血清CA199，KL-6和PIVKA-Ⅱ水平聯(lián)合檢測(cè)在胰腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析

邢瑞青，彭道榮，劉 楊

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)研究所，西安 710032）

胰腺癌（pancreatic carcinoma，PC）是消化系統(tǒng)惡性程度最高的腫瘤，其早期診斷困難，手術(shù)切除率和生存率低，預(yù)后極差[1-2]。我國(guó)胰腺癌年發(fā)病率約為9.2/10 萬(wàn)，病死率約為8.1/10 萬(wàn)[3]。目前胰腺癌的臨床診斷主要依賴(lài)于費(fèi)用昂貴的影像學(xué)檢查或有創(chuàng)檢查。選擇血清腫瘤標(biāo)志物篩查具有創(chuàng)傷小，易于隨訪(fǎng)，患者依從性高等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可提高可疑患者的檢出效率,降低醫(yī)療費(fèi)用。臨床上目前常用的血清蛋白標(biāo)志物有糖類(lèi)抗原199（carbohydrate antigen199，CA199）， 糖類(lèi)抗原242（carbohydrate antigen242，CA242）和糖類(lèi)抗原50（carbohydrate antigen50，CA50）等，但這些標(biāo)志物的敏感度均不超過(guò)80%，特異度也不盡如人意[4]，因此需要改進(jìn)檢測(cè)技術(shù)或用新的標(biāo)志物來(lái)取代它們。

異常凝血酶原-Ⅱ（protein induced by vitamin K absence or antagonist- Ⅱ，PIVKA- Ⅱ） 在1984年由LIEBMAN 等首次提出[5]，目前主要應(yīng)用于肝細(xì)胞癌的臨床研究。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其在胰腺癌及消化道腫瘤中也有升高。涎液化糖鏈抗原(kerbs von den lungen-6， KL-6)是一種唾液酸化的大分子黏蛋白（mucins，MUC），屬M(fèi)UC1 家族，以分子糖基發(fā)生唾液酸化為特點(diǎn)，最初用于間質(zhì)性疾病的輔助診斷，近年研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌、肝癌壺腹部癌等消化系統(tǒng)腫瘤患者的血清或組織中KL-6 表達(dá)異常，有望成為一種新型消化道腫瘤標(biāo)志物。本研究通過(guò)與傳統(tǒng)血清標(biāo)志物CA199 比較，回顧性分析KL-6,PIVKA-Ⅱ在胰腺癌患者、胰腺炎患者以及正常人群的表達(dá)水平，初步探討CA199，KL-6,PIVKA-Ⅱ單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胰腺癌的診斷效能。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年1月～5月來(lái)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診胰腺癌患者49 例，男性32 例，女性17 例，平均年齡55.54±10.29 歲。胰腺炎患者44 例，其中男性36 例，女性8 例，平均年齡43.11±10.56 歲。健康對(duì)照組均來(lái)自本院健康體檢人群，隨機(jī)抽取42 例，男性29 例，女性13 例，平均年齡44.00±10.89 歲。胰腺癌組、胰腺炎組與健康對(duì)照組年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料具可比性(P＞0.05)。所有研究對(duì)象入選前均簽署知情同意書(shū)。胰腺癌納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初診；②入組前未接受過(guò)相關(guān)放療、化療、免疫治療；③病理檢查確診；④預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3 個(gè)月；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝癌轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者；②伴有肝硬化的胰腺癌患者；③存在凝血功能障礙的胰腺癌患者均不納入腫瘤組。胰腺炎的納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初診；②入組前未進(jìn)行過(guò)任何治療；③病理檢查或CT、核磁等影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝硬化；②凝血功能障礙；③胰腺囊腫患者均不被納入胰腺炎組。

1.2 儀器與試劑 CA199 采用瑞士羅氏E601 型電化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行檢測(cè)，羅氏原裝試劑，應(yīng)用伯樂(lè)腫瘤標(biāo)志物復(fù)合質(zhì)控，校準(zhǔn)品為羅氏原裝。KL-6和PIVKA-Ⅱ采用日本Lumipulse G1200 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光酶免分析儀檢測(cè)，試劑由珠海麗珠股份有限公司提供。CA199，KL-6 和PIVKA-Ⅱ質(zhì)控品，校準(zhǔn)品均為原裝配套試劑。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本收集方法：受檢者均于入院后第2 天清晨空腹靜脈采血3～4ml，3 000r/min 離心10min，分離血清于-70℃凍存待測(cè)。對(duì)照組采集清晨空腹靜脈血3～4ml，同樣按上述方法處理。所有標(biāo)本均無(wú)乳糜及溶血。

