經雙側椎弓根錨定經皮椎體成形術治療Kümmell病及2年隨訪

唐寅生 陳亮 賀良杰 杜宇

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）一般可以通過保守治療獲得較好的療效，但是有7%～37%的病人會發生Kümmell 病［1］。該病最早由德國醫生Kümmell于1895 年發現并命名［2］，一些中老年病人在脊柱輕微創傷后早期可無明顯癥狀，數周至數月后出現腰背部疼痛及傷椎進行性后凸畸形［3］，遷延不愈，保守治療很難自愈［4-6］，最終可能發展成慢性背痛，椎體塌陷、畸形［4-5］，是繼發于OVCFs的嚴重疾病。目前，國內外對于Kümmell病的手術治療已達成共識。根據郝定均教授團隊的最新分型標準［3］，針對Kümmell病Ⅰ、Ⅱ期病人，經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）與經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）等微創技術往往是更適宜的選擇。

PVP 能有效改善病人的臨床癥狀［7］，但可能會出現骨水泥滲漏，在治療不穩定的OVCFs 時，甚至會出現骨碎片脫入椎管的情況［8］。PKP能有效恢復椎體高度且骨水泥滲漏率較PVP 低［9］，但存在經濟花費大、手術時間較長等缺點［10］。為防止病人不耐受開放手術，降低全身麻醉的風險，減少手術時間、出血量，同時減少PVP 治療中出現的骨水泥滲漏、移位等情況的發生，我們前瞻性地選取15 例Kümmell 病病人，在PVP 基礎上采用經雙側椎弓根錨定技術，選擇在椎體穿刺隧道及椎弓根處注入適量骨水泥，滲透均勻，應力平均，固定牢靠，使得骨水泥作為整體能在椎弓根處得到應力的支持，有效增強了骨水泥在椎體內的固定與支撐作用，術后隨訪2年，通過觀察臨床療效相關指標的變化，探討該手術方式治療Kümmell病的長期臨床效果。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①影像學及臨床明確診斷為Kümmell病，根據郝定均教授團隊最新分型標準［3］分型為Ⅰ、Ⅱ期；②單節段損傷伴胸腰部疼痛不適，不伴下肢及馬尾神經癥狀；③椎管無明顯狹窄、骨塊占位，椎弓根及椎管前壁較完整；④病史超過3 個月，經正規保守治療無效者。

排除標準：①脊柱不穩；②脊柱腫瘤、感染、嚴重外傷史、手術史；③不耐受手術者。

二、一般資料

我院2016 年1 月至2018 年7 月共收治17 例Kümmell 病病人，2 例因神經損傷表現被排除，故實際納入15例。其中，女12例，男3例，年齡為（69.0±7.6）歲（55～82歲）。損傷椎體：T124例，L15例，L23例，L32 例，L41 例，均屬閉合性損傷。使用雙能X 線骨密度儀測定傷椎骨密度為（-3.093±0.258）g/cm2，均屬于重度骨質疏松。病人術前腰背部疼痛不適癥狀嚴重，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為（7.733±0.799）分，Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）為36.267% ±2.685%，椎體前緣高度為（14.477±2.768）mm，Cobb角為20.193°±3.579°，病程均超過3 個月，且經保守治療無效。

病人行影像學檢查可出現下列提示Kümmell病的征象：①X 線片顯示椎體塌陷、呈楔形改變，骨小梁稀疏，骨密度降低，提示骨質疏松，大部分椎體上終板前下方過伸過屈位見終板活動，骨折椎體有假關節形成［4，11］；②CT顯示骨折椎體有“真空征”（或稱椎體內裂隙征）［12-13］，大部分可見椎體邊緣鈣化；③MRI可見T1、T2低信號，或T1低、T2高信號征象。

術前與病人及家屬進行充分溝通交流后，病人及家屬同意行相關手術治療。本研究經重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準〔2020 年科倫審（102）號〕。

三、手術方法

手術在局部麻醉下進行，病人若有不適可與術者溝通，及時停止手術并積極處理。病人取俯臥位，胸部及髂部適當墊枕使之處于略過伸位，消毒鋪巾，作好術前及定位準備。術中“C”型臂X線機透視定位責任椎體并標記雙側進針點，局麻起效后，選擇雙側雙人椎弓根穿刺，根據術前影像學資料及X 線定位等情況，選擇傷椎左側椎弓根約10 點、右側椎弓根約2 點方向，稍向外側3～5 mm，角度選擇稍垂直作為穿刺點進針。在“C”型臂X 線機的引導下，調整針管通路，使其從椎弓根進入并置于椎體裂隙前約1/3 處。調制骨水泥，待其處于拉絲早期，X 線透視下雙側同時注入椎體中央偏前方，使之均勻分布于椎體前部呈團塊狀。在前柱及中柱實現骨水泥的上下支撐及良好分布后，穿刺工作套管后退1 cm至椎體后緣，推桿從刻度1 cm 處注射同時后退，少量（每次＜0.3 mL）分次注射拉絲后期骨水泥，直至刻度0 cm處；然后重復上述方式在正位及側位的監測下，穿刺工作套管后退1 cm 至椎弓根中后份，推桿從刻度1 cm 處注射同時后退，少量（每次＜0.2 mL）分次注射拉絲后期或團狀期早期骨水泥，直至刻度0 cm 處，旋轉推桿，以空推桿封堵工作套管減少骨水泥后方滲漏。

