老年腰椎退行性病變患者椎弓根螺釘內固定融合術后鄰近節段退變的影響因素

巫代友 劉斐文 王科學 賴國維 秦毅

(成都市新都區人民醫院骨科，四川 成都 610500)

腰椎退行性病變是一種好發于老年人的疾病，患者可出現長期腰腿痛及放散性腰痛，對其日常生活造成極大不便，降低生活質量。椎弓根螺釘內固定融合術是治療腰椎退行性病變的有效方式，可有效緩解患者疼痛癥狀，控制疾病進展，恢復椎間隙高度和穩定性〔1〕。但仍有研究報道稱，椎弓根螺釘內固定融合術后相關并發癥產生的情況發生，其中鄰近節段退變(ASD)是較為嚴重的并發癥之一〔2〕。在患者出現ASD后需考慮二次手術治療，不僅增加患者痛苦，還可能帶來新的ASD問題〔3〕。尤其是老年患者，年齡大，多伴有不同程度骨質疏松，加之機體各器官功能下降麻醉風險增加，若出現ASD可嚴重影響患者預后，再次手術風險高，應提高重視〔4〕。若要合理有效地預防老年腰椎退行性病變患者椎弓根螺釘內固定融合術后ASD發生，需要明確可能的影響因素。本研究擬分析老年腰椎退行性病變患者椎弓根螺釘內固定融合術后ASD發生情況及其可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年6月成都市新都區人民醫院擇期接受椎弓根螺釘內固定的老年腰椎退行性病變患者82例。納入標準：①明確診斷為腰椎退行性病變〔5〕；②手術前后均完善腰椎正側位及動力位X線、磁共振成像(MRI)、CT檢查。排除標準：①腰椎畸形；②除病變節段其他節段有手術史及明顯退變；③伴有脊柱感染；④脊柱腫瘤者。其中男37例，女45例；年齡62～85歲，平均(69.23±4.85)歲；疾病類型：腰椎管狹窄33例，腰椎間盤突出35例，退行性腰椎滑脫14例。醫院倫理委員會知情此次研究內容，并批準研究的開展，患者及家屬均知情研究內容，并簽署研究知情同意書。

1.2術后ASD評估方法〔6〕于術后1年通過患者的腰椎動力位片提示矢狀面動態不穩定(位移≥3 mm或椎間隙過伸過屈角度差≥13°)，MRI提示椎間盤退變椎間盤，即為ASD。

1.3基線資料采集方法 設計基線資料調查表，詳細詢問并記錄患者的基線資料，包括性別(男、女)、年齡、體重指數(BMI)、病變節段(L5～S1、L4～S1、L4～L5)、術前ASD(有、無)、手術時間、術中出血量、術前疼痛程度〔采用視覺模擬評分法(VAS)〔7〕評分，評分范圍在0～10分，分數越高疼痛越劇烈〕、失用性骨質疏松癥(X線檢查椎骨密度降低，骨小梁結構模糊不清，椎體表現為上、下向中央部分凹陷的雙凹形)，融合不良(術后1年CT或三維重建檢查椎間融合情況，如融合節段椎間可見連續性骨橋連接上下終板，骨橋連接上下終板邊緣無透光區域為融合良好，反之則為融合不良)，螺釘微動(術后1年CT或三維重建檢查椎弓根螺釘較術后1 d時有輕微移動)。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1發生與未發生ASD患者的基線資料比較 術后1年，82例老年腰椎退行性病變患者中發生ASD 20例(24.39%)。發生ASD患者年齡、BMI、失用性骨質疏松占比、融合不良占比、螺釘微動占比均高于未發生ASD患者(P<0.05)；組間其他基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2單項回歸分析 將初步基線資料比較差異有統計學意義的變量納入作為自變量，應用性骨質疏松：有≥1，無=0；融合不良：有=1，無=0；螺釘微動：有=1，無=0。以老年腰椎退行性改變患者術后ASD發生情況作為因變量，發生賦值為“1”，未發生賦值為“0”。經單項Logistic回歸分析結果顯示，年齡大、BMI高、失用性骨質疏松、融合不良、螺釘微動均可能是老年腰椎退行性改變患者術后ASD發生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 發生與未發生遠端ASD患者基線資料比較

表2 單項Logistic回歸分析結果

2.3多元Logistic回歸分析 將單因素分析得到的影響因素納入，并納入性別、傷椎位置、手術時間、術中出血量、術前VAS評分進行校正，建立多元Logistic回歸模型，在校正各個資料之間的影響之后，結果顯示，年齡大、BMI高、失用性骨質疏松、融合不良、螺釘微動仍是老年腰椎退行性改變患者術后ASD發生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 多元Logistic回歸分析結果

