避孕干預對產后婦女生殖健康影響的meta分析

劉 妮 單 莉 楚光華

1 西安醫學院，710000 陜西 西安； 2 西北婦女兒童醫院，710000 陜西 西安

意外妊娠是全球主要的公共衛生問題之一，產后1年為婦女發生意外妊娠和人工流產的高峰時期[1]。研究表明，該人群發生意外妊娠率高達10%以上，產后短期意外妊娠多以流產結束[2-3]。產后子宮流產時易發生流產不全、子宮穿孔等并發癥[4]，對該人群造成較大身心不良影響。WHO推薦適合的妊娠間隔為2年[5]，短間隔妊娠可致早產、子宮破裂等不良結局[6-8]。故應提高該人群的避孕意識，加強產后避孕宣教，從而提高其生殖健康。

有研究顯示避孕干預并不能提高產后婦女生殖健康[9-10]，但也有研究提示相反效果[11-12]。為此，本研究進行了meta分析，納入臨床對照研究以檢驗給予干預后2組產后人群避孕率、母乳喂養率、意外妊娠率、人工流產率，評價避孕干預措施及其效果，為今后開展避孕干預工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

文獻檢索本研究關注的生殖健康內容包括避孕干預前后的產后婦女母乳喂養率、避孕率、產后意外妊娠率和人工流產率。故以“產后”“避孕措施”“意外妊娠”“人工流產”“干預性研究”為關鍵詞，檢索CNKI、萬方、維普數據庫、PubMed、Embase。英文檢索詞為“postpartum”“unintended pregnancy”“intervention” ，以PubMed為例，檢索式為 ((((intervention[Title/Abstract]) OR prevention[Title/Abstract]) OR educat[Title/Abstract]) OR counsel[Title/Abstract])AND ((((((postpartum[Title/Abstract]) OR post-partum[Title/Abstract]) OR postnatal[Title/Abstract]) OR after birth[Title/Abstract]) OR after delivery[Title/Abstract]) OR after childbirth[Title/Abstract]) AND (((((unintended pregnancy[Title/Abstract]) OR unwanted pregnancy[Title/Abstract]) OR abortion[Title/Abstract]) OR family planning[Title/Abstract]) OR contracept[Title/Abstract])。中文檢索詞為“產后”“非意愿妊娠”“干預”，檢索式為 (“產后”+“自然分娩后”+“剖宮產后”+“剖宮分娩后”)*(“非意愿妊娠”+“意外妊娠”+“避孕”+“流產”)*(“干預”+“咨詢”+“宣教”+“預防”)。

1.2 原始文獻納入和排除標準

文獻納入標準： 中、英文文獻；研究對象為無其他系統疾病的產后婦女；中文研究中包含3個及以上觀察指標的隨機對照實驗；英文研究中包含1個及以上觀察指標的隨機對照實驗。

文獻排除標準：數據資料不完善、無法提取相關數據；病例報告、綜述、述評、會議摘要、無法下載全文；碩、博士論文；產后隨訪不足6個月；重復報道。

1.3 文獻篩選

閱讀題目和摘要，剔除明顯不符合納入標準的研究，合并重復后下載全文，逐篇閱讀原文，根據納入排除標準確定納入文獻。

1.4 結局指標、資料提取與質量評價

本meta分析研究的結局指標包括產后避孕率、母乳喂養率、意外妊娠率、人工流產率。由2名研究員篩選文獻、提取資料并交叉核對，如意見不同則由第3名研究員進行判定。核對無誤后提取信息并錄入提取表，包括作者、國家、病例數、干預措施、干預時間及結局指標。采用Cochrane手冊[13]評價隨機對照研究。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.2進行meta分析,首先檢驗異質性，選擇效應模型：I2<50%時用固定效應模型，I2≥50%時用隨機效應模型，進一步分析并處理異質性產生的原因。然后選擇效應尺度：二分類數據采用對應的比值比(OR)、連續型數據采用標準化均數差(MD)為統計量，均使用95%置信區間(CI)。最后繪制漏斗圖檢驗發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

截至2020年4月1日共檢索出文獻1 704篇，根據納入排除標準共納入23項對照研究，16 684例隨訪對象，干預組8 331名，對照組8 353名。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本特征

納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻特征表

2.3 納入文獻質量評價

納入文獻質量評價結果見表2。

表2 納入隨機對照研究質量評價表

2.干預措施:A為產前調查或提供避孕宣教咨詢；B為產前或產后發放避孕宣傳頁，提供電話咨詢；C為分娩時避孕宣教；D為產后每月訪視；E為提供避孕藥具及咨詢；F為產前或產后常規護理或訪視；G為產后42天避孕指導；H為產后3個月上門宣教；I為產后21天上門咨詢，每隔3個月隨訪，發放宣傳頁或避孕藥具；J為產后3天上門訪視或母乳喂養宣教；K為產后訪視2次；L為產后只提供信息不參與咨詢。T為干預組，C為對照組。

2.4 避孕干預對產后生殖健康的影響

2.4.1 母乳喂養率

報告該指標的5項研究異質性檢驗I2=57%，隨機效應模型分析提示干預可提高母乳喂養率(OR=1.89，95%CI:1.42～2.51)。僅高質量研究[30]干預對產后5個月內純母乳喂養率無明顯影響(P=0.870)。見圖2。