1.3.2 指標(biāo)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：KL-6 ＞205.00U/ml，PIVKA- Ⅱ＞40.00 mAU/ml，CA199 ＞27.00U/ml為陽(yáng)性，小于上述值為陰性；聯(lián)合檢測(cè)中有一項(xiàng)陽(yáng)性即為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 計(jì)算CA199，KL-6 和PIVKA-Ⅱ單項(xiàng)診斷及三項(xiàng)聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值:靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/真陽(yáng)性+假陽(yáng)性×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/真陰性+假陰性×100%。

1.3.4 檢測(cè)方法：CA199 采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)；KL-6 和PIVKA-Ⅱ采用化學(xué)發(fā)光酶免法檢測(cè)。所有檢驗(yàn)操作嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制文件進(jìn)行。在試驗(yàn)標(biāo)本檢測(cè)前、檢測(cè)中、檢測(cè)后分別進(jìn)行質(zhì)控檢測(cè)。室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)均合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料，因樣本濃度均呈偏態(tài)分布，故以M（P25,P75）表示，組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，兩兩比較采用MannWhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積（AUC）。

2 結(jié)果

2.1 胰腺癌組、胰腺炎組及健康對(duì)照組血清CA199，PIVKA-Ⅱ和KL-6 水平比較 見(jiàn)表1、表2。胰腺癌組血清CA199，PIVKA-Ⅱ和KL-6 水平均高于胰腺炎組和健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；胰腺炎組與健康對(duì)照組間血清CA199，PIVKA-Ⅱ和KL-6 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 胰腺癌組、胰腺炎組與健康對(duì)照組血清CA199，PIVKA-Ⅱ,KL-6 水平比較〔M（P25,P75）〕

表2 胰腺癌組、胰腺炎組與健康對(duì)照組血清CA199，PIVKA-Ⅱ,KL-6 水平比較統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

2.2 CA199，PIVK Ⅱ，KL-6 及各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胰腺癌的診斷效能 見(jiàn)表3。以CA199，PIVKA-Ⅱ，KL-6 為檢驗(yàn)變量，以是否為胰腺癌為狀態(tài)變量，繪制ROC 曲線(xiàn)并計(jì)算AUC，敏感度(Sen)，特異度（Spe），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV），陰性預(yù)測(cè)值（NPV）及準(zhǔn)確度（ACC）。ROC 曲線(xiàn)結(jié)果顯示，CA199，PIVKA-Ⅱ，KL-6 單一及聯(lián)合檢測(cè)均對(duì)胰腺癌具有一定的診斷價(jià)值（均P<0.05）。CA199，PIVKA-Ⅱ，KL-6 三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胰腺癌診斷的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為42.11，37.22，17.94,21.03，均P<0.05）。

表3 CA199，PIVK Ⅱ,KL-6 及各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胰腺癌的診斷效能（%）

