乳腺癌新輔助化學治療后微鈣化的變化與治療反應及病理的相關性分析

馮潔萍?萬蕓

【摘要】目的 探討乳腺癌內微鈣化與病理類型、新輔助化學治療（NACT）反應的相關性，微鈣化的改變模式與治療反應的相關性。方法 回顧性分析接受NACT的103例患者共106例局部晚期乳腺癌，分為微鈣化組與無微鈣化組，比較2組病例的乳腺密度、病灶大小，X線片內是否腋下淋巴結增大、腫瘤的分期、組織學類型、組織學分級、病理分子分型以及對NACT反應間的差異。結果 106例乳腺癌中，含有微鈣化49例（46.2%），無微鈣化57例（53.8%）。微鈣化組與無微鈣化組在乳腺密度、X線片內是否腋下淋巴結增大、腫瘤分期、組織學類型、病理分子分型[雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體2（HER2）]、組織學分級比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。微鈣化組乳腺癌患者的病灶直徑大于無微鈣化組，2組對NACT的治療反應比較差異有統計學意義，無微鈣化組的完全緩解率較高（P均< 0.05）。微鈣化組乳腺癌患者中，不同病理分子分型如ER陽性者與陰性者、PR陽性者與陰性者、HER2陽性者與陰性者以及不同治療反應者在NACT前后微鈣化的范圍與分布密度變化比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。結論 有微鈣化與無微鈣化的乳腺癌病例對于NACT反應有差異，無微鈣化者較易獲得完全緩解。NACT后微鈣化的范圍和分布密度會出現變化，但該變化與治療反應及乳腺癌病理分子分型可能無關。

【關鍵詞】乳腺癌;鈣化;新輔助化學治療

Correlation analysis between mammography microcalcification and molecular pathological classification and tumor response after neoadjuvant chemotherapy Feng Jieping， Wan Yun. Department of Radiology， Guangdong Province Traditional Chinese Hospital， Guangzhou 510020， China??Corresponding author， Wan Yun， E-mail： 731057227@ qq. com

【Abstract】Objective To investigate the correlation between the presence of microcalcification on mammography， pathological pattern and tumor response after neoadjuvant chemotherapy （NACT） and explore the correlation between the changing patterns of microcalcification before and after NACT and tumor response. Methods Clinical data of 103 patients （106 cases） who received mammography before and after NACT were retrospectively analyzed. All patients were divided into the microcalcification and non-microcalcification groups. The breast density， lesion size， the presence of axillary lymph node enlargement or not on X-ray， tumor staging， histological type， histological grade， molecular pathological classification and tumor response to NACT were statistically compared between two groups. Results Among 106 breast cancer cases， 49 （46.2%） cases presented with microcalcification and 57 （53.8%） cases had no microcalcification. The breast density， lesion size， axillary lymph node enlargement on X-ray， tumor stage， histological type， histological grade and molecular pathological classification （estrogen receptor （ER）， progesterone receptor （PR） and human epidermal growth factor receptor 2 （HER2）） did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. In the microcalcification group， the lesion size was significantly larger than that in the non-microcalcification group （P < 0.05）. The tumor response to NACT significantly differed between two groups （P < 0.05）. The complete remission rate in the non-microcalcification group was higher compared with that in the microcalcification group. Changes in the range and distribution density of microcalcification before and after NACT did not significantly differ among breast cancer patients with different molecular pathological classification （positive and negative ER， positive and negative PR， positive and negative HER2） and different tumor responses to NACT in the microcalcification group （all P > 0.05）. Conclusions Breast cancer patients with and without microcalcification show different responses to NACT. Patients without microcalcification are likely to achieve complete remission. The range and distribution density of microcalcification may change after NACT， which are probably not associated with NACT response or molecular pathological classification.

