肌肉骨骼慢性疼痛診治專家共識

中國老年保健協(xié)會

一、前言

疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經(jīng)歷［1］。慢性疼痛是指持續(xù)或反復疼痛3 個月以上，或者疼痛超過組織損傷愈合時間，失去了讓機體產(chǎn)生自我保護的意義［2］。中醫(yī)將人體各部位的疼痛總稱為“痛證”。

慢性疼痛是骨科醫(yī)生最常面臨的問題之一，內(nèi)容包括退行性脊柱和關節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥、骨壞死、纖維肌痛、肌筋膜炎、手術后疼痛等。肌肉骨骼慢性疼痛不僅影響病人的生活質(zhì)量，還易引發(fā)心理障礙和其他慢性疾病。隨著人口老齡化進程，肌肉骨骼慢性疼痛帶來的經(jīng)濟和醫(yī)療負擔日益嚴重，對安全、有效的疼痛管理需求也將繼續(xù)擴大［3］。

為了提高慢性骨骼肌肉疼痛的中西醫(yī)結合規(guī)范診治水平，中國老年保健協(xié)會組織國內(nèi)50余位肌肉骨骼慢性疼痛領域的資深專家組成核心專家團隊，自2020 年4 月起，結合最新循證醫(yī)學證據(jù)和臨床經(jīng)驗，采用意見收集、文字形成、會議討論和投票等形式制定本專家共識，診治流程詳見圖1。本專家共識僅為學術性指導意見，主要針對肌肉骨骼慢性疼痛，供骨傷科、疼痛科、康復科、針灸科、推拿科的中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結合醫(yī)師使用，實施時應結合病人和醫(yī)療的具體情況。

圖1 肌肉骨骼慢性疼痛診治流程圖

二、診斷與分型

肌肉骨骼慢性疼痛的診斷需要結合中西醫(yī)理論體系，通過癥狀、體征、舌苔、脈象、實驗室和影像學檢查，同時需要排除感染、腫瘤以及精神心理疾病等影響因素。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2018 年公布的國際疾病分類第11 次修訂（ICD-11），肌肉骨骼慢性疼痛包括：①慢性原發(fā)性肌肉骨骼疼痛，指發(fā)生在肌肉、骨骼、關節(jié)或肌腱的慢性疼痛，伴有明顯的情感障礙（焦慮、憤怒/沮喪、抑郁情緒）或功能障礙（干擾日常活動和社交）；②慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛，指骨骼（包括脊柱與關節(jié)）、肌肉、肌腱或相關軟組織的慢性疼痛；③慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛，指因手術或組織損傷（包括燒傷在內(nèi)的各種創(chuàng)傷）而產(chǎn)生或加劇的疼痛，其持續(xù)時間超出組織愈合時間，即在手術或組織創(chuàng)傷后至少持續(xù)3個月［4］。

本共識參考現(xiàn)有肌肉骨骼慢性疼痛的中醫(yī)辨證分型［5-9］，結合專家討論，將肌肉骨骼慢性疼痛分為風寒濕痹、氣滯血瘀、痰瘀痹阻、氣血虧虛、肝腎虧虛五型。

三、發(fā)生機制

（一）中醫(yī)病機

1.不通則痛

飲食、情志、外感或外傷致機體陰陽失衡、氣血失和、痰瘀互阻，使經(jīng)脈閉阻、不通則痛，可表現(xiàn)為刺痛、脹痛、冷痛、走竄痛等［10］，包括風寒濕痹型、氣滯血瘀型和痰瘀痹阻型。

2.不榮則痛

先天稟賦不足或病久體虛，氣血不足、陽氣虛衰、陰精虧損，人體臟腑經(jīng)脈、四肢百骸，失于溫煦濡養(yǎng)引起疼痛，多表現(xiàn)為隱痛、空痛或綿綿作痛［11］，包括氣血虧虛型和肝腎虧虛型。

（二）西醫(yī)機制

目前肌肉骨骼慢性疼痛的機制尚未完全明確，其可能機制包括炎性反應、纖維化瘢痕形成、神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放和神經(jīng)免疫異常改變、外周敏化和中樞敏化等。

四、評估

肌肉骨骼慢性疼痛的診斷明確后需要進行疼痛及其相關情況評估，有利于判斷病情和確定藥物治療方案。

（一）疼痛強度評估

常用的疼痛強度評估工具中，疼痛視覺模擬量表（VAS）和McGill 疼痛問卷（MPQ）最為常用，也可以采用數(shù)字評分法（NRS）、口述分級評分法（VRS）和面部表情疼痛量表（FPS）。

