脈搏指示連續心排出量監測控制液體容量在急性左心衰竭患者中的應用

趙慧婉，仲俊，鄭吉麗，薛燕

上海復旦附屬中山醫院 1 心臟外科監護室，2 重癥醫學科 (上海 200092)

急性左心衰竭具有發病急、進展快的特點，表現為心肌收縮力驟然下降、心臟負荷加重、心排血量急劇下降，會導致機體一系列功能紊亂，發生肺水腫、心源性休克等，極大地威脅患者的生命健康[1]。臨床治療急性左心衰竭患者主要通過利尿、擴血管治療，但在治療方案實施的過程中難以對容量實施精確的把控，可能因利尿不當而誘發低血壓等不良反應[2]。有學者提出，在治療急性左心衰竭患者的過程中，采用脈搏指示連續心排出量(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)監測并指導液體容量控制，相較于依據血壓、中心靜脈壓、動脈壓等指標更具優勢，能顯著減少利尿不足或過度的發生[3]。基于此，本研究以急性左心衰竭患者為研究對象，觀察PiCCO治療的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2019年10月我院收治的70例急性左心衰竭患者的臨床資料，按照是否應用PiCCO將患者分為對照組和試驗組，每組35例。對照組男18例，女17例；年齡45～84歲，平均(65.48±8.15)歲；冠心病15例，風心病12例，高血壓性心臟病8例。試驗組男17例，女18例；年齡44～88歲，平均(65.69±8.26)歲；冠心病16例，風心病11例，高血壓性心臟病8例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：經臨床診斷確診并符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[4]中急性左心衰竭的相關診斷標準；新發急性心力衰竭，既往未明確心功能不全病史；凝血功能正常，且符合PICCO置管的指征。排除標準：合并主動脈狹窄、先天性心臟病心內分流、主動脈瘤等疾病；合并惡性腫瘤；精神疾病或認知功能障礙。

1.2 方法

兩組均予以抗感染、利尿、擴血管、機械通氣、氧療等，使用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等藥物，并針對原發疾病進行積極治療。

對照組按照治療指南及醫師的臨床經驗，依據患者臨床癥狀、血壓、中心靜脈壓、尿量等指標，給予利尿和調節液體輸入量。

試驗組則根據PiCCO監測指標指導完成各項治療活動：在患者入院后使用PC8500型PiCCO(德國 PULSION Medical Systems公司)監測，經股動脈置入7F導管，將導管連接至通道監護儀，在經頸內靜脈導管在4 s內將15 ml的冰鹽水快速推注，容量數據計算時取3次檢測的平均值作為最終結果，標記脈搏輪廓監測，在監測建立成功后，每12小時實施1次檢測，留置PiCCO導管7 d，容量控制方案依據PICCO監測數據，包括肺水指數(extravascular lung water index，EVLWI)、胸腔內血容積指數(intrathoracic blood volume index，ITBVI)變化等制定，EVLWI>7.0 ml/kg，則給予限制性補液；若ITBVI<850 ml/m2，則給予補液；若EVLWI>7.0 ml/kg且ITBVI<850 ml/m2，采用血管活性藥物保持平均動脈壓>64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平：在治療前、治療后抽取患者晨起外周靜脈空腹血，以雙抗體夾心法對患者BNP水平進行檢測。(2)比較兩組液體控制效果，包括治療前、治療后的心輸出量、心臟指數、血管外EVLWI、ITBVI。(3)記錄兩組總液體輸入量、總尿量。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組BNP水平比較

治療前，兩組BNP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組BNP水平均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組BNP水平比較

2.2 兩組液體控制效果比較

治療前，兩組心輸出量、心臟指數、血管外EVLWI、ITBVI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組心輸出量、心臟指數均高于治療前，且試驗組高于對照組，兩組血管外EVLWI、ITBVI指標均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組液體控制效果的比較

2.3 兩組總液體輸入量、尿量比較

試驗組總液體輸入量、總尿量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組總液體輸入量、尿量比較

3 討論

急性左心衰竭是一種病死率較高的急癥，為改善預后和降低病死率可采用PiCCO監測并指導完成液體容量控制[5]。既往治療急性左心衰竭患者的過程中，依據傳統壓力參數及尿量變化等制定容量負荷可能存在一定誤差，導致利尿不足或過度，進而對治療效果產生負面影響，增加不良反應的發生風險。PiCCO僅需從股動脈建立一條中心靜脈通道，雖是侵入性操作，但侵入危害輕，風險較小[6]。采用PiCCO監測患者的利尿、體內尿潴留情況，能為后續液體控制提供準確的參考，有效地降低肺間質水腫程度，改善預后。在監測過程中，如患者出現動脈血氧分壓與肺泡-動脈氧分壓差異較大時，醫師應加強液體控制，調控氧合作用，避免病情加重。

本研究結果顯示，試驗組總液體輸入量、總尿量均少于對照組(P<0.05)；表明利用PiCCO監測能更好地指導并控制液體容量，與朱雅玲等[7]研究結果相似。分析原因在于PiCCO監測指導完成液體容量控制更為精確，能夠最大限度地避免容量過度、不足的發生。本研究結果還顯示，治療后，兩組BNP水平均低于治療前，且試驗組低于對照組(P<0.05)，與劉瑞玲和馮星火[8]的研究結果相似。其原因為，利用PiCCO監測指導完成液體容量的控制，能夠更為合理地控制液體流速、總量，減少BNP對腎素血管緊張素-醛固酮系統拮抗作用，最終促進通路功能激活，避免水、尿、鈉的潴留。本研究結果還顯示，治療后，兩組心輸出量、心臟指數均高于治療前，且試驗組高于對照組，兩組血管外EVLWI、ITBVI均低于治療前，且試驗組低于對照組(P<0.05)。分析其原因在于PiCCO監測控制液體容量能減少液體總入量，合理優化血管活性藥物、利尿劑及其他液體的使用量，減少心臟前負荷，最終達到促進患者康復的效果。

綜上所述，在急性左心衰竭患者的治療中應用PiCCO監測控制液體容量可更好地指導液體輸入，促進患者BNP、心輸出量、心臟指數等指標的恢復，對心力衰竭糾正具有重要的臨床價值。