【Key words】Breast cancer;Calcification;Neoadjuvant chemotherapy

目前，研究者對乳腺癌內微鈣化形成機制的認識尚未統一， 一般認為乳腺癌微鈣化的形成不僅與壞死有關，而且與生長活躍的乳腺癌細胞密切相關[1]。文獻報道乳腺癌伴有微鈣化與腫瘤組織侵襲性高、組織學分級高等相關[2-3]。微鈣化范圍的增加能有力預測早期乳腺癌或非典型增生性病變[4]。陳翱翔等[5]認為，乳腺癌伴有傾向惡性鈣化是乳腺癌患者保乳術的局部復發及總生存的獨立危險因素。但乳腺癌內的微鈣化與病理分子分型之間、新輔助化學治療（NACT）效果之間是否存在相關性，微鈣化模式的改變能否預測NACT效果，筆者尚未見相關報道。為此，本研究就上述問題展開研究，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2016年1月至2019年1月在廣東省中醫院乳腺診療中心接受NACT的156例乳腺癌病歷資料。病例納入標準：①在我中心接受NACT后保乳術或全切術，術后病理結果明確為乳腺癌;②于NACT前穿刺并獲得明確病理結果及免疫組織化學結果;③NACT前行乳腺X線檢查，并完成8個周期NACT，其中NACT前4個周期采用蒽環類（表柔比星）聯合環磷酰胺，后4個周期采用多西他賽，對人表皮生長因子受體2（HER2）陽性患者使用曲妥珠單抗治療。排除標準：①NACT結束后未進行乳腺X線檢查;②未能完成計劃的8個周期NACT;③NACT結束后未能在4周內行手術治療。共103例患者106例乳腺癌（3例患者為雙側乳腺癌）納入研究。根據其NACT前乳腺X線片顯示有無微鈣化分為微鈣化組與無微鈣化組。所有患者接受的檢查以及治療均為臨床常規，且已經獲得患者知情同意，醫院倫理委員會予以免除倫理審查。

二、方法

1. 乳腺鉬靶X線檢查

采用意大利艾蒙斯公司Giotto數字乳腺X線攝影系統。行常規頭尾位（CC）和側斜位（MLO），必要時加攝其他體位，以更清晰顯示病灶。

2. 乳腺X線影像資料分析

所有患者在接受NACT前后進行乳腺X線攝片，分別由2名乳腺影像專科醫師對X線影像資料進行獨立分析、記錄，然后匯總，意見不一致時協商決定。同時應用乳腺圖像報告和數據系統（BI-RADS）對乳腺X線影像資料進行分析。

3. 療效評價

采用實體瘤療效評價標準1.1版（RECIST 1.1），對NACT反應進行評價。根據X線片測量NACT前后瘤體最大徑的變化，分為完全緩解（NACT后看不到乳腺病灶）、部分緩解（NACT后瘤體縮小>30%）、疾病進展（NACT后瘤體增大≤20%）和疾病穩定（介于部分緩解與疾病進展之間）。

4. 免疫組織化學（IHC）染色及分析

對腫瘤組織標本進行IHC染色，細胞呈棕黃色為陽性：①雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陽性，陽性染色位于細胞核內且所占比例>10%;②HER2陰性或低表達指IHC染色（+ ～ ++）、熒光原位雜交（FISH）染色（-），HER2陽性指IHC染色（++ ～ +++）且FISH染色（+）。

三、統計學處理

采用SPSS 22.0進行數據分析。2組的年齡、病灶最大直徑符合正態分布，以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。對于乳腺X線片內腋下淋巴結增大、病理類型、病理分子分型的比較采用四格表χ2檢驗。對于乳腺密度采用R×C表χ2檢驗。微鈣化組與無微鈣化組的臨床分期和對于NACT反應的比較采用秩和檢驗。NACT后鈣化改變的模式與病理分子分型的相關性采用Wilcoxon秩和檢驗。NACT后鈣化改變的模式與療效評價之間的相關性分析，采用Kruskal-Wallis 檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、微鈣化組與無微鈣化組乳腺癌患者的臨床和病理特征比較

