淋巴結結核并發丘疹壞死性結核疹一例

張婷?張敏?郝玉琴

【摘要】丘疹壞死性結核疹（PNT）是身體對其他部位（皮膚）結核分枝桿菌感染的一種免疫、過敏反應，其早期極易與變應性血管炎混淆，可依據病理活組織檢查（活檢）鑒別，也可行PCR檢測明確診斷。該文報道1例淋巴結結核、藥物性肝損害合并PNT患者，以雙足皮疹為首發表現，予脫敏、對癥治療效果欠佳，追問患者既往病史并行病理活檢后臨床確診。調整抗結核藥及對癥治療，門診隨訪未見新發皮疹。該例提示，對疑有結核分枝桿菌感染并發皮疹的患者，應警惕并發各型皮膚結核及其鑒別診斷，對無法耐受常規治療的患者應合理調整藥物配伍方案。

【關鍵詞】結核疹;淋巴結結核;鑒別診斷;治療

Papulonecrotic tuberculid complicated with lymph node tuberculosis： a case report Zhang Ting， Zhang Min， Hao Yuqin. Graduate School of Inner Mongolia Medical University， Huhtto 010000， China Corresponding author， Zhang Min， E-mail： nmgzm@ 126. com

【Abstract】Papulonecrotic tuberculid （PNT） is a host immune and allergic reaction to Mycobacterium tuberculosis infection in other parts of the body. Early-stage PNT is highly likely to be misdiagnosed as allergic vasculitis， which can be identified by pathological biopsy or PCR. In this article， we reported 1 case of lymph node tuberculosis， drug-induced liver injury complicated PNT， presenting with bipedal rash as the first manifestation. Desensitization and symptomatic treatment yielded low efficacy. The medical history of the patient was inquired and clinical diagnosis was confirmed after pathological biopsy. Anti-tuberculosis drug regimen and symptomatic treatment were adjusted. No new rash was observed during the outpatient follow-up. This case prompts that for patients suspected with Mycobacterium tuberculosis infection complicated with skin rash， the possibility of complicated with various types of skin tuberculosis and the differential diagnosis should be considered. The drug regime should be properly adjusted for patients who cannot tolerate conventional treatment.

【Key words】Papulonecrotic tuberculid;Lymph node tuberculosis;Differential diagnosis;Treatment

丘疹壞死性結核疹（PNT）常見于青壯年人群，臨床特征為好發于四肢的丘疹、膿皰或壞死性病變，有結痂，可對稱分布，是一種具有潛伏性的結核疹[1]。這類患者體內多有不明確結核灶，且以非特異皮疹就診，故漏診率、誤診率較高。筆者對我科診治的1例以雙足皮疹為首發表現的淋巴結結核患者進行報道，以期提高對典型PNT及其鑒別診斷的認識，重視既往病史的詢問，且對于不典型的PNT患者也有助于盡早發現體內潛在的結核灶，以免延誤病情。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，35歲。因雙足部散在丘疹25 d于2021年1月13日就診于我科。患者于2020年12月20日無明顯誘因出現雙足部散在孤立、暗紅色綠豆大小的丘皰疹，偶有中心破潰成深褐色結痂，病初未重視。隨后皮疹逐漸增多，皮膚及關節無疼痛、瘙癢、紅腫，無干咳、咳痰、午后低熱、乏力、冷汗。曾于我科門診按“變應性血管炎”予以抗過敏、減輕炎癥等對癥治療，13 d后仍見新發皮疹。再次就診，門診考慮“PNT、變應性血管炎”，患者同意行病理活組織檢查（活性）確診。既往史：2020年12月初院外確診“右側頜下淋巴結結核（單發）”，予四聯抗結核藥物治療，因“肝損傷”自行停藥。12月22日外院復查肝功能后，使用二聯（異煙肼+乙胺丁醇）治療淋巴結結核，同時加用復方甘草酸苷50 mg，每日3次，進行保肝治療。

體格檢查：一般情況尚可，淺表淋巴結無壓痛、腫大，心、肺、腹檢查未見異常。皮膚專科檢查：雙足部散在孤立、深紅色綠豆大小的丘疹、丘皰疹，局部上層破潰，可見深褐色結痂，皮疹對稱性分布，以伸側為主，余未見類似皮疹，見圖1。

二、實驗室檢查和輔助檢查

外院復查血常規、CRP、抗核抗體（ANA）及狼瘡抗凝物等指標均無異常，胸部CT未見異常（未見報告單）。左側足背組織病理學鏡下可見表皮層無特殊改變，真皮全層可見少量淋巴、朗格漢斯細胞浸潤，另見類上皮細胞結節樣聚集，內部血管腔閉塞增生形成肉芽腫，見圖2。病理診斷：肉芽腫性炎（結核性），見圖3。

三、診治過程

反復詢問患者仍否認咳嗽、低熱、淋巴結腫大等癥狀及體征，且外院復查血常規、CRP及血沉均未見異常，肝功能指標恢復正常，胸部X線片未見特殊。結合病史、臨床表現、實驗室檢查及組織病理活檢診斷為PNT。2021年1月17日調整抗結核方案為口服異煙肼 300 mg、利福平600 mg、乙胺丁醇750 mg，每日1次[3]。繼續口服復方甘草酸苷50 mg，每日3次，外用碘伏收斂皮疹。2021年1月26日隨訪未見新發皮疹，囑患者定期復查肝功，酌情外用維生素E、多磺酸黏多糖及2%的氫醌乳膏改善色素沉著。2021年5月17日回訪，患者訴皮疹已消退，褐色素沉著，淋巴結無腫大。