3 討 論

椎弓根螺釘內固定是目前治療腰椎退行性病變的常用術式之一，可有效改善患者癥狀及功能〔8〕。但在椎弓根螺釘內固定術后有部分患者可發生ASD，引起臨床骨科醫師的高度重視〔9〕。

本研究結果提示老年腰椎退行性病變患者椎弓根螺釘內固定融合后有較高的ASD發生風險。ASD臨床表現為不同程度的原病變鄰近節段椎間盤突出或變形，使患者伴發下腰痛及功能障礙，嚴重者可表現為椎管狹窄癥狀，需再次接受手術治療，而手術干預ASD的效果并不理想〔10，11〕。因此尋找椎弓根螺釘內固定融合術后ASD發生的影響因素，并給予有效的預防措施具有重要臨床意義。本研究進一步分析老年腰椎退行性病變患者椎弓根螺釘內固定術后ASD發生的影響因素，結果顯示，年齡大、BMI高、失用性骨質疏松、融合不良、螺釘微動均是主要影響因素，逐個分析各因素可能導致遠端ASD發生機制如下：

隨著腰椎退行性病變患者年齡增長，腰椎間盤的蛋白多糖及水分含量減少，軸向負荷逐漸傳遞至關節突，這將增加椎間不穩風險；同時，隨著年齡增加，老年人的髓核彈性逐漸減弱，難以抵抗椎弓根螺釘內固定術后引起的力學改變，繼而增加ASD發生風險〔12，13〕。因此對于年齡在70歲以上的腰椎退行性病變患者，可在術后根據患者具體情況擬定合理康復及抗骨質疏松計劃，并盡早展開合理的功能鍛煉，增加腰背肌力量減輕脊柱關節應力，以減少術后ASD的發生。

BMI高的患者意味著肥胖或超重，這類患者椎旁軟組織容積大，將增加椎旁軟組織壓力，顯露困難使得難以清晰暴露解剖標志，在術中易導致螺釘在制備釘孔或置釘過程中受軟組織推擠的影響發生移位，影響置釘的準確性，進而導致術后ASD的發生〔14，15〕。對此，建議對BMI過大的肥胖或超重的老年腰椎退行性病變患者，術前術后控制體重，在置釘過程中應選擇準確的進釘點，在精準性良好的導航設備引導下進行操作，提高置釘精確性，保護關節突，繼而減少術后ASD的發生。

內固定術后患者相應節段的運動消失，在術后未正規的抗骨質疏松治療或規范性的康復功能鍛煉，或進一步長時間的輔助制動情況下，勢必失用性骨質疏松逐漸加重，甚至導致骨質疏松性疼痛發生，使內固定的把持力降低，產生節段性不穩定運動，繼而誘發ASD〔16〕。推薦術后正規的抗骨質疏松治療及逐漸的康復鍛煉，減少失用性骨質疏松發生及ASD發生。

腰椎融合后因植骨質量或局部穩定或血運等因素導致部分患者無法獲得理想的融合效果，局部植骨吸收，局部不穩定，不能承擔應有的負荷應力，改變了局部及鄰近的力學環境，鄰近節段應力集中，壓力負荷增大，繼而引起鄰近節段退變加重〔17〕。對此，建議仔細準備植骨床并充分植骨，牢固置入融合器，提高融合效果，以減少鄰近ASD發生。

因老年患者骨質疏松、內固定螺釘把持力減低，或者螺釘固定不穩、置入螺釘位置方向偏差等因素所致的遠期螺釘松動，可產生局部矛盾性運動，導致應力遮擋，使局部及ASD加重，產生局部腰痛或伴隨腿部疼痛麻木癥狀〔18，19〕。對此建議，術中精準置釘，提高置釘準確率，根據生理弧度塑形連接棒，牢固固定，充分植骨融合，減少螺釘松動及鄰近ASD發生。

綜上，老年腰椎退行性病變患者椎弓根螺釘內固定術后發生ASD的風險較高，臨床可在術前對患者的全身狀況及具體責任病變節段和腰椎穩定性進行評估，合理制定個體化的手術治療方案，嚴格融合指征，選擇正確的置釘點及置釘方向、選擇良好的放射監測方式、提高置釘準確率，充分植骨牢固融合提高術后融合率，積極規范的抗骨質疏松治療及合理的康復治療及鍛煉，以減少ASD的發生。