（二）疼痛性質(zhì)評估

用于評估是否伴發(fā)神經(jīng)病理性疼痛等因素，ID pain量表是最常用且可靠的工具。

（三）功能評估

SF-36 評估表和睡眠評估等，西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）疼痛評分、北歐標準化肌肉骨骼癥狀調(diào)查問卷（NMQ）。

（四）心理評估

心理評估［12］包括以下幾個方面：①睡眠，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）；②情感低落，采用流行病調(diào)查中心抑郁量表（CESD）；③焦慮心境，采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI）；④憤怒，采用狀態(tài)-特質(zhì)-憤怒表達量表（STAXI）；⑤焦慮與抑郁組合，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）；⑥消極/積極影響組合，采用積極情緒消極情緒量表（PANAS）。

五、治療

（一）基本原則

1.明確診斷，治療疼痛的同時應積極治療原發(fā)疾病。

2.運用中醫(yī)藥診療時需辨證論治，分清疼痛寒、熱、虛、實。

3.要重視心理狀態(tài)評估，病理治療和心理調(diào)節(jié)同步進行。

4.西藥治療靶點明確，起效迅速，中藥作用靶點多、半衰期長，通過調(diào)整恢復全身健康狀態(tài)。中西醫(yī)相結合，不同機制、途徑的治療聯(lián)合使用共同提高治療效果，減少不良反應。

5.需要長時間的藥物治療和評估-治療-再評估，反復調(diào)整治療策略，動態(tài)評估原發(fā)疾病。

6.肌肉骨骼慢性疼痛的治療是一個長期、持續(xù)的過程，應該給予階梯化治療。

（二）非藥物治療

1.健康管理

通過健康教育，讓病人獲得肌肉骨骼慢性疼痛產(chǎn)生機制和轉(zhuǎn)歸的知識及處理技巧，指導病人主動對生活方式、運動習慣、心理狀態(tài)和體重進行管理。

2.心理干預

認知行為療法（CBT）和正念減壓療法（MBSR）等心理干預手段已被證實有助于改善肌肉骨骼慢性疼痛以及伴隨的抑郁、焦慮、失眠等癥狀［13］。

3.運動療法

運動療法可改善血液循環(huán)、松解粘連，緩解或消除原發(fā)痛點，減輕肌肉痙攣和緊張，減輕神經(jīng)組織的壓力，從而緩解疼痛。運動方式以主動肌力、耐力運動、漸進抗阻力運動和短暫最大收縮練習為主，包括局部關節(jié)、肌肉運動，散步，慢跑，游泳等。運動強度和頻率應由低到高，循序漸進，以運動后不引起疼痛加劇為佳［14-16］。

4.中醫(yī)療法

在明確診斷的前提下，中醫(yī)療法通過中醫(yī)導引［17-21］、手法［22-23］、拔罐［24］、針灸［25-26］、針刀［27-29］等方法，對疼痛部位進行有效的刺激，疏經(jīng)通絡、調(diào)和氣血，緩解疼痛。以太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等為代表的中醫(yī)導引，可作為慢性疼痛藥物治療的補充、替代療法［30］。中醫(yī)手法、中醫(yī)操作等則需熟練掌握解剖及疾病適應證，對于合并嚴重內(nèi)外科疾病或妊娠的病人，操作時須謹慎［31-32］。

5.物理療法

應用自然界和人工的物理能量，以電、光、水、磁、聲、熱、冷凍、力等形式，促使血液循環(huán)，加快病理和代謝產(chǎn)物的吸收或排除，同時對神經(jīng)系統(tǒng)起抑制作用，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、止痛和緩解痙攣的作用。物理療法主要包括冷療、熱療、水療、蠟療、電療、磁療、紅外線照射、超聲波、超短波、離子導入、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、深層肌肉刺激、體外沖擊波等。

6.軀體保護

軀體保護采用支具、楔形鞋墊、矯形器、夾板、腰圍、頸圍、護膝、肌內(nèi)效貼等輔助器具固定和保護關節(jié)和脊柱，促進損傷愈合，防止進一步損傷，在自我護理和日常活動中減輕疼痛和保障安全［33-34］。

