長護險實施后失能老人照護模式選擇的影響因素

熊鷹 蔣露 許晶喬

摘 要：本文通過對長護險試點城市荊門的抽樣調查獲取研究樣本，在安德森理論模型框架下使用二元Logistic 回歸方法，研究了失能老人長期照護模式選擇的影響因素。結果顯示：婚姻狀況、收入水平和失能程度對失能老人照護模式選擇具有顯著影響（p<0.05）。結論：長護險實施后，經濟約束條件放寬，重度失能老人的專業照護需求得到一定程度的釋放;婚姻狀況和收入水平依然是失能老人選擇照護模式的重要影響因素。

關鍵詞：婚姻狀況;收入水平;失能程度

一、問題的提出

荊門市是全國首批進行長期護理保險（以下簡稱“長護險”）試點的城市之一，也是湖北唯一的試點城市。從2016年開始，荊門市以定額籌資的形式、現金給付的方式為轄區內所有的基本醫療保險參保人員提供全覆蓋式長期護理保險;對居家照護和機構照護下的失能老人給予相應的經濟補償。從理論上講，長護險實施后，失能老人選擇照護模式的經濟約束條件放寬了。經濟約束條件放寬之后，失能老人選擇照護模式受到哪些因素的影響呢？本文試圖對此做出回答。

眾所周知，長期照護模式主要分為居家照護和機構照護兩種基本模式。目前國內學者在分析失能老人對長期護理服務的選擇或傾向的影響因素時主要有以下觀點：宋紅玲（2013）等人的研究得出結論自評健康狀況越差的老人愿意選擇去養老機構養老，以減輕家人或子女的負擔[2]。蘇群（2015）等人的研究中，失能老人的家庭人均收入、社區起居照料服務的供給對其選擇社會化照料具有正向影響，并在控制其他影響因素的情形下采用二元Logistic回歸分析得出結論，重度失能老人選擇社會化照料的概率顯著小于輕度失能老人[3]。姜向群、劉妮娜（2016）通過Logistic回歸分析得出結論：接受機構長期照料的群體主要是經濟狀況好、不能自理程度高、代際間親密性弱的失能老年人[4]。

在利用安德森模型分析失能老人的護理服務、自我醫療或就診行為時，主要有以下觀點：張文娟、魏蒙（2014）將需要因素以是否患慢性病來反映，采用Logistic回歸分析得出結論失能老人的機構養老意愿受到需求因素的影響并不顯著[5]。彭希哲宋靚珺黃劍焜（2017）的研究結果表明，主要照料者照料意愿越消極，失能老人越傾向于選擇社會化養老服務[6]。胡曉蔓（2019）基于2014年CLHLS數據采用二元Logistic回歸模型在不控制其他變量的情況下，得出結果IADL分數越大的老人越傾向選擇機構照護，ADL分數越大則越傾向選擇居家照護。子女數量、家庭年收入、是否參加養老保險和主要生活來源也在不同程度上影響著農村老年人的長期照護模式選擇[7]。

上述研究為本文提供了分析思考的框架和有益的參考，但并沒有將長期護理保險試點實施的因素考慮在內，因此本文希望通過長護險試點城市的調查結果與他們探討，重點關注長護險制度實施后，失能老人在經濟約束條件放寬后，在照護模式的選擇上受到哪些因素的影響。

二、數據與方法

（一）數據來源

采用滾雪球抽樣的方式，于2020年7月在荊門市的轄區內選擇了茶庵社區親和養老院、鐘祥市光榮院、敬康養老院、龍山報恩寺養老院及附近居家護理的失能老人作為研究對象。根據納入標準（年齡≥60歲;經“巴氏量表”評估為失能即巴氏得分60分以下;能夠獨立或者在照護者的陪同下理解并配合完成問卷）進行篩選，最終選取121人作為研究樣本。巴氏量表用于對失能老人日常生活能力的評估，作為判斷失能程度的標準。巴氏量表將日常生活主要劃分為十個項目，每個項目按照5個寬度設置分數，總分為100分。失能老人日常生活依賴度主要根據十個項目的總分值劃定：（0，20]屬于完全依賴;（20，40]屬于嚴重依賴;（40，60]屬于顯著依賴;（60，100）屬于生活功能獨立。巴氏量表評分是荊門市長護險認定失能程度和給付長期護理保險待遇的主要依據。