圖2 產后母乳喂養率meta分析森林圖

2.4.2 產后避孕率

10項研究報告了產后半年避孕率，異質性檢驗I2=93%，隨機效應模型分析提示干預可提高產后半年避孕率(OR=4.37，95%CI:2.00～9.52)。剔除低質量研究[17-19,21-22]后差異仍有統計學意義(OR=0.17，95%CI:0.13～0.21)。漏斗圖提示存在較大偏倚，需要更多大樣本研究說明干預對產后半年避孕率的影響。見圖3、圖4。

圖3 產后半年避孕率meta分析森林圖

圖4 產后半年避孕漏斗圖

11項研究報告了產后1年避孕率，異質性檢驗I2=80%，隨機效應模型分析提示干預可提高產后1年避孕率(OR=2.83，95%CI:1.67～4.82)。僅高質量研究[9-10, 28]分析后差異無統計學意義(OR=2.16，95%CI：1.22～1.47)。漏斗圖提示存在較大偏倚，關于干預能否提高產后1年避孕率需要進行大樣本研究進行說明。見圖5、圖6。

圖5 產后1年避孕率森林圖

圖6 產后1年避孕率漏斗圖

3項研究[9-10,23]異質性檢驗I2=0%，用固定效應模型分析提示避孕干預對產后16周避孕率無明顯影響(OR=0.96，95%CI=:0.80～1.15)。2項研究[24-25]異質性檢驗I2=0%，固定效應模型分析提示干預可提高產后9個月避孕率(OR=2.54，95%CI：1.94～3.32)。Camara等[24]的研究提示僅產前干預，對產后9個月避孕率無明顯影響(OR=2.61，95%CI：0.91～7.48)。潘夏燕等[20]的研究提示干預后產后3個月避孕率提高(OR=2.92，95%CI：1.60～5.34)。Hu等[9]的研究提示干預可提高產后32周避孕率(OR=0.70，95%CI：0.53～0.92)。Akman等[31]的研究提示干預對產后6～9個月避孕率無明顯影響(OR=1.91，95%CI：0.76～4.82)。Ayiasi等[29]的研究提示干預對12～14個月使用現代避孕措施的避孕率無明顯影響(OR=1.17，95%CI：0.92～1.49)。另有葉明等[11]的研究提示干預后產后15個月避孕率提高(OR=1.88，95%CI：1.33～2.65)。

2.4.3 產后意外妊娠率

報告該指標的18項研究異質性檢驗I2=74%，用隨機效應模型分析結果提示干預可降低產后意外妊娠率(OR=0.55，95%CI：0.42～0.73)。根據干預措施進行亞組分析，其中6項研究[16-19,23,32]中干預措施包括產前或產后發放避孕宣傳頁，提供電話咨詢和提供避孕藥具及咨詢，異質性檢驗I2=82%，OR=0.34，95%CI：0.17～0.67，提示該類干預措施可降低產后意外妊娠率。其余12項研究中干預措施包括分娩時或產后定時上門訪視，異質性檢驗I2=69%，OR=0.66，95%CI:0.49～0.88，同樣提示該類干預可降低產后意外妊娠率。4項高質量研究[10, 23,28，32]分析后(OR=0.64，95%CI：0.27～1.49),2組間差異無統計學意義(P>0.05)。漏斗圖提示存在較大的發表偏倚，需要進行更多的研究。見圖7。

圖7 產后意外妊娠meta分析漏斗圖

2.4.4 產后人工流產率

報告該指標的8項研究報告異質性檢驗I2=69%，用隨機效應模型分析提示避孕干預可降低產后人工流產率(OR=0.35，95%CI：0.26～0.47)。但描述該指標的文獻質量均較低。漏斗圖提示存在較大的發表偏倚，還需要進行更多的研究。見圖8、圖9。

圖8 產后人工流產率meta分析森林圖

圖9 產后人工流產漏斗圖

3 討論

避孕干預是提高產后女性生殖健康的重要措施，產后婦女應當采取有效避孕方法，以減少意外懷孕的發生[33]。避孕措施的選擇是多樣的、個性化的。剛果的一項研究[34]提示干預后更多婦女選擇避孕植入物。美國婦產科學院提議產后立即選擇長效可逆避孕措施時成功率可達99%以上[35]。

本研究中分析產后婦女4個方面的指標，提示干預對產后性生活恢復時間、產后開始避孕時間無明顯影響；對母乳喂養率提高有積極作用，可提高產后半年內、1年內避孕率，可降低意外妊娠率，但高質量研究分析后2組間差異無統計學意義；可降低產后人工流產率，但納入文獻質量較低。

國內研究[36]提示產后干預可提高產后6個月避孕率，但對產后1年避孕率、意外妊娠率影響不明顯，支持本文研究結果。江長君等[37]的研究表明產后性生活恢復遲、母乳喂養時間久為產后1年內意外妊娠的保護因素。分析國內避孕干預對產后婦女影響較明顯的原因，可能與全面二孩政策實施時間較短有關，國內婦女思想中對計劃生育概念根深蒂固，干預效果較好；國外由于國情、宗教等不同，對干預措施的反應效果不如國內明顯。

產后避孕干預可能導致產后母乳喂養率、避孕率、產后意外妊娠率和人工流產率發生變化。但因本研究只檢索了中英文文獻，未進行其他語言相關檢索，故存在因檢索不全而導致發表偏倚的可能性；納入文獻中也存在因樣本量少、文獻質量較低等原因導致統計分析受影響的可能性，限制本研究論證結果強度。所以需要大樣本、多中心研究以評價產后避孕干預對產后婦女生殖健康的影響，從而為提高產后婦女的生殖健康提供參考。