超聲引導下胸神經阻滯在肩胛骨骨折手術患者鎮痛中的應用

胡兵，田友芳，陳俊，宋偉(通信作者)

福建漳州正興醫院 (福建漳州 363000)

肩胛骨骨折多由創傷所致，發病率約占全身骨折的1%，臨床常采用后方Judet入路的方式進行手術治療，該入路涉及的皮膚、肌肉、神經分布復雜，因此，選擇合適的神經阻滯技術是術中、術后麻醉鎮痛的關鍵[1]。以往，臨床多采用臂叢神經阻滯，以體表解剖標志、筋膜皺襞定位穿刺路徑，該方法屬于盲探法，存在損傷神經的可能性，而超聲引導能動態顯示人體生理解剖結構，準確定位神經位置，在直視下進行神經阻滯[2]。為明確超聲引導下胸神經阻滯在肩胛骨骨折手術鎮痛中的應用效果，選取90例肩胛骨骨折患者進行分組研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3—10月我院收治的90例肩胛骨骨折患者，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各45例。兩組性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：經CT確診為單側肩胛骨骨折，擇期行切開復位內固定術；無手術禁忌證；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級[3]；患者均知情同意。排除標準：合并其他部位手術；合并嚴重肝腎疾病、心肺血管疾病、精神類疾?。痪植柯樽硭幬镞^敏；阿片類藥物、其他鎮痛藥物依賴；凝血功能障礙。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組手術均由同一病區指定的高年資骨科醫師完成，采用Judet入路?；颊哌M入手術室后，均開放靜脈通路，連接心電監護儀，輸注乳酸鈉林格注射液(四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20055488，規格：500 ml/袋)，持續監測心率、血氧飽和度、有創動脈壓、心電圖等。在此基礎上兩組分別采用以下麻醉方法。

試驗組在超聲引導下行全身麻醉聯合臂叢+胸神經阻滯。(1)超聲引導下 臂叢神經阻滯：采用S-Nerve PO7576索諾聲超聲診斷系統(美國Sonosite公司)，將探頭放在患者 鎖骨上部2 cm處前中斜角肌間，局部浸潤麻醉后，用22 G穿刺針在探頭1 cm處進針，在超聲引導下從斜角肌間隙進入，確認針尖位置良好后，一次性注入2%鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071，規格 5 ml︰0.1 g)10 ml和0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格 100 ml︰0.2 g)10 ml，并在超聲監視下觀察藥物擴散情況，直到阻滯神經被局部麻醉藥物完全包裹，持續監測10 min，若患者生命體征穩定，無不適表現，則進行胸神經阻滯。(2)胸神經阻滯：采用低頻凸陣探頭，根據矢狀面定位胸椎節段，進行胸椎旁阻滯、豎脊肌阻滯、椎板平面阻滯，利用短軸或長軸平面行平面內/平面外注射，單點注射0.25%～0.50%鹽酸羅哌卡因注射液20～30 ml，多點注射為間隔1～2個節段注射0.25%～0.50%鹽酸羅哌卡因注射液5～15 ml。(3)全身麻醉：麻醉誘導使用丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115，規格 10 ml︰0.1 g)1.5 mg/kg、芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格 5 ml︰375 μg)4 g/kg、咪唑安定(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980026，規格 10 ml︰50 mg)0.05 mg/kg、阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298，規格2.5 ml︰25 mg)0.6 mg/kg，靜脈推注，給氧去氮面罩通氣5 min，進行氣管插管；麻醉維持使用異丙酚(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20031358，規格 10 ml︰100 mg)3～7 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格5 ml︰375 μg)0.1～0.3 g/(kg·min)，持續靜脈輸入阿曲庫銨0.6 mg/(kg·h)，手術結束前20 min停用肌肉松弛藥物，手術結束后停用異丙酚與瑞芬太尼。

對照組采用傳統全身麻醉聯合臂叢阻滯：采用傳統盲探法用22 G穿刺針從斜角肌間隙進入，逐漸向足側推進，一直到異感出現，回抽無血液、腦脊液后，給予2%鹽酸利多卡因注射液10 ml、0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10 ml一次注入，麻醉誘導和麻醉維持方法同試驗組。

1.3 評價指標

(1)比較兩組麻醉鎮痛效果(術中追加舒芬太尼用量、蘇醒室中VAS評分和追加鎮痛藥物需求)：患者蘇醒后，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，評分范圍為0～10分，0分表示無痛，10分代表最痛，評分越高表示疼痛越嚴重[4]。(2)比較兩組不良反應發生情況，包括中膈神經阻滯、喉返神經阻滯、氣胸等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組麻醉鎮痛效果比較

試驗組術中追加舒芬太尼用量、蘇醒室中VAS評分和追加鎮痛藥物需求率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉鎮痛效果比較

2.2 兩組不良反應發生率比較

試驗組不良反應發生率為2.2%(中膈神經阻滯1例)，低于對照組的13.3%(中膈神經阻滯3例，喉返神經阻滯2例，氣胸1例)，差異有統計學意義(χ2=3.873，P=0.049)。

3 討論

肩胛骨區域神經分布復雜，臨床采用的Judet入路從肩峰基點開始沿肩胛岡下緣到肩胛骨內側緣轉向肩胛下角，涉及背闊肌、三角肌、斜方肌等肌肉組織、筋膜，胸神經T1～6、頸神經C4～6是主要的痛覺神經來源，其中頸神經C4～6可進行肌間溝臂叢阻滯，而胸神經T1～6則可進行胸神經阻滯[5]。以往采用盲探法進行穿刺時患者的術中應激反應比較明顯，使麻醉藥物用量增加，患者術后蘇醒也比較緩慢，可能發生生理、心理應激，此外，亦存在損傷神經干、血管的可能。

超聲技術的發展使可視化技術在麻醉領域的應用更加廣泛，在高頻線陣探頭的引導下，可清晰顯示臂叢神經的分布、走行、解剖關系，為進針提供有效的依據，注藥后還可直接顯示麻醉藥物的擴散情況，達到滿意的阻滯效果。本研究結果顯示，試驗組術中追加舒芬太尼用量、蘇醒室中VAS評分和追加鎮痛需求率均低于對照組(P<0.05)，表明超聲引導神經阻滯具有定位精確、阻滯精確、節省用藥的特點，同時，試驗組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，說明超聲引導胸神經阻滯可以調整進針方向，避免損傷神經，并通過對麻醉藥物的精確掌握減少局部麻醉藥物引起的不良反應，具有良好的安全性。

綜上所述，在肩胛骨骨折手術中采用超聲引導下胸神經阻滯鎮痛效果好，麻醉藥物用量少，安全性高。