基于ICD-11的診斷相關(guān)分組研究

黃 鋒 付婷輝 鄭建鵬

1 北京大學(xué)人民醫(yī)院，100044 北京； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，100006 北京；3 北京市衛(wèi)生健康委信息中心，100034 北京

診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups, DRG)是一種病例組合方法，源自耶魯大學(xué)，初期用于支付[1-2]。近年來(lái)，DRG的應(yīng)用逐漸受到重視，在我國(guó)的醫(yī)療支付方式改革和醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工作中，DRG正在發(fā)揮重要作用[3-4]。2015年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布CN-DRG分組方案[5]，主要用于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)、臨床專(zhuān)科評(píng)價(jià)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審等方面工作[6-7]。2018年國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布CHS-DRG[8]，用于支付方式改革，目前全國(guó)范圍內(nèi)30個(gè)市正在開(kāi)展基于DRG的支付試點(diǎn)工作。DRG依據(jù)疾病診斷、手術(shù)操作以及年齡、性別、合并癥與并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等因素對(duì)病例分組。實(shí)施分組時(shí)，數(shù)據(jù)需要采用標(biāo)準(zhǔn)代碼形式，CN-DRG和CHS-DRG的診斷代碼均采用疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10次修訂本(ICD-10)[9]的本地版本。前者采用《疾病分類(lèi)與代碼國(guó)家臨床版》[10]，后者采用《醫(yī)療保障疾病診斷分類(lèi)與代碼》[11]。2019年5月，第七十二屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)ICD-11，并決定其在 2022年1月1日生效[12]。我國(guó)已于2018年發(fā)布ICD-11中文版本[13]，即將開(kāi)展應(yīng)用。ICD-11的應(yīng)用將對(duì)DRG工作產(chǎn)生決定性影響，本文研究ICD-11對(duì)DRG的支持情況，有利于分組方案建設(shè)，并為疾病編碼工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索北京市二級(jí)以上醫(yī)院2019年全年報(bào)送北京市衛(wèi)生健康委信息中心統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)的首頁(yè)數(shù)據(jù)，選擇其中符合DRG分析數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)3 206 229條。選擇數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)為：①主要診斷編碼、其他診斷編碼、手術(shù)操作編碼等代碼取值符合北京臨床版標(biāo)準(zhǔn)；②年齡、體質(zhì)量、住院天數(shù)、離院方式等條目取值合理。

1.2 研究方法

1.2.1 建立ICD-11代碼映射表

與ICD-10不同，ICD-11的代碼可以是主干碼也可以是主干碼與擴(kuò)展碼復(fù)合而成的簇碼[14]。世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站提供了ICD-11主干碼與ICD-10代碼的映射表供編碼參考。在對(duì)實(shí)際診斷進(jìn)行編碼時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)方法是借助世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站提供的ICD-11 WEB編碼工具編碼，多為簇碼，以充分表達(dá)信息。即使如此，標(biāo)準(zhǔn)ICD-11代碼也無(wú)法保證能夠完全表達(dá)診斷的信息細(xì)節(jié)。CN-DRG診斷代碼基于ICD-10北京臨床版[15]。臨床版代碼條目的診斷名稱具有符合臨床需要的細(xì)節(jié)[16]，因此，本研究建立3種ICD-10北京臨床版對(duì)應(yīng)ICD-11的代碼映射表。ICD-10編碼沒(méi)有內(nèi)涵定義，本研究采用診斷名稱介導(dǎo)的方法[17]，在ICD-11 WEB工具幫助下，參考標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)映射表，完成編碼并建立映射表。

(1)單對(duì)應(yīng)映射表：每一條北京臨床版代碼唯一對(duì)應(yīng)一條ICD-11簇碼，為保證一一對(duì)應(yīng)，需要增加ICD-11的擴(kuò)展碼的順序碼，語(yǔ)法結(jié)構(gòu)為X8<章號(hào)><順序數(shù)>， 例如“X81001”。

