胃癌術后化療患者自我管理相關指南質量評價與內容分析

卿雁冰，劉俐惠，馬麗芳，黃雯琦，李章琪，楊藎冉，岳樹錦，蘇春香

根治性切除術聯合化療是目前臨床治療胃癌常用的手段，化療期間胃癌患者面臨較多癥狀負擔[1]，存在情緒管理障礙、依從性差[2]等問題，同時由于化療周期較長，患者多為居家狀態，需進行有效的自我管理。如何制訂科學有效的自我管理方案提高胃癌術后化療患者自我管理水平，是醫務人員、患者及其家屬共同關注的問題。初步檢索尚未發現胃癌術后化療患者自我管理特異性指南，但有胃癌管理相關指南[3-4]，可為胃癌術后化療患者自我管理提供一定指導。由于指南制定機構的組織構成和研究背景不盡相同，采用的證據等級和推薦標準也缺乏統一，導致各指南質量參差不齊。有研究表明，低質量的指南可能會影響醫護人員的臨床決策，并且給患者帶來不良結局與不必要的經濟負擔[5]。關注指南整體質量并遵循高質量指南的推薦意見，對提高胃癌術后化療患者自我管理水平有較大意義。本研究采用指南研究與評估系統(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[6]對涉及胃癌術后化療自我管理內容的相關指南進行綜合評價，并對自我管理推薦意見進行匯總分析，以期為胃癌術后化療患者自我管理方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 納入標準：①近5年內發表的相關指南；②語種為中、英文；③指南中包含胃癌術后化療自我管理相關內容；④對修訂過或已更新的指南，納入最新版本；⑤指南信息完整；⑥可獲取指南全文。排除標準：①無證據質量等級或證據推薦強度的指南；②指南翻譯、指南改編、指南解讀或評價性文章；③準則性文件或聲明。

1.2文獻檢索策略 系統檢索國內外臨床實踐指南網站、胃癌專業協會網站及部分中英文數據庫，如英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)、歐洲腫瘤內科學會(European Society for Medical Oncology，ESMO)、PubMed、醫脈通、中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)、中國知網、萬方數據庫等。檢索期限為2015年7月至2020年6月。中文檢索詞有胃癌、胃腫瘤、化療、指南、自我管理；英文檢索詞有stomach cancer，gastric cancer，gastric carcinoma，chemotherapy，guideline，self-management等。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究人員獨立篩選文獻，如遇分歧則通過討論或由第3名研究人員裁定。篩選完成后，根據事先擬定的資料提取表提取資料，提取內容包括：指南名稱、發布機構、年份、參考文獻數量、證據質量等級及推薦強度工具來源、胃癌術后化療自我管理相關內容推薦意見等。

1.4指南的質量評價 指南評價由6人完成，其中4名質量評價人員、1名方法學專家、1名臨床護理專家。4名評價人員獨立對指南進行評價，質量評價過程中如遇分歧則通過與臨床護理專家或方法學專家共同討論決定。采用AGREEⅡ評價工具[6]，包括范圍和目的、參與人員、制定嚴謹性、清晰性、應用性和編輯獨立性6個領域共23個條目，此外，還有1個條目是評價人員對指南總體質量的評估。每個條目按7級計分，“非常不同意”至“非常同意”依次計1～7分。AGREEⅡ各領域按標準化百分比得分表示，標準化百分比越高，指南質量越高。指南推薦等級根據各領域得分及全面評價分為3級，A級為強烈推薦，即6個領域得分均≥60%；B級為推薦，即得分≥60%領域數≥3個，且得分<30%領域數≤1個；C級為不推薦，即得分<30%領域數>1個或得分≥60%的領域數<3個。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件分析組內相關系數(ICC)，檢驗評價人員評價結果的一致性。

2 結果

2.1納入指南基本信息 初步檢索獲得330篇文獻，根據納入及排除標準，最終納入8部指南[7-14]，見表1。

表1 納入指南的基本信息

2.2指南質量評價結果 見表2。8部指南的ICC值分別為0.953、0.973、0.917、0.887、0.902、0.935、0.973、0.785。

表2 納入指南的質量評價結果

2.3指南主要推薦意見 研究者通過對納入指南內容進行分析，將指南主要推薦意見歸納總結為解決自身健康問題、決策方式、獲取資源、建立醫患合作關系、運動指導、自我監測6個方面共35條推薦意見，見表3。

表3 納入指南的推薦意見匯總

3 討論

3.1指南整體質量差異較大 研究顯示，借鑒高質量的指南可避免1/3患者的不必要死亡，并有可能降低1/3的醫療費用[15]。本研究納入胃癌術后化療患者自我管理相關指南中，2部為A級指南，B級和C級指南各3部，說明指南間的整體質量差異較大。納入指南6個領域的標準化得分百分比最高的是清晰性。清晰性是指南的語言、結構以及表現形式的綜合體現[16]，該領域得分最高，表明納入指南在整體結構和表現形式上與指南制定規范的契合度較高。參與人員領域得分最低，主要原因為部分指南制定小組組成不合理和目標人群的價值觀與意愿未被考慮。指南制定小組應包括臨床醫生、藥師和護理人員、循證方法學家和循證醫學專家等專業人員組成的多學科團隊[17]。WHO指南制定手冊也明確指出，指南制定過程應包括所有利益相關者的專業知識和觀點，并且應考慮目標人群的價值觀和意愿[18-19]，以提高指南在臨床實踐中的適用性。