（三）藥物治療

1.外用藥物

外用給藥直接作用于局部疼痛靶點，并且減少了內(nèi)服藥物的胃腸道、心血管和肝腎功能負擔，在老年病人中耐受性和依從性較好。

（1）外用中藥

根據(jù)疾病的部位和性質(zhì)，外用類中藥通過熏蒸［6-7，35-36］、貼敷［37-38］、涂搽［39-40］等形式，刺激患處或穴位，起調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽、疏通經(jīng)絡、緩解疼痛的作用，如骨通貼膏、消痛貼膏、田七鎮(zhèn)痛膏、云南白藥膏、白脈軟膏、青鵬軟膏等。配合手法，可促進藥物吸收。但皮膚條件不良或過敏、有創(chuàng)面等情況時應謹慎使用。同時，疼痛急性發(fā)作皮溫較高或心腦血管疾病病人，需謹慎使用中藥熏蒸。

（2）外用非甾體抗炎藥（NSAIDs）

外用NSAIDs經(jīng)皮膚直接滲透，在疼痛組織局部濃度高，起效迅速，是治療部位局限的輕、中度慢性疼痛的首選用藥［41-42］，也可以作為口服給藥的局部增效劑聯(lián)合用于控制中、重度疼痛［7］。目前已經(jīng)上市的外用NSAIDs 包括洛索洛芬鈉、氟比洛芬、雙氯芬酸等，劑型包括貼劑、凝膠、乳劑/膏、溶劑和氣霧劑。

（3）外用阿片類藥物

阿片類藥物緩釋型透皮貼劑適用于非阿片類止痛劑不能控制的中、重度慢性疼痛。μ阿片類受體部分激動劑丁丙諾啡的藥物依賴和呼吸抑制風險較低，其外用制劑的持續(xù)釋放時間較長。

（4）辣椒素（堿）制劑

辣椒素（堿）的作用機制是通過消耗局部感覺神經(jīng)末梢的P 物質(zhì)從而減輕關節(jié)疼痛，多項指南推薦治療輕、中度慢性疼痛。

2.內(nèi)服藥物

（1）內(nèi)服中藥

①風寒濕痹型：風、寒、濕邪侵襲人體，阻滯經(jīng)絡，致氣血運行不暢，以骨骼、肌肉疼痛、酸楚游走不定，或疼痛遇寒加重，或肢體重著為主證，宜祛風散寒，除濕通絡為主。推薦薏苡仁湯（《類證治裁》）加減。中成藥如風濕骨痛膠囊、頸舒顆粒、金天格膠囊等。

②氣滯血瘀型：外感邪氣、長期勞損或外力致氣血不暢，血運受阻，以骨骼、肌肉疼痛腫脹，痛有定處，痛處拒按為主證，宜活血化瘀，行氣止痛為主。推薦身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。中成藥如恒古骨傷愈合劑、復方杜仲健骨顆粒、頸舒顆粒、風濕骨痛膠囊、瘀血痹片等。

③痰瘀痹阻型：病久則濕聚生痰，氣機郁滯，血行不暢，瘀血內(nèi)生與痰氣博結，以發(fā)病日久，骨骼、肌肉刺痛，固定不移，或痛處按之較硬，或有胸悶痰多為主證，宜化痰行瘀，蠲痹通絡為主。推薦雙合湯（《回春》）加減。中成藥如瘀血痹片、頸舒顆粒等。

④氣血虧虛型：遷延日久，氣血耗傷，經(jīng)脈關節(jié)失于濡養(yǎng)，脈絡瘀滯不暢，以骨骼、肌肉疼痛時輕時重，勞倦后加重，氣短自汗，面色少華為主證，宜益氣養(yǎng)血，和營通絡為主。推薦黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）加減。

⑤肝腎虧虛型：肝腎不足，髓虧骨枯，邪氣停留經(jīng)絡，以骨骼、肌肉疼痛時輕時重，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，或骨蒸潮熱為主證，宜補腎益髓、益肝柔筋、通絡止痛為主。推薦獨活寄生湯（《備急千金要方》）加減。中成藥如仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、復方杜仲健骨顆粒、恒古骨傷愈合劑等。

（2）口服NSAIDs

口服NSAIDs 藥物是肌肉骨骼慢性疼痛治療的一線用藥。應最低有效劑量，短療程使用，長期使用時需要注意其引發(fā)胃腸道癥狀、腎功能損害、影響血小板功能和增加心血管不良事件的風險［43］。對胃腸道癥狀發(fā)生風險較高的病人，可選用選擇性COX-2抑制劑，或非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑［7］。