(2)簇碼映射表：每一條北京臨床版代碼對(duì)應(yīng)一條ICD-11簇碼，但一條ICD-11簇碼可能對(duì)應(yīng)多條臨床版代碼。

(3)主干碼映射表：每一條北京臨床版代碼對(duì)應(yīng)一條ICD-11主干碼，一條ICD-11主干碼可能對(duì)應(yīng)多條臨床版代碼。

1.2.2 開(kāi)發(fā)基于ICD-11代碼的分組器

本研究根據(jù)CN-DRG 2018版[18]分組方案，采用Ensemble 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用Caché ObjectScript開(kāi)發(fā)分組程序。CN-DRG分組器由分組定義和分組邏輯兩部分構(gòu)成，根據(jù)CN-DRG的特點(diǎn)，在建立面向不同代碼的分組器時(shí)，只變更分組定義，不改變分組邏輯。首先根據(jù)CN-DRG 2018版，建立基于ICD-10代碼的分組定義，開(kāi)發(fā)分組邏輯程序，構(gòu)造出一個(gè)分組器，然后用單對(duì)應(yīng)映射表，簇碼映射表和主干碼映射表通過(guò)替換ICD-10代碼分組定義的方法，得到另外3個(gè)分組定義不同的分組器。對(duì)于CN-DRG，分組定義包括主要診斷分類(lèi)(MDC)代碼定義，各DRG組的代碼定義，并發(fā)癥(CC)與嚴(yán)重并發(fā)癥(MCC)的代碼定義，新生兒疾病、艾滋病、創(chuàng)傷等多重代碼分組定義。CN-DRG手術(shù)操作代碼采用ICD-9-CM3北京臨床版，本研究延續(xù)此標(biāo)準(zhǔn)不變。

1.2.3 實(shí)施分組

分組流程見(jiàn)圖1。分組步驟如下：

圖1 分組流程圖

(1)從測(cè)試樣本庫(kù)中取出一條基于ICD-10代碼的首頁(yè)數(shù)據(jù)，送入ICD-10分組器，用分組器中ICD-10分組定義判斷，然后通過(guò)分組邏輯處理完成分組，得到ICD-10數(shù)據(jù)的一個(gè)分組結(jié)果。

(2)用該條基于ICD-10代碼的首頁(yè)數(shù)據(jù)，通過(guò)單對(duì)應(yīng)映射表實(shí)施ICD-10代碼到ICD-11代碼的轉(zhuǎn)換，得到ICD-11對(duì)應(yīng)碼數(shù)據(jù)，將其送入分組器，用ICD-11對(duì)應(yīng)碼分組定義判斷，然后通過(guò)分組邏輯處理完成分組，得到對(duì)應(yīng)碼數(shù)據(jù)的一個(gè)分組結(jié)果。

(3)用該條基于ICD-10代碼的首頁(yè)數(shù)據(jù)，通過(guò)簇碼映射表實(shí)施ICD-10代碼到ICD-11代碼的轉(zhuǎn)換，得到ICD-11簇碼數(shù)據(jù)，將其送入分組器，用分組器中ICD-11簇碼定義判斷，然后通過(guò)分組邏輯處理完成分組，得到簇碼數(shù)據(jù)的一個(gè)分組結(jié)果。

(4)用該條基于ICD-10代碼的首頁(yè)數(shù)據(jù)，通過(guò)主干碼映射表實(shí)施ICD-10代碼到ICD-11代碼的轉(zhuǎn)換，得到ICD-11主干碼數(shù)據(jù)，將其送入分組器，用分組器中ICD-11主干碼定義判斷，然后通過(guò)分組邏輯處理完成分組，得到主干碼數(shù)據(jù)的一個(gè)分組結(jié)果。

(5)重復(fù)以上4步，直到取完樣本庫(kù)中的所有數(shù)據(jù)，得到4種分組結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 ICD-10分組器分組

本研究所用CN-DRG 2018版方案共設(shè)有804個(gè)DRG組，所選樣本為2019年出院患者的3 206 229份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)條目，診斷代碼為ICD-10。采用本研究開(kāi)發(fā)的ICD-10分組器對(duì)樣本數(shù)據(jù)分組，全部分入780個(gè)DRG組。

2.2 ICD-11的3種映射表分組器分組

采用單對(duì)應(yīng)映射表轉(zhuǎn)換樣本數(shù)據(jù)代碼后，用單對(duì)應(yīng)碼分組器分組，全部入組，共分入780個(gè)DRG組。采用簇碼映射表轉(zhuǎn)換樣本數(shù)據(jù)代碼后，用簇碼分組器分組，入組3 146 010例，分入778個(gè)DRG組，入組率為98.1%；相對(duì)ICD-10的780組的入組情況，有722組的入組例數(shù)發(fā)生變化，入組變化率92.6%。采用主干碼映射表轉(zhuǎn)換樣本數(shù)據(jù)代碼后，用主干碼分組器分組，入組3 113 937例，分入762個(gè)DRG組，入組率為97.1%；相對(duì)于ICD-10的780組的入組情況，有746組的入組例數(shù)發(fā)生變化，入組變化率95.6%。分組結(jié)果變化情況見(jiàn)表1。

表1 分組結(jié)果變化情況

3 討論

CN-DRG 2018版共有804個(gè)DRG組，本研究的樣本只分入了其中780個(gè)組，系由2019年實(shí)際收治患者病種決定，非因數(shù)據(jù)質(zhì)量或DRG分組器問(wèn)題。