討論

PNT臨床表現為散在綠豆大小的紅色丘皰疹、可出現壞死性病變，呈對稱分布可有結痂，好發于四肢，病理可見真皮壞死、不典型肉芽腫形成可見血管炎和水腫[2-4]。發病機制多認為是結核分枝桿菌感染皮膚所致的免疫反應，Araki等[5]發現接種卡介苗后會誘發反應性PNT，也佐證了其發生是機體對結核分枝桿菌的免疫反應，故接診時應仔細詢問患者既往是否有結核病史。明確結核病史的患者不難診斷，但目前合并淋巴結結核的病例尚少見報道。對于不具備明確結核病史的患者，常表現為非特異皮疹，為提高此病的早期診斷靈敏度，需與尋常狼瘡、硬紅斑、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹等鑒別。尋常狼瘡好發于面部暴露部位，有探針貫通及蘋果醬現象等，病理可見真皮內非干酪性肉芽腫[6]。硬紅斑多見于青年女性，多與身體其他部位結核伴發，初起為豌豆大小的數個皮下結節，多對稱分布于小腿屈側，結節可擴大融合浸潤、界限不清，固定且硬，病理改變為脂膜炎可伴干酪樣壞死[7]。急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹好發于兒童及青年男性的四肢、軀干及臀部，且上肢較下肢、屈側較伸側多見，病理改變為真皮全層反應性小淋巴細胞浸潤[8]。

診療時也應警惕此病以其他系統癥狀如腹瀉、腰痛、干咳、尿路刺激征等合并皮疹為首發表現，避免遺漏罕見結核病的診斷。注意勿漏診并發的其他類型皮膚結核，個別診斷困難者也可采用PCR檢測。該病目前尚無統一治療方案，國內推薦“異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”8周后改用“異煙肼+利福平”16周，多數患者皮疹可完全消退，但遺留的色素沉著尚無較好的治療藥物[4]。此外，在韓玉等[9]對1例PNT合并發熱、感染、胸椎結核、既往有抗結核常規用藥不良反應史的老年患者的診治報告中，采用聯合利福噴丁、異煙肼、左氧氟沙星靜脈滴注的治療方案達到令人滿意的療效，這對該類患者的治療方案調整有參考意義。

本例患者特點如下：①青年女性，病程1月余;②雙足部散在孤立、暗紅色綠豆大小的丘皰疹，偶有中心破潰成深褐色結痂;③既往診斷為“淋巴結核”;④病理診斷：肉芽腫性炎（結核性）;⑤原方案加用復方甘草酸苷后皮疹仍然增多，調整抗結核方案后未見新發皮疹，且原有皮疹顏色變深。因患者自身原因未能如期進行T淋巴細胞斑點檢測及淋巴結超聲等復查，目前皮疹已消退，遺留色素沉著，我科定期電話隨訪。

綜上所述，對疑有結核分枝桿菌感染并發皮疹的患者，應警惕并發各型皮膚結核及其鑒別診斷，對無法耐受常規治療的患者應合理調整藥物配伍方案，另外隨著人們審美要求的提高，如何減輕PNT愈后留有的色素沉著也有待解決。

參考文獻

[1] Charifa A， Mangat R， Oakley AM. Cutaneous Tuberculosis. 2020 Sep 1. In： StatPearls [Internet]. Treasure Island （FL）： StatPearls Publishing;2021.

[2] 鐘嬌嬌，張靜，張軍民，魯莎，馬堅池.體癬樣蕈樣肉芽腫一例.新醫學，2021，52（2）：141-144.

[3] 張立杰，劉宇紅，高靜韜，陳梓，李亮.世界衛生組織2020年《整合版結核病指南模塊四：耐藥結核病治療》解讀.中華結核和呼吸雜志，2021，44（4）：349-353.

[4] 滿春花，盧憲梅，周桂芝，陳聲利，劉永霞，王建文，陳學超，劉紅，張福仁.20例皮膚結核臨床病理分析.中國麻風皮膚病雜志，2019，35（3）：140-143.

[5] Araki K， Inamine I， Aoki T， Magota M. Papulonecrotic tuberculid caused by Bacille Calmette-Guerin vaccination requiring no antitubercular agents. IDCases，2020，23：e01021.

[6] 邊芳，馬桂，火萬琴，瞿平元.尋常狼瘡伴發鱗狀細胞癌一例.中國麻風皮膚病雜志，2019，35（12）：746.

[7] 顏韻靈，鄭寶慶，王曉華.與結核相關的脂膜炎研究進展.中華皮膚科雜志，2020，53（11）：944-947.

[8] 劉昱昕，于英瑤，夏莉.以發熱性潰瘍壞死性急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹為首發癥狀的間變性大細胞淋巴瘤1例.中國皮膚性病學雜志，2020，34（5）：563-567.

[9] 韓玉，常建民.丘疹壞死性結核疹1例.中國皮膚性病學雜志，2017，31（6）：662-663.

（收稿日期：2021-02-25）

（本文編輯：楊江瑜）