（二）理論框架和變量選取

安德森模型（The Andersen Model）全稱為“醫療服務利用模型或醫療保健服務利用行為模式（The Behavioral Model of Health Services Use）”，由美國學者羅納德·安德森（Ronald Max Andersen）于1968年創建，故簡稱為“安德森模型”;最初用于分析家庭醫療服務利用的影響因素分析。在大量實證研究檢驗下，逐漸被醫學社會學和衛生服務研究領域公認為是適用于醫療衛生服務研究的主流模型。安德森模型初建階段以家庭為基本分析單位，探究不同家庭醫療服務利用行為存在差別的原因?！皟A向特征”“使能資源”和“需求”作為影響家庭“醫療服務利用”的三類因素，構成了安德森模型的基本結構。

本研究借鑒安德森模型的框架，將影響長期照護模式選擇的因素分為3類：前傾因素、使能因素和需要因素（詳見表1）。前傾因素包括性別和年齡;使能因素包括教育、婚姻、子女數量和經濟收入;需求因素包括失能程度。傳統的安德森模型認為，教育程度、婚姻狀況、子女數量屬于人口學特征，故將其納入前傾因素。本文與傳統的安德森模型不同的是，受教育程度會影響失能老人的自主選擇能力;婚姻狀況和子女數量會影響失能老人的家庭照護資源，故應將三者納入使能因素而非前傾因素。

（三）計量模型

本研究采用二元Logistic回歸模型，因變量Y表示“長期照護模式選擇”，構建基礎模型：Logistic（Yi）=α+β*X+ε，其中Yi=pi/1-pi;pi表示第i個老年人選擇居家照護的概率;1-pi表示第i個老年人選擇非居家照護的概率。X是模型納入的自變量;ε表示因變量中不能被自變量解釋的誤差項。

為了分析前傾因素、使能因素和需求因素對長期護理的模式傾向的影響方向和程度，將基礎模型進行延伸：模型1 只納入前傾因素Xq;模型2同時納入前傾因素Xq和使能因素Xs;模型3將納入前傾因素Xq、使能因素Xs和需要因素Xx。通過不同模型結果的對比，從分析結果中可以得到各單獨因素的影響程度。具體模型如下：

模型1：Logistic（Yi）1=α1+β11Xq+ε1

模型2：Logistic（Yi）2=α2+β21Xq+β22Xs+ε2

模型3：Logistic（Yi）3=α3+β31Xq+β32Xs+β33Xx+ε3

三、結果與討論

從表2可知，受過教育的失能老人更傾向于選擇機構照護，收入水平高的失能老人更傾向于選擇機構照護，重度失能的老人更傾向于選擇機構照護。目前有配偶的失能老人則更傾向于選擇居家照護。其中，婚姻狀況的顯著性水平最高，因為失能老人在目前沒有配偶的狀態下，居家進行自我照護的難度較大，而進入機構護理能獲得更加全面的生活照護和醫療照護，同時在機構內尋求社會交往也更方便，與其他老人進行聊天或者打牌便可滿足部分的社交需求了，因此會更傾向于機構照護。本研究還發現，子女數量并不能顯著影響老年人的照護模式選擇，這與姜向群等人的研究結論一致;可以認為，配偶在照護失能老人方面所起到的作用比子女更大。

張文娟等人2014年的在北京調查研究發現，失能老人的機構養老意愿受到需求因素的影響并不顯著。而本次調查研究發現，在長護險試點地區，失能老人是否選擇機構照護受到需求因素的影響非常顯著;重度失能老人更傾向于選擇機構照護，說明2016年荊門長護險試點實施后，經濟約束條件放寬，重度失能老人的專業照護需求得到釋放。

在引入使能因素之前，性別對于照護模式選擇有影響，即男性更傾向于選擇機構照護。而在在引入了使能因素之后，性別對于照護模式的影響變得不顯著?？梢?，性別差異的背后，使能因素才是長護模式選擇的關鍵。