（3）口服阿片類藥物

阿片類藥物通過與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的μ、κ、σ阿片受體結合，抑制傷害性傳入信號的產(chǎn)生和傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，是階梯治療方案的二、三線藥物，主要適用于NSAIDs無效，或無法耐受NSAIDs消化道、心血管等不良反應的中、重度慢性疼痛病人，以及手術后肌肉骨骼慢性疼痛等［44-45］。不良反應包括惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘等，長期使用可能導致成癮。常見藥物包括強阿片類藥物嗎啡、羥考酮、芬太尼等；弱阿片類藥物可待因、雙氫可待因等。曲馬多是具有弱阿片受體激動活性以及去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制的雙重作用的鎮(zhèn)痛藥，成癮及呼吸抑制風險較低。應從最低的有效劑量開始應用，當劑量增至50 mg當量嗎啡時，應仔細權衡利弊，反復評估。避免同時使用阿片類藥物和苯二氮 類藥物。

（4）抗抑郁藥

目前在慢性疼痛治療中常用的抗抑郁藥主要包括5-HT 及NE 再攝取抑制劑（如度洛西汀）、三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）等。抗抑郁藥的不良反應主要有口干、便秘、視物模糊及心血管反應等，為減少不良反應，一般推薦從小劑量開始，逐漸增加到有效劑量并維持。

（5）抗驚厥藥

常用的抗驚厥藥為鈣離子通道阻斷劑（如加巴噴丁和普瑞巴林），主要作為神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥，但目前也用于治療纖維肌痛等。

（6）肌肉松弛劑

（7）抗骨質(zhì)疏松藥

骨質(zhì)疏松癥慢性疼痛的基礎治療藥物包括鈣劑和維生素D，根據(jù)病人骨密度及骨質(zhì)疏松骨折情況，可聯(lián)用骨吸收抑制劑（如雙膦酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或RANKL抑制劑等）或骨形成促進劑（如甲狀旁腺激素、四烯甲奈醌等）。

（8）改善循環(huán)藥物

改善循環(huán)藥物可以改善循環(huán)、減輕炎性水腫，從而緩解慢性疼痛。目前常用藥物如甘露醇、地奧司明、草木犀流浸液片。

（9）其他

漢防己甲素兼具COX-2 選擇性抑制和心臟保護作用［46-48］；對乙酰氨基酚等NSAIDs與阿片類藥物的復方制劑在鎮(zhèn)痛方面有相加或協(xié)同作用；糖皮質(zhì)激素用于局部封閉治療以及降尿酸藥物等。

（四）注射療法

對于藥物治療效果不佳的病人，當手術指征不明確或病人手術意愿不強時，可以考慮注射治療。神經(jīng)系統(tǒng)和影像學檢查無明顯陽性發(fā)現(xiàn)的肌肉骨骼慢性疼痛病人，可以行周圍神經(jīng)阻滯或硬膜外類固醇注射術。對于痛點局限的慢性疼痛可以行封閉治療。對于關節(jié)疼痛的病人，可以行關節(jié)腔內(nèi)藥物注射或臭氧注射。

（五）外科治療

對于原因明確的原發(fā)性或繼發(fā)性肌肉骨骼慢性疼痛，如腰椎間盤突出、膝骨關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，可以采用對應的微創(chuàng)或開放手術治療。

對于非手術綜合管理療效不佳，且神經(jīng)系統(tǒng)和影像學檢查無明顯陽性發(fā)現(xiàn)的肌肉骨骼慢性疼痛，可以采用射頻治療、周圍神經(jīng)阻滯、硬膜外類固醇注射術等外科診斷和治療手段。

六、聯(lián)合和續(xù)貫治療

肌肉骨骼慢性疼痛作為臨床常見、復雜、難治性疾病，治療時應融合傳統(tǒng)中醫(yī)思想與西方醫(yī)學理論，體現(xiàn)整體性、個體化和多模式理念。在西醫(yī)精確的診斷設備和機制探索的基礎上，結合中醫(yī)藥“辨證論治”思想，靈活運用，提高疾病治愈率。

臨床實踐中，可根據(jù)病人病情和證候變化特點，首選非藥物療法，包括中醫(yī)、西醫(yī)或中西醫(yī)結合手段。若癥狀改善不明顯或有進展，在非藥物療法的基礎上，可逐級選擇外用藥物、內(nèi)服藥物或手術干預。合理的非藥物、藥物和手術等治療的交叉、聯(lián)合使用，可達到療效疊加，改善鎮(zhèn)痛效果的目的［49-52］。多模式鎮(zhèn)痛方案的選擇、調(diào)整與療程等需在專科醫(yī)生的指導下進行，同時關注多種治療方法疊加時可能出現(xiàn)的不良反應。