3 討論

CA199 主要指唾液酸化的LewisA 血型抗原[6]，是目前胰腺癌診斷中最重要、使用最頻繁的標(biāo)志物。其廣泛存在于Lewis 血型抗原呈陽(yáng)性的胰腺導(dǎo)管上皮、膽囊上皮、膽管上皮以及胃腸道上皮等細(xì)胞的細(xì)胞膜上。當(dāng)胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞發(fā)生惡性病變時(shí)，CA199 表達(dá)明顯升高；加之胰管以及胰腺小導(dǎo)管被腫瘤阻塞，從而促使CA199 侵入癌灶周?chē)幕|(zhì)中，進(jìn)一步流入血液導(dǎo)致血清中CA199 水平顯著升高[7-8]。林文科等[9]研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者血清CA199 表達(dá)水平較胰腺良性腫瘤者高。本研究顯示，相較與胰腺炎組和健康對(duì)照組，胰腺癌患者血清CA199 水平顯著升高，說(shuō)明胰腺癌患者血清CA199 存在明顯高表達(dá)。然而，CA199 在敏感度和特異度方面，不同的研究結(jié)果存在一定的差異。一項(xiàng)最近匯集了11 項(xiàng)研究包括2 316 例研究對(duì)象的Meta 分析發(fā)現(xiàn)[10]，CA199 診斷胰腺癌的敏感度和特異度均為80.00%。林文科等[9]的研究顯示，CA199 在胰腺癌診斷中的敏感度和特異度分別為81.20%和79.30%。另外，如果按照目前臨床上應(yīng)用的臨界值37U/ml（廠商說(shuō)明書(shū)提供），CA199 的靈敏度為70.20%，特異度僅為63.00%，并且超過(guò)1/3 的胰腺炎患者血清CA199 表達(dá)水平是升高的。本研究中，CA199 診斷胰腺癌的敏感度和特異度均不高，為67.30%和70.30%，與廠家提供的結(jié)果一致。CA199 對(duì)胰腺癌診斷敏感度和特異度方面的差異，可能與不同研究所納入的研究對(duì)象存在差異相關(guān)。同時(shí)，CA199 不僅在胰腺癌中升高，其他惡性腫瘤如直腸癌、膽囊癌、膽管癌、胃癌和肝癌及良性病變?nèi)绻Ｗ栊渣S疸、肝硬化、膽囊炎和其他胃腸道疾病中也可升高。另外，有研究報(bào)道[11]，在缺乏巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶和不能有效合成Lewis 血型抗原的患者中，5%～10%的患者不表達(dá)CA199；此外，CA 19-9 的準(zhǔn)確性還會(huì)因疾病分期而存在差異。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)胰腺癌早診早治專(zhuān)家共識(shí)中指出[12]，單項(xiàng)CA199 的主要臨床應(yīng)用是作為監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展和治療反應(yīng)的標(biāo)志物。

除CA199 外，本研究顯示，胰腺癌患者血清PIVKA-Ⅱ和KL-6 處于高表達(dá)水平，均顯著高于胰腺炎患者和健康人群。提示PIVKA-Ⅱ和KL-6 亦可作為臨床診斷胰腺癌的血清學(xué)指標(biāo)。

異常凝血酶原是指維生素K 缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)（PIVKA-Ⅱ）,又稱(chēng)為脫-γ-羧基凝血酶原（DCP）,它是肝臟合成的無(wú)凝血活性的異常凝血酶原。近年來(lái)，許多研究報(bào)道PIVKA-II 是胃腸道惡性腫瘤的生物標(biāo)志物，尤其是原發(fā)性肝癌的重要生物標(biāo)志物，其血清值與腫瘤大小和微血管轉(zhuǎn)移相關(guān)，并可預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)[13]。胰腺和肝臟起源于胚胎的原始前腸，普遍認(rèn)為這兩個(gè)器官具有靜態(tài)轉(zhuǎn)化為彼此組織的能力。因此，PIVKA-II 作為原發(fā)性肝癌的特征性標(biāo)志物，也可以在胰腺癌中可靠地表達(dá)。此外，PIVKA-II 不僅在存在腫瘤細(xì)胞的情況下由肝臟產(chǎn)生，而且在缺乏維生素K 的情況下也由肝臟產(chǎn)生。各種體外和體內(nèi)研究表明，維生素K 直接（由于其抑制腫瘤生長(zhǎng)和引起腫瘤細(xì)胞凋亡的能力）和間接通過(guò)蛋白質(zhì)（包括PIVKA-II）的翻譯后激活發(fā)揮抗癌作用，因此被認(rèn)為是多種惡性腫瘤的標(biāo)志物[14]。由此推測(cè)胰腺癌中PIVKA-II 高濃度的機(jī)制，一方面，與肝臟和胰腺的共同前腸起源、它們的胚胎接近以及它們相互轉(zhuǎn)化能力相關(guān)；另一方面，PIVKA-II 可能反映了維生素K 狀態(tài)與胰腺癌的相關(guān)性。