術中與病人溝通確認其無神經刺激癥狀；至此，椎體裂隙前部的大團塊狀骨水泥、雙側穿刺通路上的骨水泥以及椎弓根處骨水泥連成一個類似三角形的整體結構。待骨水泥凝固，拔出工作套管，消毒縫合穿刺口。

四、術后隨訪及評價標準

術后第1天病人即可佩戴腰圍適當下地行走并完善術后影像學檢查。后期規范進行抗骨質疏松治療，囑病人術后按計劃回醫院復查，觀察骨水泥移位、傷椎再骨折等不良事件的發生情況。

術后1 d、2年通過VAS評分、ODI評估疼痛不適緩解情況，測量椎體前緣高度及Cobb角以評估傷椎形態結構及術后恢復情況。

五、統計學分析

使用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）統計分析數據。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）形式表示，病人治療前后不同時間點數據的比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

15例病人均手術成功，術中未出現重要血管及神經根損傷，無硬腦膜撕裂、感染等并發癥。手術時間為32～49 min，單節段注入骨水泥3.5～7.0 mL。

術后1 d、2 年的VAS 評分、ODI、椎體前緣高度及Cobb 角均較術前明顯好轉（表1），差異有統計學意義（P＜0.05）。術后2 年的VAS 評分、ODI、Cobb角較術后1 d時略有增加，椎體前緣高度有所降低，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 15例病人術前術后相關指標比較（±s）

表1 15例病人術前術后相關指標比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

Cobb角（°）20.193±3.579 12.973±2.268*13.733±2.317*時間術前術后1 d術后2年VAS評分（分）7.733±0.799 2.067±1.099*2.333±1.047*ODI（%）36.267±2.685 12.867±2.799*13.333±2.637*椎體前緣高度（mm）14.477±2.768 20.887±3.276*20.134±3.311*

術后病人均無骨水泥移位或松動、傷椎再骨折等情況發生，手術遠期效果較好。有2 例病人術中出現骨水泥滲漏現象，少量漏于椎間盤內，術中、術后病人均無特殊不適，術后影像學及隨訪提示恢復良好，未見異常表現。

典型病例見圖1。

圖1 病人，男，82歲，“不慎摔倒后6個月伴腰背部疼痛2個月”入院，入院診斷為L1 Kümmell病，行雙側椎弓根錨定技術PVP治療 a～g：術前影像學顯示傷椎壓縮性改變伴“真空征”；h～j：術中“C”型臂X線機定位傷椎并行雙側椎弓根錨定技術PVP治療Kümmell病；k～m：術后影像學顯示骨水泥在傷椎形成穩固的三角形結構；n～o：術后2年隨訪傷椎恢復良好，骨水泥在位，未發現骨水泥移位、再發骨折等不良事件

討 論

Kümmell病起病隱匿，早期背痛癥狀輕微，容易漏診、誤診，病程可呈進行性發展［14］。該病的病理機制尚未完全明確，多數學者考慮其機理是發生于骨質疏松基礎上的缺血性骨壞死［5，15-17］，其特征性標志的“真空征”是OVCFs不愈合的表現，保守治療效果欠佳，影響病人生活質量［5，13，15-16，18］。

目前，對于Kümmell病的手術治療已成為共識，手術一般不必過分強調椎體高度恢復［19］，主要是緩解疼痛。雖然截骨植骨、內固定［20］和相關改良術式［21-22］等傳統開放手術的療效已得到認可，但開放手術本身存在手術時間長、創傷大、出血多、費用高、術后恢復慢，對病人身體情況要求較高等缺點，且固定傷椎后應力集中，易造成鄰近節段退變甚至骨折等風險［23］，讓很多病人難以接受。隨著骨科微創技術的發展，針對不伴有脊髓或神經壓迫癥狀的Kümmell病主要的手術方式為PVP及PKP［3，16］，以手術創傷小、時間短、出血量少、恢復快、能有效恢復傷椎高度并緩解病人疼痛［4，10，16，24］等優點得到廣泛的認可。

早期骨水泥滲漏及遠期骨水泥移位一直是PVP及PKP 治療Kümmell 病有待攻克的難題［4，11］，據統計，PVP及PKP的骨水泥滲漏率為25%～40%［25］。具體情況有所不同，Krauss 等［26］對44 例Kümmell 病病人行PVP 手術的骨水泥滲漏率為18.2%，也有學者統計PVP 的骨水泥滲漏率高達55%～79%［27-29］；骨水泥移位原因可能是骨不連所形成的椎體裂隙和周圍硬化骨會影響骨水泥在椎體內的錨定，而椎體前緣的不完整又給骨水泥移位甚至脫落留下路徑和空間；一旦出現骨水泥移位情況，椎體將會進一步塌陷，椎體后緣的骨塊可能進入椎管造成壓迫并誘發一系列神經癥狀，局部可能出現后凸畸形，加重腰背部疼痛，向前移位脫落的骨水泥可能壓迫引起癥狀，甚至有血管損傷的可能性，還有部分位移的骨水泥可能造成鄰近椎體的新鮮骨折；一旦出現該并發癥，往往只能通過切除椎體或者矯形等開放手術來治療。