微鈣化組與無微鈣化組乳腺癌的患者年齡、乳腺密度、X線片內是否有腋下淋巴結增大、腫瘤的分期、組織學類型、組織學分級、病理分子分型ER、PR、HER2比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。微鈣化組乳腺癌患者的病灶直徑大于無微鈣化組，2組對NACT的治療反應比較差異有統計學意義（P均< 0.05），見表1。

二、NACT后不同病理分子分型及治療反應乳腺癌內的微鈣化改變

NACT后，微鈣化組49例乳腺癌中38例（77.6%）隨著腫塊的縮小，鈣化的范圍縮小（圖1A），但是所有患者的微鈣化均沒有完全消失，即使在3例完全緩解的患者中仍可見鈣化（圖1B）。3例（6.1%）在NACT后出現微鈣化范圍較前增大（圖1C、D）。8例（14.3%）病例在NACT后微鈣化的范圍保持穩定。不同病理分子分型如ER陽性者與陰性者、PR陽性者與陰性者、HER2陽性者與陰性者以及不同治療反應者在NACT前后微鈣化的范圍與分布密度變化比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表2。

討論

乳腺癌鈣化發生在壞死區域，通常認為是由于血液供應不能滿足腫瘤細胞的快速增殖，導致腫瘤細胞死亡和隨后微環境中的酸中毒增加，最終導致導管中的鈣積累。由于壞死后化學治療藥物不能隨血液循環到達腫瘤區域，通常被認為是一種不良的預后因素，理論上有鈣化的乳腺癌預后不佳。有研究者認為，浸潤性導管癌患者的乳腺X線片出現微鈣化是一個不良的預后因素，其預測價值僅次于腋窩淋巴結狀態，超過其他因素評估價值[6]。因此，在決定輔助治療時，應將有微鈣化的乳腺癌視為高風險。乳腺癌中微鈣化的存在、形態和分布與ER、HER2表達是否相關，目前尚沒有定論，因病例數較少及病例選擇的不同各研究未得出一致結論。有研究者認為，乳腺癌中微鈣化的存在、形態和分布與ER、PR 的表達無關[7]。本研究亦得出類似結論。也有研究者認為，在HER2過表達乳腺癌內出現微鈣化的概率更高，乳腺癌微鈣化的出現與HER2過表達有明顯的相關性[8]。本研究中，微鈣化組與無微鈣化組乳腺癌中，年齡、乳腺密度、X線片內是否有腋下淋巴結增大、腫瘤分期、組織學類型、病理分子分型（ER、PR、HER2）、組織學分級等比較差異均無統計學意義。但是微鈣化組的腫瘤最大直徑大于無微鈣化組，2組對NACT的治療反應比較差異有統計學意義，無微鈣化組乳腺癌較微鈣化組乳腺癌獲得更高的完全緩解率。

在NACT治療中，我們發現乳腺癌內的微鈣化范圍與分布密度均發生變化。NACT后腫瘤的退縮模式“同心收縮”和“具有殘余多結節病變的退縮”，可以用來解釋治療前后微鈣化范圍或分布密度的改變。“同心收縮”可能導致范圍的減小和分布密度的增加。但本研究中38例病例隨著腫塊的縮小，微鈣化的范圍縮小，其中僅12例出現微鈣化分布的密度增高，23例出現鈣化分布密度減低，3例保持鈣化分布的密度不變，可見這個腫瘤退縮理論不能解釋所有的鈣化改變模式。我們認為，在NACT過程中，原發腫瘤的壞死會伴隨著鈣化的發生，同時巨噬細胞吞噬清除壞死物質、鈣化，所以微鈣化在NACT后會出現范圍與分布密度的變化，這是一個動態的過程。研究組中1例在NACT后出現原發腫瘤以外的區域細線狀鈣化，區域分布、導管走行。 另外1例黏液腺癌患者，NACT前病灶內未見鈣化，但是在NACT后，病灶內出現多發粗大鈣化（營養不良性鈣化）。因此，我們認為NACT過程中，鈣化的分泌過程也參與其中。

