育齡婦女年齡、孕前BMI和孕早期空腹血糖水平分布在妊娠期糖尿病預測中的價值

許 航，賀 丹，羅 晴

（宜賓市婦產兒童醫院檢驗科，四川宜賓 644000）

妊娠期高血糖(hyperglycemia in pregnancy,HIP)會增加不良妊娠結局的發生率。我國孕婦妊娠期糖尿病患病率已高達13%，且呈逐年上升趨勢[1]。目前國內診斷妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)均采用國際妊娠并發糖尿病研究組(the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)建議的“一步法”，需要孕中期才能確診，由于孕早中期血糖高對胎兒影響較大，孕早期空腹血糖監測對預防不良妊娠結局有著重要意義[2]。年齡和體質量指數(body mass index,BMI)也是GDM 的重要危險因素，結合年齡、孕前體質量指數和孕早期空腹血糖共同預測更有說服力。本文將結合年齡、孕前BMI 和孕早期空腹血糖探討三者在GDM 預測中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象 隨機抽取2018年1月～2019年12月于宜賓市婦產兒童醫院規律孕期保健的單胎孕婦1 263 例，年齡20～42 歲，平均年齡27.3±4.1歲， 其中<30 歲831 例(65.80%)， ≥30 歲432例(34.20%)；孕前BMI 為16.8～29.4kg/m2，平均22.4±2.4kg/m2，其中<18.5kg/m2者65 例(5.14%)，18.5～23.9kg/m2者880 例(69.68%)， ≥24kg/m2者318 例(25.18%)；胎次：頭胎733 例(58.04%)，二胎及以上530 例(41.96%)。納入標準：①孕13 周以前建冊；②自然受孕；③規律孕期保健；④宜賓市常住人口(居住時間≥1年)。排除標準：①孕24～28 周內未做OGTT 者；②孕前患有糖尿病、甲狀腺疾病或嚴重心、肝、腎疾病者；③伴其他妊娠并發癥(妊娠期高血壓、妊娠期肝內膽汁淤積癥等)；④雙胎或多胎妊娠者；⑤人工受孕者。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料收集：采用回顧性研究的方法收集孕婦一般資料，包括年齡、文化程度、職業、胎次、疾病史、家族史，孕前BMI 計算參考孕期保健手冊上記錄的身高和體重。將妊娠24～28 周75 g OGTT診斷為GDM的孕婦定義為病例組(GDM組)，隨機從同期孕期保健的非GDM 孕婦抽取192 例為對照組(非GDM組)，對比其孕早期空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)，年齡和BMI 等。

1.2.2 空腹血糖檢測：孕6～13 周首次孕期檢查時抽取清晨空腹血測定FBG，采用己糖激酶法在貝克曼庫爾特AU680 全自動生化分析儀下測定，配套試劑盒由貝克曼庫爾特提供。將空腹血糖測定值按如下界值轉換為多分類變量，分別為<4.20 mmol/L，4.20～4.59 mmol/L，4.60～4.99 mmol/L，5.00～5.39 mmol/L 和≥5.40 mmol/L。

1.2.3 口服葡萄糖耐量試驗：妊娠期糖尿病的診斷采用IADPSG 推薦的“一步法”，即孕24～28 周行75g 葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)，囑孕婦檢查前3日正常碳水化合物膳食，檢查前一日晚餐后不再進食，空腹時長8～14 h，于檢查當日早晨7～9 點抽取靜脈血測定FBG，然后立即口服25%葡萄糖溶液共300 ml ，5 min 內喝完，分別于飲用后1 h，2 h 抽取靜脈血測定血糖。

1.3 診斷標準 符合FBG ≥5.1 mmol/L，1 h OGTT≥10.0 mmol/L 和2 h OGTT ≥8.5 mmol/L 中任一條則診斷為GDM[4]。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS 21.0 錄入和處理，正態分布的數值資料用均數±標準差(±s)描述，組間比較用成組t檢驗，分類資料用頻數或率描述，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。采用受試者工作曲線(receiver operating characteristic,ROC) 分析FBG，年齡和BMI 在預測GDM 中的價值，計算曲線下面積、靈敏度和特異度。