七、療效監(jiān)測

1.中醫(yī)證候 中藥內(nèi)服應根據(jù)病情變化隨證加減，對癥治療后可根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》評價病人治療前后疼痛、中醫(yī)臨床癥狀、體征改善情況及證候積分系數(shù)，判定慢性疼痛療效和控制情況。

2.評分量表 根據(jù)各類評估工具對病人治療前后的疼痛強度、疼痛性質(zhì)和功能等進行評估。

3.肌肉骨骼慢性疼痛需長療程的評估-治療-再評估，治療過程中應定期進行疼痛評估并調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

八、不良反應監(jiān)測

中西醫(yī)聯(lián)合治療需關注藥品說明書與操作注意事項，充分考慮藥物間可能存在的相互影響以及聯(lián)用后帶來的療效和安全問題。服藥前建議行三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）以及肝腎功能等必要的、有針對性的檢查，排除明確的用藥禁忌。服藥期間需定期監(jiān)測三大常規(guī)、肝腎功能等，每3個月至少1 次，如有必要應縮短復查周期。出現(xiàn)安全性問題時應積極處理，如對癥處理、停藥、隨訪等。

九、預防

肌肉骨骼慢性疼痛的預防主要參考慢性病的三級預防體系和中醫(yī)“治未病”理論。疼痛未發(fā)生時，平素注意均衡飲食、調(diào)節(jié)情志、增強體質(zhì)，避免外感或遭受外傷。疼痛發(fā)生時，評估疼痛性質(zhì)與程度，及時給予適當?shù)闹委煟匾獣r采用中西醫(yī)結合的多模式鎮(zhèn)痛方案。轉(zhuǎn)為慢性疼痛時，中醫(yī)藥應積極介入，與西醫(yī)藥相結合，多模式鎮(zhèn)痛，防止病情惡化，提高生活質(zhì)量。

十、總結

慢性疼痛作為骨科發(fā)病率較高的疾病之一，其病因包涵了心理、生理和社會等多因素。診療時應關注心理狀況，全面評估病情，給予個體化、階梯化的中西醫(yī)結合多模式鎮(zhèn)痛診治方案。

附：《肌肉骨骼慢性疼痛診治專家共識》編寫委員會

牽頭專家：馬信龍、萬春友

執(zhí)筆專家：童培建

學術秘書：呂帥潔、鐘瀅

專家組成員（以姓氏拼音排序）：

白希壯（遼寧省人民醫(yī)院），鄧廉夫（上海市傷骨科研究所），董健（復旦大學附屬中山醫(yī)院），杜雙慶（河北省中醫(yī)院），馮智英（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院），郭珈宜（河南省洛陽正骨醫(yī)院），海涌（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院），侯德才（遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院），黃宏興（廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院），黃競敏（天津市天津醫(yī)院），黃小強（陜西省中西醫(yī)結合醫(yī)院），黃勇（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院），黃宇光（北京協(xié)和醫(yī)院），金紅婷（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院），孔榮（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院），李波（貴州省人民醫(yī)院），李鋒（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院），李中實（中日友好醫(yī)院），廖博（空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院），劉波（陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院），劉軍（天津市天津醫(yī)院），劉軍（廣東省中醫(yī)院），劉向陽（湖南省人民醫(yī)院），馬玉倉（天津市冀州區(qū)人民醫(yī)院），毛新展（中南大學湘雅二醫(yī)院），漆偉（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院），錢齊榮（上海長征醫(yī)院），孫建峰（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院），孫天勝（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心），孫永強（河南省洛陽正骨醫(yī)院），王平（天津中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院），王勇（溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院），魏杰（山西省人民醫(yī)院），奚小冰（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院），徐寶山（天津市天津醫(yī)院），徐衛(wèi)國（天津市天津醫(yī)院），徐展望（山東省中醫(yī)院），徐祖建（西南醫(yī)科大附屬中醫(yī)醫(yī)院），楊鳳云（江西省中醫(yī)院），楊柳（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），楊淵（廣西醫(yī)科大學附屬埌東醫(yī)院），袁普衛(wèi)（陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院），張純武（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），張殿英（北京大學人民醫(yī)院），張為（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院），張小梅（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），張元民（濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院），鄭稼（河南省人民醫(yī)院），鄭軍（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院），鐘遠鳴（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）