頓服，維持劑量90 mg/d，2次/d），根據患者基因型檢測決定口服氯吡格雷或替格瑞洛。所有患者術前進行血小板功能檢測，血小板抑制率＞50%后方行密網支架植入手術。所有治療均在全麻下進行，常規采用股動脈入路，置鞘成功后靜脈給予肝素4 000～5 000 U，以維持激活凝血時間250～300 s。術后患者繼續雙抗方案6個月，影像復查后依據結果決定是否改為單抗治療。

1.4 動脈瘤及分支血管評估及隨訪兩名有豐富經驗的神經介入醫師于介入治療術后立即對術后影像進行O'Kelly-Marotta評分評估，其中O'Kelly-Marotta評分C、D級為愈合良好，A和B級為未完全愈合［6］。對于圍手術期的出血與缺血并發癥均給予詳細記錄。所有患者進行臨床和影像學隨訪。使用mRS評分進行預后評估；使用O'Kelly-Marotta評分評估動脈瘤預后情況，同時對血流導向裝置覆蓋的旁路分支血管進行評估，分類包括無改變、狹窄或閉塞。

1.5 統計學方法采用SPSS 23.0軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，2組均數間比較采用t檢驗；多組均數間比較采用方差分析；計數資料采用率表示，采用χ2檢驗或Fisher近似檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流導向裝置治療顱內動脈瘤的安全性42例患者共44個動脈瘤均順利進行血流導向裝置植入治療，均采用單枚血流導向裝置治療，其中21個動脈瘤采用血流導向裝置輔助彈簧圈栓塞治療，23個動脈瘤采用單純血流導向裝置植入治療。采用PED治療33個，采用Tubridge治療11個（表1）。1例（2.4%）大腦中動脈動脈瘤患者采用Tubridge輔助彈簧圈栓塞治療后出現支架內血栓形成，導致出現一側肢體活動障礙，給予血管復通成形并后續康復治療后，7個月隨訪時患者mRS評分1分，其他患者術后及隨訪時mRS評分均為0分。術后即刻O'Kelly-Marotta評分A1級24個，A2級1個，A3級2個，B1級10個，B2級2個，B3級1個，D級4個。

2.2 血流導向裝置治療顱內動脈瘤的有效性42例患者均于術后5～18個月（平均8.1個月）進行臨床和影像學隨訪，結果顯示單純血流導向裝置植入患者mRS評分均為0分。血流導向裝置輔助彈簧圈治療患者mRS評分1分1例，余均為0分。所有患者均行DSA隨訪，結果顯示血流導向裝置輔助彈簧圈治療組動脈瘤愈合良好18個，未完全愈合3個；單純血流導向裝置治療組動脈瘤愈合良好15個，未完全愈合8個。2處病變發生支架內輕度再狹窄。被覆蓋的旁路分支血管中26支（59.1%）血管直徑無變化，15支（34.1%）血管發生狹窄性改變（圖1），3支（6.8%）血管閉塞（均為無癥狀性）。見表2。

圖1 右側大腦中動脈M2段蛇形動脈瘤，采用Pipline支架植入重建血管，遠端開放不良，后遠端植入一枚Enterprise支架，5個月隨訪見動脈瘤消失，M2下干及大腦前動脈狹窄樣改變（白色箭頭示）Figure 1 Serpentine aneurysm of M2 of right middle cerebral artery，treated with Pipeline stent and Enterprise stent transplantation.The 5-month fallow-up indicated the cured aneurysm and stenosis of inferior segment of M2 artery and anterior cerebral artery

表1臨床基線資料、治療及隨訪結果Table 1 Clinical baseline，treatment and follow up

表2被覆蓋旁路分支血管資料及隨訪結果［n（%）］Table 2 Characteristics and follow up of covered perforating arteries［n（%）］

3 討論

本研究發現，血流導向裝置治療顱內分叉部動脈瘤具有較高的安全性及有效性。在接受適當抗血小板治療的患者中，該治療方式的圍手術期并發癥發生率為2.4%（1/42），用血流導向裝置覆蓋旁路分支血管并不會引起分支供血區域急性缺血癥狀發生率的明顯升高。