3.1 單對(duì)應(yīng)映射

單對(duì)應(yīng)映射是將ICD-10臨床版代碼與另一個(gè)特定代碼表中的代碼一一對(duì)應(yīng)，按照這種方式轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)和轉(zhuǎn)換分組器代碼定義后，分組結(jié)果保持不變，是因?yàn)榉纸M邏輯設(shè)計(jì)為僅采用等位類(lèi)代碼[19]，這是CN-DRG的特性。基于這種設(shè)計(jì)，即使被映射代碼表不是ICD-11，只要滿足代碼一一對(duì)應(yīng)，就能正確分組。CHS-DRG由于采用了基于超類(lèi)(節(jié))的排除計(jì)算，無(wú)法通過(guò)單對(duì)應(yīng)映射方式使用ICD-11代碼，如果對(duì)ICD-11代碼數(shù)據(jù)分組，則需根據(jù)代碼的分類(lèi)關(guān)系重新定義分組。

DRG分組器用單對(duì)應(yīng)映射轉(zhuǎn)換，對(duì)代碼體系的要求是代碼集代碼等位且分組定義代碼等位。ICD-10臨床版中的代碼均是等位的。《疾病分類(lèi)與代碼》[20]等代碼體系具有不等位性，如果映射到ICD-11，將破壞分組定義。AR-DRG[21]，MS-DRG[22]等同時(shí)采用了亞目碼和細(xì)目碼定義DRG，混用了不等位代碼，映射ICD-11也將出問(wèn)題。ICD-11體系的多父類(lèi)結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致映射代碼含義變化。

單對(duì)應(yīng)映射要求ICD-11編碼能夠充分表達(dá)臨床工作或DRG分組工作所需的診斷細(xì)節(jié)，最簡(jiǎn)單的實(shí)現(xiàn)方法是用順序碼與名詞語(yǔ)言形式對(duì)應(yīng)，也可通過(guò)增加ICD-11的擴(kuò)展碼，建立簇碼與名詞的對(duì)應(yīng)。

映射編碼成功支持DRG分組，標(biāo)志著多了一種實(shí)用、有效的編碼方法，可以幫助編碼員從ICD-10編碼平穩(wěn)過(guò)渡到ICD-11編碼，完成編碼工作的升級(jí)換代[23]。

3.2 簇碼映射

簇碼映射是根據(jù)ICD-10臨床版診斷名稱，按ICD-11的編碼方法編碼得到對(duì)應(yīng)ICD-11代碼，是標(biāo)準(zhǔn)形式代碼，不含順序擴(kuò)展碼，多數(shù)情況下是簇碼。一個(gè)ICD-10臨床版代碼可能對(duì)應(yīng)多個(gè)ICD-11代碼，即為一對(duì)多關(guān)系。在轉(zhuǎn)換首頁(yè)診斷ICD-10代碼及轉(zhuǎn)換分組代碼定義時(shí)，只能選擇一個(gè)對(duì)應(yīng)代碼，通常選擇第一個(gè)，這將導(dǎo)致分組定義發(fā)生變化，本研究結(jié)果顯示此類(lèi)轉(zhuǎn)換后780組中的722組入組例數(shù)發(fā)生變化，占92.6%。入組率降為98.1%。

3.3 主干碼映射

主干碼映射是根據(jù)ICD-10臨床版診斷名稱，參考世界衛(wèi)生組織提供的標(biāo)準(zhǔn)ICD-10與ICD-11映射表，按ICD-11的編碼方法得到對(duì)應(yīng)ICD-11代碼，但僅保留主干碼。采用主干碼映射，一個(gè)ICD-10臨床版代碼可對(duì)應(yīng)多個(gè)ICD-11主干碼，不同ICD-10臨床版代碼也可對(duì)應(yīng)同一ICD-11主干碼，即為多對(duì)多關(guān)系。在轉(zhuǎn)換首頁(yè)診斷ICD-10代碼及轉(zhuǎn)換分組器分組代碼定義時(shí)，只能選擇第一組對(duì)應(yīng)代碼，這將導(dǎo)致分組器分組定義發(fā)生變化。本研究結(jié)果顯示此類(lèi)轉(zhuǎn)換后780組中的746組入組例數(shù)發(fā)生變化，占95.6%。入組率降為97.1%。

CN-DRG可以支持對(duì)基于映射所得ICD-11診斷代碼的首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行DRG分組，且分組效果不變，在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)和等級(jí)評(píng)審工作中，可以持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)揮作用。為更好滿足DRG分組要求，當(dāng)前ICD-11編碼需要進(jìn)一步細(xì)化，可通過(guò)增加ICD-11擴(kuò)展碼或建立臨床版方式實(shí)現(xiàn)，有必要參與WHO ICD-11的維護(hù)工作。