本研究顯示，乳腺癌患者在NACT前、后微鈣化的范圍和分布密度的變化模式，與病灶的病理分子分型（ER、PR、HER2）及治療反應無關。Yim等[9]研究認為，NACT后微鈣化的變化與腫瘤治療反應有關。本研究中， NACT后微鈣化范圍縮小、分布密度減低的患者對NACT的治療反應較好（多為完全緩解及部分緩解）。劉文佳等[10]、Golan等[11]研究也得出類似結論。但是本研究中分層研究的樣本量較小，且微鈣化范圍縮小對預測完全病理緩解率準確率較低，暫不推薦用乳腺X線檢查評估NACT后是否達到病理完全緩解。本研究NACT后所有患者的微鈣化均沒有完全消失，即使是影像上達到完全緩解的病例。那么NACT后是否需要清除全部微鈣化，關于這個問題，臨床與影像專科醫師之間均存在爭議，這是我們未來需進一步探討的問題。

綜上所述，有微鈣化與無微鈣化的乳腺癌病例對于NACT反應存在差異。然而，本研究為單中心的回顧性研究，樣本量小，且患者治療方案采用NACT或NACT聯合靶向治療沒有細分。因此該結論尚待日后多中心、大樣本量、細化研究對象進一步研究加以驗證。

參考文獻

[1] 吳迪，范志民. 乳腺癌微鈣化灶的研究新進展. 中國腫瘤臨床，2015，18：891-894.

[2] Kim KI， Lee KH， Kim TR， Chun YS， Lee TH， Choi HY， Park HK. Changing patterns of microcalcification on screening mammography for prediction of breast cancer. Breast Cancer， 2016， 23（3）：471-478.

[3] 劉衛敏，孔慶聰，陳健寧，孟曉春，王曉紅，單鴻. 觸診陽性乳腺病變的鉬靶X線診斷. 新醫學，2014，45（11）：742-745.

[4] 羅蕈，吳濤，楊亮，趙倩，迪力夏提·金斯汗，許文婷，朱麗萍. 伴有鈣化的乳腺浸潤性導管癌病理特征及預后分析. 中華腫瘤防治雜志，2017，24（6）：383-388.

[5] 陳翱翔，孟然，齊曉敏，曹旭晨. 乳腺鉬靶伴有傾向惡性鈣化的乳腺癌患者保乳術后的預后分析. 中國腫瘤臨床，2016，43（17）：761-765.

[6] Ling H， Liu ZB， Xu LH， Xu XL， Liu GY， Shao ZM. Malignant calcification is an important unfavorable prognostic factor in primary invasive breast cancer. Asia Pac J Clin Oncol， 2013， 9（2）：139-145.

[7] 楊光，張祥宏，趙俊京，劉秀健，李智崗，王小玲，嚴霞，張志剛. 乳腺癌鉬靶X線微鈣化與癌細胞ER、PR表達關系的研究. 實用放射學雜志，2006，40（5）：587-591.

[8] Killelea BK， Chagpar AB， Bishop J， Horowitz NR， Christy C， Tsangaris T， Raghu M， Lannin DR. Is there a correlation between breast cancer molecular subtype using receptors as surrogates and mammographic appearance？ Ann Surg Oncol， 2013， 20（10）：3247-3253.

[9] Yim H， Ha T， Kang DK， Park SY， Jung Y， Kim TH. Change in microcalcifications on mammography after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients： correlation with tumor response grade and comparison with lesion extent. Acta Radiol， 2019， 60（2）：131-139.

[10] 劉文佳，劉雨瀟，楊正軍，李君輝，曹旭晨. 乳腺癌新輔助化療后微鈣化減少對腫瘤病理完全反應的預測. 中國腫瘤臨床，2020，47（3）：152-155.

[11] Golan O， Amitai Y， Menes T. Does change in microcalcifications with neoadjuvant treatment correlate with pathological tumour response？ Clin Radiol， 2016， 71（5）：458-463.

（收稿日期：2021-01-27）

（本文編輯：林燕薇）