MUC 是一種高分子量的糖蛋白，其作用包括對(duì)上皮組織的保護(hù)和更新分化、細(xì)胞黏附的調(diào)節(jié)及對(duì)細(xì)胞信號(hào)通路的影響。胰腺導(dǎo)管癌及癌細(xì)胞株中通常表達(dá)MUC1，而在大多數(shù)胰腺炎及正常胰腺組織中MUC1 則低表達(dá)。有研究發(fā)現(xiàn)，胰液中MUC1 和MUC5A 二者的mRNA 水平均隨病情進(jìn)展而升高，MUC 有望成為非常有用的胰腺癌診斷標(biāo)志物[15-16]。其中MUC1 與正常細(xì)胞存在明顯差異，即其寡糖結(jié)構(gòu)唾液酸化增強(qiáng)，其改變與腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移相關(guān)[17-18]。KL-6 是糖基發(fā)生唾液酸化的MUC1 黏蛋白，其在腫瘤組織或血清中的表達(dá)上調(diào)可反映腫瘤的轉(zhuǎn)移潛能。由于KL-6 位于細(xì)胞表面，易被抗體識(shí)別，通過(guò)抗體檢測(cè)血清或組織中的KL-6 水平，可進(jìn)行腫瘤診斷的臨床評(píng)估和預(yù)后判斷。XU 等報(bào)道[19]，KL-6/MUC1 在胰腺癌組織中均呈高表達(dá)，但在周?chē)Ｒ认俳M織中無(wú)表達(dá),KL-6/MUC1 的表達(dá)譜在抑制劑處理后顯著降低。

通過(guò)對(duì)CA199，PIVKA- Ⅱ和KL-6 三個(gè)指標(biāo)對(duì)胰腺癌診斷效能的分析發(fā)現(xiàn)，單項(xiàng)CA199，PIVKA-Ⅱ和KL-6 檢測(cè)診斷胰腺癌的ROC 曲線(xiàn)下面積分別為0.776，0.682 和0.690,對(duì)胰腺癌診斷的敏感度分別為67.30%，63.40% 和64.20%,特異度為70.30%，73.40% 和71.10%。CA199，PIVKA-Ⅱ和KL-6 對(duì)胰腺癌的診斷效能與既往報(bào)道存在一定的差異。TARTAGLIONE 等[14]報(bào)道，PIVKA-Ⅱ的ROC 曲線(xiàn)下面積為0.860，可作為診斷胰腺癌的潛在標(biāo)志物。董靜肖等[20]發(fā)現(xiàn)，PIVKA-II 和CA199 鑒別診斷胰腺癌與胰腺炎的ROC 曲線(xiàn)下面積分別為0.721 和0.735，PIVKAII 和CA199 最佳臨界值分別為32.49mAU/ml 和119.95 U/ml,此時(shí)靈敏度分別為71.40%和62.50%,特異度分別為73.90%和95.70%。趙曉嬌等[21]報(bào)道，KL-6 的ROC 曲線(xiàn)下面積為0.987，以>232U/ml 為界，診斷胰腺癌的敏感度高達(dá)96.00%，特異度為94.00%。CA199，PIVKA-Ⅱ及KL-6 其中任意兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，敏感度顯著提高，但特異性又略有下降；而當(dāng)三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，對(duì)胰腺癌的診斷效能最大，其診斷胰腺癌的敏感度和特異度分別提高至85.70%和76.50%,準(zhǔn)確度也達(dá)到74.90%。提示三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)可以彌補(bǔ)單項(xiàng)和兩項(xiàng)檢測(cè)對(duì)胰腺癌診斷的敏感度或特異度較低的不足，防治對(duì)胰腺癌的漏診，提高對(duì)胰腺癌與胰腺炎的鑒別診斷，提高檢出率。

綜上所述，CA199，PIVKA-Ⅱ和KL-6 在胰腺癌臨床診斷中均具有一定的應(yīng)用價(jià)值，CA199，PIVKA-Ⅱ和KL-6 三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)可提高胰腺癌診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。但納入標(biāo)本量較少，未對(duì)CA199，PIVKA-Ⅱ和KL-6 在胰腺癌不同分期、轉(zhuǎn)移及預(yù)后方面的相關(guān)性進(jìn)行進(jìn)一步的探討，是本研究的不足之處。