顱內分叉動脈瘤的治療策略在過去幾年中一直存在爭議。血流導向裝置已廣泛用于頸內動脈瘤的治療，且已有大量文獻報道將其用于治療顱內遠端血管病變。然而血流導向裝置是否適用于除Willis環以外的血管分叉部動脈瘤，如大腦中動脈分叉處和前交通動脈，仍然存在爭議，且目前相關研究較少。腦動脈瘤的血管內治療方法包括球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞以及Y型支架輔助栓塞技術，這些技術在面對一些復雜的血管結構或動脈瘤構型時往往無法正常運用，患者只能轉而選擇開顱夾閉或孤立動脈瘤并遠端血管搭橋等方式［7-8］。最近研究發現血流導向裝置與傳統彈簧圈栓塞技術對比具有較高的動脈瘤愈合率，較低的復發率，以及相似的并發癥發生率和病死率［9］。在巨大、寬頸的頸動脈段動脈瘤治療中，血流導向裝置的療效優于支架輔助栓塞和球囊輔助栓塞［10］。然而，關于血流導向裝置治療顱內分叉部動脈瘤的療效和安全性的報道還很有限。ZANATY等［11］較早報道了血流導向裝置用于大腦中動脈分叉部復雜動脈瘤的治療，認為該治療方式具有令人滿意的療效和可接受的并發癥發生率。本研究發現，血流導向裝置治療分叉部動脈瘤的動脈瘤具有較高的安全性及有效性，與之前的研究結果相符［12］。但由于本研究的隨訪時間較短，未來動脈瘤愈合率仍有進一步提高的可能。研究認為，由于有側支血管的存在，分叉部動脈瘤的愈合率相對較低［3］。而分支血管閉塞可以提高分叉部動脈瘤的愈合率。同時有文獻報道，分支動脈并未影響動脈瘤的遠期愈合率，血流導向裝置對于分叉部動脈瘤具有與頸動脈段動脈瘤類似的治療效果［12-13］。本研究中，3處分支血管發生閉塞的動脈瘤均愈合良好，證實血流導向裝置對于血流動力學的改變較為明顯［14］。

缺血性并發癥是血流導向裝置治療的常見圍手術期并發癥，也是影響血流導向裝置應用于顱內分叉部血管的重要因素［15-19］。PIEROT等［20］認為血流導向裝置在治療分叉部動脈瘤時具有較高的動脈瘤愈合率，但圍手術期并發癥風險相對較高。本研究中只有1例患者出現術中血栓形成，手術治療過程均無癥狀性缺血并發癥發生，與之前其他研究結果相符［13，16］，因此認為，血流導向裝置治療分叉部動脈瘤是安全可靠的。

血流導向裝置覆蓋導致旁路分支血管狹窄或閉塞是另一引起缺血并發癥的重要因素。GAWLITZA等［21］研究發現，10%的旁路分支血管發生閉塞，47%的旁路分支血管發生狹窄。而另一項研究報道，15.8%的被覆蓋血管發生慢性閉塞。這些報道均發現幾乎所有的慢性狹窄或閉塞為無癥狀性的。本研究中，6.8%的旁路分支血管發生閉塞，而34.1%的分支血管發生不同程度的狹窄性改變，隨訪時間相對較短可能是本研究中狹窄率和閉塞率低于之前文獻的原因。本研究無患者因狹窄和閉塞出現相應供血區域的梗死性病灶以及臨床癥狀。當然，如何降低被覆蓋血管狹窄或閉塞的發生率仍是臨床亟待解決的問題［22-26］。研究報道，采用略大尺寸的支架以及嚴格的抗血小板治療能夠減少穿支血管發生閉塞的風險［27］，這需要更大宗病例的積累。本研究回顧性分析了42例（44枚顱內動脈瘤）接受血流導向裝置治療的顱內分叉部動脈瘤患者的臨床資料以及隨訪結果，隨訪時間平均8.1個月，樣本量較小，隨訪時間較短，亟需更多的大型臨床研究證實血流導向裝置植入對顱內血管分叉處動脈瘤的長期安全性及有效性。

血流導向裝置治療顱內分叉部動脈瘤具有較高的安全性及有效性。被血流導向裝置覆蓋的旁路分支血管可能發生無癥狀性的狹窄或閉塞，因此需要長期的臨床和影像學隨訪。