四、相關建議

（一）建立失能老人個人檔案追蹤機制

本次調查中還發現，存在重度失能老人因護理機構變動而無法正常享受到長護險待遇的情況。政府可為失能老人建立個人檔案，無論失能老人是選擇何種照護方式，相關部門應該主動上門提供長護險相關服務，不僅解決了失能老人因護理機構變動或照護方式改變而無法享受到長護險的服務給付或者現金給付，而且也便利了相關部門對失能老人的管理。為失能老人建立個人檔案，政府相關部門不僅能夠更準確地提供長護險的相關服務，而且也可以有效地避免虛報謊報以此騙取長護險給付金的行為，同時還有利于合理運用目前短缺的長期護理資源?？梢越梃b日本“經理制”模式對失能老人進行分層化管理或劃區域管理，分別提供全補償模式的護理服務或者部分補償模式的護理服務，為失能程度不同的老人提供更加精細化的照護。

（二）長期護理服務的部分項目可以嘗試市場化

與其他同批長護險試點城市相比較，荊門市的長護險服務體系在籌資機制和保障范圍方面側重公平。以按比定額的形式進行籌資，并且在轄區內實施全覆蓋模式，將所有的基本醫療保險參保人員作為長護險的參保人員，最大程度上實現了公平[7]。但在政府主導運行長護險的同時，還應適當引進市場機制，使長期照護服務的內容多樣化，在最大程度實現公平的基礎上提高效率。目前，荊門長護險可支付的護理服務項目共29項，生活護理、醫療護理、預防康復性護理和精神慰藉分別為14項、13項、1項、1項，預防康復性護理服務和精神慰藉服務分別對應的是身體康復訓練和臨終關懷。預防康復性護理和精神慰藉還有很大的發展空間，引入市場化的最終目的還是要增加長期護理服務的項目，解決失能老人需求異質性問題，最終提高失能老人的生活滿意度?？梢酝ㄟ^放寬市場準入機制引導更多補充性的專業機構開辦并形成了一個良好的市場環境。

（三）大力培養綜合型照護人才

目前荊門市提供長期照護服務的人員多數是由失能老人的家庭成員構成，即其家庭成員參加培訓取得合格證書后再對其進行照護。但是當失能老人去世后，其照護人員很少再次憑此合格證提供護理服務，在一定程度上造成了一種資源浪費。培訓部門在對學員進行培訓時，可根據學員的意向分為系統的培訓和非系統的培訓，并對所有取得合格證書的學員進行定時回訪，鼓勵受過系統培訓的學員進入長期護理行業再次提供長期照護服務。荊門市目前提供長期照護服務的人員另一特點是，他們的年齡主要集中在40歲左右，而且大都缺乏關于護理知識的系統學習。因此，養老機構可與相關職業院校建立合作機制，專項培養高素質優質量的護理人才，并對現已進入長期護理服務行業的從業人員進行考核，對于考核不合格的從業人員進行專業知識和專業素養的再培訓，最終達到持證上崗。此舉一方面提升長期護理行業的整體服務質量，另一方面在一定程度上也提高了行業的準入標準。培養綜合型的護理人才是持續發展長護險的必要準備，未來長護險有望作為第六項險種被納入社會保險，且國內的老齡化即將迎來高峰，意味著未來長期護理行業對護理人才的需求也會隨之增加。提前培養綜合型護理人才，才能更好地迎接未來長期護理行業的龐大需求。

參考文獻：

[1] 宋紅玲，陳志菊，顧桐語，許玉紅，陳志紅，朱娟娟.南通市老年人養老意愿影響因素分析[J].醫學理論與實踐，2013，26（16）：2224-2226.

[2] 蘇群，彭斌霞，陳杰.我國失能老人長期照料現狀及影響因素——基于城鄉差異的視角[J].人口與經濟，2015，（4）：69-76.

[3] 姜向群，劉妮娜.老年人長期照料模式選擇的影響因素研究[J].人口學刊，2014，36（1）：16-23.

[4] 張文娟，魏蒙.城市老年人的機構養老意愿及影響因素研究——以北京市西城區為例[J].人口與經濟，2014，（6）：22-34.

[5] 彭希哲，宋靚珺，黃劍焜.中國失能老人長期照護服務使用的影響因素分析——基于安德森健康行為模型的實證研究[J].人口研究，2017，41（4）：46-59.

[6] 胡曉蔓.農村老年失能程度與長期照護模式選擇——基于 2014年CLHLS數據的實證研究[J].中南財經政法大學研究生學報，2019，（6）：51-59.

[7] 劉文，王若穎.我國試點城市長期護理保險籌資效率研究——基于14個試點城市的實證分析[J].西北人口，2020，41（5）：29-45.