內鏡清洗用水的質量控制與管理

朱彩霞，李桂明 ，勞婉儀

1 廣州市番禺區婦幼保健院設備科 (廣東廣州 511400)；2 廣州市番禺區中心醫院設備科(廣東廣州 511400)；3 廣州市番禺質量技術監督檢測所電學室 (廣東廣州 511400)

隨著科技的發展，內鏡技術在臨床實踐中取得了令人矚目的進展，使疾病診斷和治療變得更為精準、簡便。由于內鏡應用時必須與人體組織密切接觸，加之由于感控管理不足導致的醫院感染暴發時有發生，在此背景下，各級醫療機構的內鏡清洗消毒安全管理意識逐步增強，內鏡清洗消毒室已成為國內醫院等級評審院感組、美國醫院評審標準(Joint Commission International，JCI)和感染的預防和控制(Prevention and Control of Infections，PCI)檢查組等行業規范性檢查的必查之地，說明內鏡清洗消毒已成為醫院感染防控的重點。而內鏡清洗用水作為清洗消毒工作流程中最主要、用量最大、隱患較多的“耗材”，應按規范對其進行管理。本文結合廣州市番禺區中心醫院消毒內鏡器械沖(清)洗用水的實際情況及相關水質檢測標準，從水處理設備建設及日常維護保養等管理方面提出建議。

1 水質檢測標準

WS 507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》[1]對內鏡中心清洗消毒室用水作了如下要求：清洗消毒室的水應有自來水、純化水、無菌水。其中，自來水水質應符合GB 5749-2006《生活飲用水衛生標準》[2]的規定；純化水水質應符合GB 5749-2006《生活飲用水衛生標準》[2]的規定，并保證菌落總數≤10 cfu/100 ml，生產純化水所使用的濾膜孔徑應≤0.2 pm，并定期更換；無菌水為經過滅菌工藝處理的水(必要時對純化水或無菌水進行微生物學檢測)。同時，上述規范指出，應對消毒后的內鏡采用純化水或無菌水進行終末漂洗，其中采用浸泡消毒的內鏡應采用無菌水進行終末漂洗。

為了做好水質安全管理工作，必須熟悉醫療用水參照的規范及其標準。醫院直接飲用水水樣檢測參照的標準為CJ 94-2005《飲用凈水水質標準》[3]，檢測指標為感官相關指標、一般化學指標、毒理學指標和細菌學指標中的若干項目；外科沖洗用水檢測參照的標準為GB 5749-2006《生活飲用水衛生標準》[2]，檢測指標為細菌菌落數項目；內鏡用水則參照WS 507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》[1]，見表1。

表1 相關水質檢測標準對比

2 水處理設備建設及日常維護保養管理

2.1 內鏡清洗用水設備建設

內鏡清洗用水是從中央供水中取水，在內鏡室設置水處理間。中央供水設備是一套對自來水進行深度處理的設備，主要包括預處理和反滲透水處理裝置、儲水箱及后處理裝置[4]，其工藝示意圖見圖1。其中，預處理裝置主要為過濾吸附裝置，后續則是以反滲透膜為核心的深度水處理裝置。醫院采用中央集中制水、分質供水模式替代各科室獨立水機供水系統可以最大限度地防范水質污染[5]。

圖1 中央供水設備工藝示意圖

2.1.1預處理裝置

預處理裝置主要包括石英砂過濾器、活性炭過濾器、軟化式過濾器和后續過濾器等。其中，石英砂的主要作用是過濾水中的懸浮物、有機物、膠質顆粒和微生物等一些“有形物”；活性炭的主要作用是利用活性炭的吸附性能，去除水中的雜質；軟化式過濾器的主要作用是降低水的硬度；后續過濾器的主要作用是使用過濾膜再進行一次簡單過濾[6]。

2.1.2反滲透膜

反滲透膜的原理可以簡單理解為高滲鹽將“雜質和微小顆粒”過濾，同時“壓力泵+滲透膜”擠壓高滲水，確保高滲水所“裹挾的雜質微顆粒”之外的純凈水從滲透膜擠出[7]。因為反滲透膜的微孔徑非常小，所以雜質和微生物將被過濾[8]。

2.1.3后處理裝置

主要包括紫外線殺菌器、微孔過濾器和增壓水泵。其中，紫外線殺菌器的主要作用是用于殺死純水中的微生物，從而保證純水中微生物限度不超標；微孔過濾器內裝0.22 μm過濾濾芯，主要作用是去除紫外線殺菌后的細菌尸體及碎片[9]；由于供水系統經過各級過濾，故需要增壓水泵，提供足夠的供水壓力。

