惡性腫瘤患者住院費用結構變動度及影響因素分析

贠小燕 陳忠虎 楊 燕

甘肅省人民醫院， 730000 甘肅 蘭州

全球惡性腫瘤的總體發病率及死亡人數近年來呈持續升高的趨勢，惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病已成為全球的第二大死因[1]。2010年惡性腫瘤造成的疾病負擔占總疾病負擔的7.60%[2]，而我國惡性腫瘤所造成的疾病負擔占總疾病負擔的16.80%[3]，高于全球水平。疾病經濟負擔包括直接和間接經濟負擔，而直接醫療費用和直接非醫療費用構成了直接經濟負擔，其中住院費用在醫療費用構成中所占比例最大[4]。惡性腫瘤的治愈難度大、治療費用高，給家庭和社會造成較重的經濟負擔。本文對某三甲醫院2014—2019年收治的惡性腫瘤患者進行分析，研究住院患者住院費用結構變動度，尋找住院費用變化規律，探討影響住院費用結構的主要因素，為公立醫院合理控制醫療費用提供數據支撐和參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集某三甲醫院2014—2019年所有出院病人病案首頁信息，根據ICD-10編碼原則以出院主診斷為惡性腫瘤及惡性腫瘤相關治療出院患者作為研究對象，以其首頁基本信息、診療信息、住院費用信息為研究內容。對研究對象進行數據邏輯性校驗，剔除費用為0及超長住院日出院患者。

1.2 研究方法

將研究對象的次均住院費用按類別整合為醫療服務費、診斷費、治療費、藥費、血制品費、耗材費、康復費及其他費。分析惡性腫瘤出院患者2014—2019年次均住院費用結構變動值(VSV)、結構變動度(DSV)、結構變動貢獻率RSVC[5]：

VSV=Xi1-Xi0，

DSV=∑|Xi1-Xi0|，

RSVC=|Xi1-Xi0|/DSV×100%[5]。

其中，Xi0為期初第i項費用占總費用的構成比(%)；Xi1為期末第i項費用占總費用的構成比(%)。

表1 變量賦值表

2 結果

2.1 次均住院費用構成情況

本研究共收集77 861例惡性腫瘤住院患者，男性41 590例，女性36 271例，平均年齡(56.15±13.39)歲，次均住院費用為18 392.70元，中位數為8 692.50元。

2014—2019年惡性腫瘤患者住院費用中藥費所占比例最大，占36.13%，其次為醫療服務費21.76%，耗材費最低，占0.16%。醫療服務費所占比例自2014年開始穩步上升，藥費比例自2016年開始下降，診斷費、治療費及康復費所占比例自2017年穩步上升，而血制品費所占比例則呈下降趨勢。見表2。

表2 2014—2019年惡性腫瘤患者各項住院費用構成比 單位：%

2.2 住院費用結構變動度分析

通過各項住院費用結構變動度計算，2014—2015年結構變動度為4.86%；2017—2018年結構變動度為101.20%，其中治療費、耗材費及其他費結構變動值較大,分別為22.70%，11.81%，-37.51%。醫療服務費結構變動值在2018—2019年最大為35.66%。藥費、血制品費、耗材費、康復費、護理費及手術費結構變動值變化不大。見圖1。

圖1 2014—2019年惡性腫瘤患者各項住院費用結構變動值

2014—2019 年惡性腫瘤患者次均住院費用的結構變動度貢獻率中其他費及醫療服務費貢獻率最大，分別為37.44%及34.83%；護理費及康復費貢獻率最小，為1.07%及0.15%。藥費在2015—2016年結構貢獻率最大，為42.93%，2016—2017年為38.50%，后3年變化較小。手術費在2016—2017年結構貢獻率最大，為11.47%,2018—2019年最小，為2.01%。診斷費在2018—2019年結構變化貢獻率最大，為20.26%。治療費在2017—2018年結構變化貢獻率最大，為22.40%。耗材費在2016—2017年及2018—2019年結構變動貢獻率最大，為12.26%。血制品費在2014—2015年結構變化貢獻率最大，為8.72%,2017—2018年最小，為0.05%。見表3。

表3 2014—2019年惡性腫瘤患者各項住院費用結構變動貢獻率 單位：%

2.3 次均住院費用影響因素分析

將住院費用對數轉換后作為因變量Y1，引入對數住院天數Y2及其他變量作為自變量，采用逐步進入法納入多元線性回歸模型，得到模型方程如下：

Y1=3.241+0.734Y2+0.297X1-0.049X2+

0.001X3+0.008X4+0.034X5+0.002X6，

(1)

Y2=0.869+0.407X1-0.031X4+0.072X7+

0.027X2-0.032X5。

(2)