2 結果

2.1 不同一般情況孕婦孕早期空腹血糖比較 見表1。1 263 例孕婦孕早期FBG 為4.55±0.59mmol/L，不同年齡段、孕前BMI 和胎次的孕婦孕早期FBG值和FBG 區段差異均有統計學意義(均P<0.05)，≥30 歲組高于<30 歲組，≥24 kg/m2組高于<24 kg/m2組，二胎及以上組高于頭胎。

表1 不同一般情況孕婦孕早期FBG 值(±s)及FBG 區段(n)比較

表1 不同一般情況孕婦孕早期FBG 值(±s)及FBG 區段(n)比較

類 別nFBGt/FP空腹血糖區段(mmol/L)χ2P<4.20 4.20～4.59 4.60～4.99 5.00～5.39≥5.40年齡（歲）<308314.43±0.4111.994 <0.001144501102523249.963 <0.001≥304324.78±0.6242215914935 BMI（kg/m2）<18.5654.38±0.39 4.8820.031 22211246 58.360 <0.001 18.5～23.98804.50±0.521435181216434≥243184.72±0.5721177603327胎 次頭胎7334.51±0.473.1820.002120426111463015.165 0.004二胎及以上 5304.60±0.5366290825537

2.2 不同一般情況孕婦GDM 發生率比較 見表2。采用“一步法”推薦的75g OGTT 診斷GDM 共192 例，發病率15.20%，≥30 歲組高于<30 歲組(22.45% vs 11.43%)，≥24 kg/m2組高于18.5～23.9 kg/m2和<18.5 kg/m2組(22.64% vs 12.95% vs 9.23%),差異均有統計學意義（均P<0.05)。

表2 不同一般情況孕婦GDM 發生率比較

2.3 不同孕早期空腹血糖區段孕婦GDM 發病率比較 見表3。孕早期FBG 區段<4.20，4.20～4.59，4.60～4.99，5.00～5.39 和≥5.40 mmol/L 孕婦GDM發病率分別為9.14%,11.59%,19.17%,30.69% 和35.82%，不同孕早期FBG 區段的孕婦GDM 發病率差異有統計學意義(P<0.05)，進行年齡段、BMI和胎次分層，除BMI<18.5kg/m2分層未發現統計學差異外，其余各分層下不同孕早期FBG 區段GDM發病率差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 同孕早期空腹血糖區段孕婦GDM 發病率比較

2.4 GDM 組和非GDM 組妊娠早期FBG，年齡和BMI 比較 GDM 組和非GDM 組妊娠早期FBG（4.95±0.41mmol/L vs 4.47±0.39mmol/L），年齡(31.52±3.82 歲 vs 27.93±4.29 歲)和BMI(22.72±2.03kg/m2vs 21.64±1.56kg/m2)比較，差異均有統計學意義(t=11.645，8.657，5.861，均P<0.01)。

2.5 孕早期FBG,年齡和BMI 診斷GDM 的ROC曲線 孕早期FBG 篩查GDM 的ROC 曲線下面積為0.809 (95% CI 為0.765～0.853，P<0.01)， 隨著FBG 的升高，OGTT 陽性率逐漸升高，GDM 篩查的靈敏度逐漸降低，而特異度逐漸升高，最佳FBG切點值為4.59 mmol/L，此時靈敏度為79.2%，特異度為71.4% (圖1A)。年齡篩查GDM 曲線下面積為0.739 (95% CI 為0.688～0.790，P<0.01)，最佳切點值為26.5 歲，此時靈敏度為94.8%，特異度為50.5% (圖1B)。BMI 篩查GDM 曲線下面積為0.651 (95% CI 為0.596～0.706，P<0.01)，最佳切點值為22.05 kg/m2，此時靈敏度為68.2%，特異度為64.6% (圖1C)。