3.2指南推薦意見可為臨床實踐提供指導 對納入指南推薦意見的提取和整合分析發現，現有指南已對胃癌術后化療患者解決自身健康問題、決策方式、獲取資源、建立醫患合作關系、運動指導、自我監測等方面的自我管理提供了較為明確的推薦意見指導，涵蓋內容較全面，可為我國胃癌術后化療患者自我管理方案制訂提供較為全面的支持。然而，以上推薦意見散在分布各指南中，尚未發現一部針對胃癌術后化療患者自我管理的特異性指南，這可能是因為指南制定的目的在于規范醫務人員的臨床實踐，縮小最佳證據和當前實踐的差距[20]，其受眾主要是醫務人員，針對患者自我管理的指南相對較少。

在解決自身健康問題方面，NICE[8]和NCCN指南[14]均提到胃癌術后化療患者關于治療手段、延續護理、康復知識、復發后處理的信息需求應得到充分滿足，JGCA[11]指出定期前往門診隨訪有助于胃癌術后化療患者重新適應家庭生活，應對術后癥狀和營養問題。由于胃癌本身的疾病特點和手術聯合化療治療手段的復雜性，使胃癌術后化療患者的信息需求往往具有長期、動態、個性化的特點，重視信息需求的連續性，探索“互聯網+”醫療的發展模式在臨床實踐中的應用成為未來研究的重點方向。此外，NCCN指南[14]還強調了飲食調整、保持健康體質量、適當戒煙的重要性，臨床醫護人員在胃癌術后化療患者出院宣教時應重點介紹以上內容。

在決策方式方面，部分指南[7，9-10]提到了多學科團隊在患者決策時的重要性，但也有證據表明，多學科團隊對存在并發癥的腫瘤患者提供建議的能力有限，且針對此類患者提出的建議可能與現有指南的推薦意見有所不同[21]。因此，如何平衡多學科團隊建議和現有證據間的不同意見，可能會成為胃癌術后化療患者自我管理過程中的難點。

在獲取資源方面，NICE指南[8]建議患者獲得國家和社會團體的廣泛支持，JGCA指南[11]認為衛生保健系統應向患者提供必要的監督和檢查。由于我國國情和人口特征，該推薦意見在我國現階段仍難以全部實現。因此，建議未來醫療機構和患者應共同搭建以醫院為依托，社區和家庭為主體的醫院-社區-家庭多向聯動管理平臺，以提高對胃癌術后化療患者的社會支持水平。

在建立醫患合作關系和運動指導方面，主要是指與營養師建立的醫患合作關系，并適當進行體力活動。由于胃癌是對營養影響最為嚴重的腫瘤[22]，且患者的營養狀況是耐受化療的關鍵[9]，因此與保健醫生建立長期的營養支持關系十分必要。而適當的體力活動則有助于改善腫瘤患者的臨床結局，如改善生活質量、增加生存時間、促進心理社會健康等[23]。在自我監測方面，患者在化療期間或化療結束后均應重視化療毒性、器官功能等的監測，并定期進行必要的復查。患者自我監測不僅可作為自我管理的內容，同時也可為臨床決策提供患者數據。

3.3需促進高質量指南本土化實踐 本研究僅檢索到1部2018年中國胃癌診療指南[14]，該指南的主體是基于專家共識形成，除清晰性外，AGREEⅡ工具中其余5個領域得分均低于60%，指南質量亟待改善。而質量較高的指南均來自國外，說明國外胃癌循證實踐指南發展已較完善。為實現國外高質量指南證據的良好應用，未來研究人員可借鑒JBI循證衛生保健模式[24]，促進高等級循證證據的綜合和轉化，加快國外高質量指南的本土化實踐。與臨床實踐指南相比，患者指南可以幫助患者正確認識疾病和理解診療方案，促進醫患溝通和共同決策，提高患者依從性[25]。因此，應盡快促進高質量指南的本土化實踐，并遵循國際患者指南制定原則和報告規范[26]，盡快制定符合我國胃癌術后化療患者自我管理需求的患者指南。

4 小結

胃癌術后化療患者自我管理相關指南部分質量較好，推薦意見涵蓋內容較豐富，對提高胃癌術后化療患者自我管理水平和指導臨床實踐有一定參考意義。由于可檢索資源的限制和語種僅限定為中英文，本研究可能會漏檢其他重要指南；胃癌術后化療自我管理相關推薦意見分布較散在，且部分推薦意見與我國現階段國情略有差別。因此，建議臨床科研人員應加強對高質量指南的本土化應用，并重視對患者指南的構建，以提高胃癌術后化療患者自我管理水平，改善臨床治療結局，提高護理服務質量。