方程(1)標準化系數R=0.825，R2=0.681，F檢驗P<0.001，模型具有統計學意義，擬合度較高。

經過擬合后進入方程(2)的變量依次為是否手術、住院年份、伴隨疾病、性別、婚姻狀況，其中影響最大的為是否手術。

根據上述模型擬合效果及參數，通徑分析得到直接影響惡性腫瘤患者次均住院費用的因素為住院天數、是否手術、住院年份、婚姻、年齡、性別，醫療付款方式，間接作用還包括伴隨疾病。其中影響最大的為手術及住院天數，其余影響效應的通徑系數及直接間接作用見表4及圖2。模型擬合剩余通徑Pe=0.565,次于是否手術及住院天數，說明還存在其他因素，有待進一步研究。

表4 惡性腫瘤患者次均住院費影響效應分解

圖2 2014—2019年惡性腫瘤患者各項住院費用通徑圖

3 討論

3.1 藥費占比有所降低，仍需加強優化

本研究結果顯示，2014—2019年，惡性腫瘤患者次均住院費用中藥費、醫療服務費及其他費構成比較大，藥費所占比例最大，為36.13%。診斷費及治療費綜合占比為18.78%，低于藥費及醫療服務費。2016 年國家發展改革委指出，降低檢驗、治療、實驗室等大型醫療器械項目的價格是主要任務之一[7]。自2016年以來，耗材費所占比例變化不大，藥費所占比例明顯下降，自2015年最高占比43.84%下降到2018年的30.55%，2015—2016年費用結構變動度貢獻率最大達到42.93%，政策驅動力導向非常顯著。但是這與全球惡性腫瘤住院患者次均住院費用中藥費占比16%[8]仍有差距，需加強藥費管控，提升醫務工作者勞務價值。從醫保控費出發，醫保部門應將更多的抗腫瘤藥物納入基本藥物目錄，并采取有效措施督導醫師加強對基本藥物目錄中抗腫瘤藥物的使用[9]，以緩解患者的住院經濟負擔；從醫療衛生管理部門出發，制定統一合理的診療和用藥標準和規范，建立藥品使用水平和藥品處方的定期宣傳制度，重點監測不合理用藥行為[10]；從醫院內部管理出發，完善購藥機制以有效降低藥品成本。

3.2 手術費的結構變動貢獻率較理想，醫療服務費用逐步上升

醫療服務費包括一般醫療服務費、護理費以及操作治療費，在本次研究中其總體占比為21.76%，結構變動度為34.40%，費用結構變動較大，僅次于其他費，在2019年占比超過了藥費。作為醫護工作價值的體現，其增長趨勢明顯，這與國家衛生健康委倡導的住院費用結構變化趨勢一致[11]。2014—2019年手術費占比為5.86%，呈穩步上升趨勢。其中在2016—2017年結構貢獻率最大為11.47%，2018—2019年最小，為2.01%，總體結構變動度貢獻率為4.06%，略低于診斷費及治療費費用結構變動度貢獻率。而診斷費在2018—2019年結構變化貢獻率最大為20.26%，治療費在2017—2018年結構變化貢獻率最大為22.40%。手術費與診斷治療費可以從側面反映醫護工作者自身價值，雖然近幾年惡性腫瘤患者住院次均費用結構在變化，這幾項費用占比也在不斷上升，但是仍然明顯低于藥費及其他費用占比。提示需要繼續優化費用結構，一方面需要不斷理順技術勞務、物資消耗等項目的醫療服務價格，制定完善的反映醫務工作者自身價值的醫療收費項目調整標準[12]；另一方面，建立健全人員激勵機制尤為重要，在鼓勵醫務工作者付出的同時，也要逐步提升其技術性收入占總業務性收入的比重[13]，充分調動其積極性。

3.3 有效控制住院天數，降低住院經濟負擔

根據通徑分析的結果，影響惡性腫瘤患者住院次均費用綜合效應最大的是手術治療和住院天數，其中手術的直接效應為0.307，綜合效應為0.798。根據手術和住院天數的內生關系，發現是否手術治療與住院天數影響作用為0.494，影響最大。住院天數與次均住院費用通徑分析中直接效應為0.384，僅次于手術治療。住院天數延長，導致住院費用升高，這與很多研究結果一致[14-15]。因此，有效降低惡性腫瘤患者次均住院費用需要控制住院天數，同時嚴格把握手術指征。住院天數長不僅會加重患者住院經濟負擔，同時無形中浪費醫療資源，導致醫院的診療效率低下。目前針對醫療資源分配及利用不合理，惡性腫瘤患者次均住院費用較高的情況，醫保及相關管理部門需加大對醫院規范臨床治療手段、合理使用臨床路徑的監管力度[16]；同時嚴格督促各級醫院有效落實雙向轉診制度，危重癥疑難患者上轉，恢復期及后續放化療患者下轉，加強醫療資源的合理利用率[17]。醫院自身應在保證診療質量前提下，有效提高診療效率，縮短無效住院天數，減輕惡性腫瘤患者住院經濟負擔，提高醫療資源利用率。