圖1 孕早期FBG，年齡和BMI 篩查GDM 的ROC 曲線

3 討論

近年來關于GDM 的診斷標準一直存在爭議，美國婦產科學會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)和美國糖尿病學會(American Diabetes Association,ADA)均推薦“兩步法”，即50 g OGTT 篩查陽性后再用100 g OGTT確診[5]，比起采用75 g OGTT 的“一步法”診斷，“兩步法”診斷陽性率低得多[6]，“一步法”篩查為陽性的孕婦采用“兩步法”可能判定為陰性[7]。國內妊娠期糖尿病相關指南一直建議采用 IADPSG和WHO 建議的“一步法”，所以中國孕婦GDM陽性檢出率相對偏高，約為14.8% (95% CI 為12.8%～16.7%)[8]，隨著我國居民糖尿病的高患病率和二胎政策的放開，GDM 發生率呈逐年上升的趨勢。年齡、體型、家族史和孕期體重過度增長都是GDM 的重要危險因素[9]，大部分孕婦妊娠期空腹血糖會隨著孕周逐漸下降，孕早期FBG 略高也并非一定會導致孕中晚期GDM，但孕早期FBG 高也可能增加GDM 發病風險[10]，因此早期預測GDM發病風險是非常必要的。

3.1 孕婦孕早期FBG 和GDM 發生率 本研究發現孕婦孕早期空腹血糖均值為4.55±0.59mmol/L，年齡≥30 歲、BMI ≥24 kg/m2或二胎及以上的孕婦FBG 值更高，也說明其發生GDM 風險更大[11]，采用75g OGTT 共篩查出妊娠期糖尿病192 例，GDM患病率15.20%，低于李利平等[12]報道的33.3%。將FBG 進行區段劃分后比較發現，孕早期FBG 越高，24～28 周發生GDM 風險越大，無論是整體比較還是按年齡、BMI(除BMI<18.5 kg/m2因樣本含量較小例外)和胎次分層均能得到同樣的結果，這可能是因為FBG 反映胰島β 細胞功能，決定了基礎胰島素的分泌情況，基礎胰島素分泌不足加上孕期激素的波動將影響到妊娠中晚期血糖調節能力[13]。

3.2年齡、孕早期FBG，孕前BMI 和GDM 發生的相關性 為了探討孕前BMI，孕早期FBG 和年齡與GDM 發病的關系，本研究也將GDM 組和非GDM 組孕婦的三項指標進行對比，發現GDM 組的年齡、孕前BMI 和孕早期FBG 均高于非GDM 組，這與既往研究一致[14]。進一步分析此三項指標預測GDM 的價值，孕早期FBG 預測GDM 的ROC 曲線下面積高達0.809，最佳FBG 切點值為4.59 mmol/L，靈敏度和特異度分別為79.2%和71.4%。Riskin-Mashiah 研究認為孕早期FBG 對GDM 預測有著重要作用，最佳切點值為4.44～4.72 mmol /L，靈敏度為75%～85%，特異度為52%～75%[15]。本研究結果與之接近，但目前對于FBG 預測GDM 的診斷界值還存在爭論，加上空腹血糖檢測的具體時間并不一致，所以不同孕周FBG 的診斷界值也可能有所差異[16]。當然也有研究者認為孕早期FBG 不宜作為GDM 預測指標，但隨著孕早期FBG 值的升高，后期GDM 確診率仍呈上升趨勢[17]。本研究同時探討了育齡婦女年齡和孕前BMI 與GDM 發病的關系，年齡和BMI 篩查GDM 曲線下面積分別為0.739 和0.651，最佳切點值為26.5 歲和22.05 kg/m2，既往研究發現高齡組(≥35 歲)GDM 患病率高于<35歲組，尤其當FBG ≥5.1 mmol/L 且年齡≥35 歲時GDM 患病率高達45.61%[18]。石志宜等[19]采用病例對照研究的原理研究FBG 和BMI 在預測GDM中的價值，發現單獨用FBG 或BMI 預測GDM 發病的ROC 曲線下面積為0.651 和0.613，而FBG 和BMI 聯合應用時曲線下面積升高到0.673，這說明多個指標聯合對GDM 預測更有價值，也有研究將糖化血紅蛋白、紅白細胞計數、血清和肽素、血脂和年齡等因素納入GDM 預測中[11,18-22]，本研究結合年齡、FBG 和BMI 預測GDM 有一定指導意義。綜上，妊娠期糖尿病是一種高發的妊娠并發癥，對胎兒和孕婦都可能導致不良結局，且患病率高，尤其是采用“一步法”診斷GDM。孕早期FBG 是預測GDM 發病的重要指標，具有較高的靈敏度和特異度，結合年齡和孕前BMI 更有實際意義。