2.2 日常維護保養管理措施

2.2.1定期更換耗材

根據醫院維護保養制度有關要求，應定期對水處理設備進行維護保養，以及定期更換耗材[10]。安排專人負責管理及制定水處理機房、水槽相關耗材的年度更換計劃表(表2)，根據更換周期按時更換并做好記錄；同時，要求日常做好設備系統運行數據的監測及記錄工作，如發現異常應及時查因及處理。

表2 耗材定期更換周期

2.2.2定期清潔和消毒環境

水處理間應保持干燥，設置合適的濕度和溫度[11]；每個月初安排清潔人員對中央供水機房環境和內鏡水處理間進行清潔，對設備表面(非電子元器件部分)進行抹洗；此外，每周一、三、五的12：00～14：30采用紫外線燈對環境進行滅菌消毒，避免細菌滋生。

2.2.3每天使用前先預排放

長時間滯留在水管內的殘留水利于微生物生長，若在次日使用前未排放污染的殘留水，而直接將其用于沖洗消毒后的內鏡，則將導致內鏡二次污染；加之清洗消毒設備中的過濾裝置雖可阻隔浮游微生物，但對生物膜無任何影響，且過濾器本身也是生物膜的理想棲息地，故若有破損，則將失去過濾作用。為此，清洗消毒員應于每天首次清洗消毒內鏡前先排放各槽用水1～2 min；每個月清洗1次設備過濾裝置上的濾網，并用含有效氯500 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min，如有破損應及時更換[12]。

2.2.4定期消毒管路

雖然供水泵保持不間斷運行，水在管路內部亦不斷地循環，但內鏡清洗消毒機入水管等個別管路仍有部分死腔。若清洗消毒機停止使用后，入水管內的水是靜止的，一定時長后容易產生細菌，導致管壁內含有大量微生物，從而造成內鏡清洗消毒過程的二次污染[13]。

我院水系統的管道曾被以加裝紫外線燈殺菌的方式予以改進，但對水質總體質量的改進效果不明顯，仍需定期采用過氧乙酸作為消毒液進行管路消毒[14]。具體管路消毒包含整體管路消毒及內鏡清洗消毒機入水管單獨消毒兩方面的內容。其中，清洗消毒機入水管的消毒方法為：將管路拆下，用消毒液進行浸泡消毒，消毒后再用清水進行反復沖洗，管路消毒的周期根據具體的水質情況而定。整體管路消毒的步驟為：(1)將內鏡儲水箱排水至消毒液位切換閥門；(2)倒入消毒液后封閉水箱切換閥門(加消毒液的過程應小心操作，避免消毒液接觸皮膚)；(3) 開啟循環輸送泵，進行管路消毒；(4)指定時間后對各終端用水點消毒液進行排放，直至終端有消毒液排出停止；(5)滿足循環消毒時間后關閉循環泵，開始靜止指定時間后切換閥門再排空水箱內的消毒液；(6)開啟水箱補水直至水箱高液位，再用純水沖洗管路且同步直排回水管路內的水，測定管路中殘余的過氧乙酸濃度應不超過1 mg/L ，否則應反復沖洗直到達標方可使用[15]。

通過采取上述幾種質量控制方式整改后，內鏡清洗用水的水質檢測(需氧菌落數)得到明顯改善，結果見表3。

表3 水質檢測結果對比(cfu/100 ml)

2.2.5定期質量監測

每個季度對出水點和用水點進行采樣并送第三方有資質的單位檢測，發現問題及時進行消毒處理。其中，采樣過程應注意采樣方法是否正確，首先應對采樣口進行清潔(日常應注意對采樣口的保護，采用膠蓋進行密封處理，避免灰塵等臟物進入)；然后用75%乙醇進行消毒，消毒范圍包括采樣口內外部；隨后將水龍頭完全打開進行排水，排盡余量乙醇，排水時間約10 min；此外，為避免帶進過多的空氣，應保證采樣時的水流為緩慢流速；采樣完后，將樣本放至冷藏箱，并應盡快送檢。

3 小結

中央供水為保證醫療用水質量奠定了基礎，日常工作中開展內鏡清洗用水水質檢測，及時采取干預措施，以及落實內鏡使用中各環節的清潔、消毒等一系統質量控制管理工作，對降低醫院感染風險具有重要的意義。

總之，內鏡清洗用水安全管理關系到內鏡的清洗消毒質量，應給予足夠的關注，從意識上重視內鏡清洗用水安全管理，從制度上保障清洗用水安全，從行動上做好水處理設備的維護保養與運行監測工作。