近些年，為了降低骨水泥滲漏及移位發生率，增加穩定性及可靠性，在傳統骨水泥治療的基礎上，延伸出眾多改良的方法。Hoppe等［30］采用分次灌注法可有效降低骨水泥滲漏率。Park等［31］采用短節段經皮置釘聯合PVP有效穩定傷椎。Piao等［32］用較少的骨水泥及較低的輻射劑量通過單側經皮骨囊袋填充椎體強化成形術實現良好的傷椎生物學強度，同時降低了骨水泥滲漏問題。也有團隊采用高黏度骨水泥在增強傷椎的同時也有效降低了骨水泥滲漏

率［33］。與我院術式相似的是陳國兆等［34］采用的雙側穿刺序貫椎體成形治療Kümmell病：先封閉破口，再少量多次分批推注骨水泥把前方及上下終版破口封閉，最后用同樣的方式灌注至骨水泥彌散滿意。該術式少量多次的序貫方法能降低骨水泥灌注時產生的瞬間壓力，使其能均勻彌散于傷椎之內，最終有效降低了骨水泥的滲漏率。

我院采用經雙側椎弓根錨定技術PVP 治療Kümmell 病，優勢在于：①手術在局麻下進行，病人處于清醒狀態，任何不適可及時與術者溝通進行調整；②雙側穿刺骨水泥灌注較單側更能使骨水泥均勻彌散于骨小梁和椎體裂隙內，使得傷椎得到了更好的穩定性及支撐作用；③骨水泥將傷椎與椎弓根形成一個整體，進一步增強了穩定性；④PVP手術創傷小，時間短，費用較PKP低。

通過對病人手術前后的VAS評分、ODI、椎體前緣高度、Cobb 角等指標進行對比，來明確該手術是否有效，是否可以緩解病人疼痛不適以及椎體壓縮塌陷的情況。本研究從結果來看，相關指標都得到了明顯改善，證實了該手術能有效改善病人癥狀，提高生活質量，穩固塌陷椎體。術中出現2 例骨水泥滲漏的病人，均為椎間盤滲漏，這與椎體下終板骨皮質不連續有關，其滲漏率（13.33%）低于以往大部分PVP 相關文獻報道［4］。2 例骨水泥滲漏病人均為術中發現，出現椎間盤滲漏采用暫停注射或側方推桿來調整骨水泥分布，術后病人無特殊不適，影像學及隨訪提示恢復良好，未見異常表現。

本術式通過雙側穿刺使椎體內骨水泥成為一個完整的整體，然后通過骨水泥椎弓根成形來對骨水泥進行錨定，使得骨水泥在椎體內形成類三角形的穩定結構，通過臨床和影像學隨訪確認了骨水泥在椎體內的穩定分布；上述研究結果也支持經雙側椎弓根錨定技術PVP 治療Kümmell 病的療效和優勢。當然，這與PVP本身的特點及改進后的優勢密不可分。首先，骨水泥可充滿裂隙穩定脊柱［35］，凝聚時的高溫可灼傷椎體內痛覺神經末稍，從而緩解疼痛［20，36-38］。其次，雙側穿刺較單側穿刺而言，對穿刺角度要求略低［39］，操作相對容易，骨水泥分布也更加均勻［40］。當然，與傳統PVP 手術相比，在手術過程中也有一些需要特別注意的地方，主要集中在椎弓根錨定過程：①避免選擇椎弓根皮質不完整的病例，以減少術中椎弓根成形過程中骨水泥滲漏的風險；②在椎弓根成形過程中所選擇的骨水泥應為拉絲后期或面團早期；③術中需調整標準正側位透視，尤其是側位透視時骨水泥的分布需沿椎弓根均勻分布，一旦分布欠均勻，需暫停操作；④術后病人規范使用唑來膦酸、骨化三醇、鈣爾奇等抗骨質疏松治療，尤其唑來膦酸在抑制破骨細胞活性的同時，還能減少骨的轉換和吸收，能顯著改善病人骨質疏松病癥［41］。

筆者認為，該術式本身是建立在成熟的PVP 基礎上，通過雙側椎體穿刺幫助骨水泥定位更準確，分布更均勻，通過椎弓根的骨水泥成形來實現骨水泥的完整錨定，使得骨水泥作為整體呈堅固的三角形態，并且能在椎弓根處得到應力的支持，有效增強了骨水泥在椎體內的固定與支撐作用，可有效減少骨水泥位移的風險，改善病人病情癥狀，提升生活質量，是治療Kümmell 病安全有效的手術方法。然而本研究缺乏體內外生物力學的直接證明，且樣本量較小、隨訪時間不長，其結果的可靠性尚需進一步研究證實。