短節段骨水泥螺釘內固定聯合椎體成形術治療Ⅲ期Kümmell病的療效研究

張樹威 李景峰 徐振華

Kümmell病最初由德國的Kümmell醫生在1895年總結描述，病人大多經歷過較輕微的外傷，經過數月或者數年的無癥狀期，后來又逐漸出現腰背痛和椎體塌陷，這種病曾被認為是一種罕見和復雜的脊柱疾病，又稱椎體真空征、椎體裂隙征、創傷后椎體塌陷（遲發性），是OVCF的一種特殊類型，如果未得到有效治療，可能會導致嚴重的后凸畸形和脊髓神經損傷［1］。Kümmell病的發病機制仍有爭議，目前被大多數學者接受的發病機制為創傷后椎體局部缺血壞死［2］。其影像學特點是：X線和CT上的椎體透亮區，MRI的T1像上的椎體低信號區，T2像椎體近上終板高信號區和周圍低信號硬化區，腰椎過伸過屈位片可見假關節形成［3］。近年來隨著醫學影像技術的發展，Kümmell病的診斷率也不斷提高，有學者報道骨質疏松性椎體骨折病人非手術治療6個月后骨不連的發生率為7%～37%［4］。

Kümmell 病目前仍沒有標準的治療方案，尤其對于最為嚴重的Ⅲ期Kümmell 病，需根據病人的癥狀、身體狀況和醫生的經驗、偏好制定個性化治療方案［5］?？紤]到Ⅲ期Kümmell 病病人大多為嚴重骨質疏松的老年病人，手術風險相對較大；而短節段螺釘固定的創傷較小，骨水泥強化椎弓根螺釘有更好的穩定性和復位能力，我們于2016年9月至2020年9月使用短節段的骨水泥強化螺釘內固定術聯合PKP治療了24例Ⅲ期的Kümmell 病病人，并評估此方法對Ⅲ期Kümmell 病在緩解疼痛癥狀、腰背部功能的療效，觀察病椎高度恢復情況以及脊柱后凸畸形的矯正和維持狀況。

資料與方法

一、納入標準及排除標準

納入標準：①診斷明確的骨質疏松癥（骨密度T值≤-2.5 SD）；②合并椎體骨折；③持續性的腰背痛，體位改變時癥狀尤其明顯；④經規范抗骨質疏松治療以及非甾體類抗炎鎮痛藥治療2周以上無明顯效果；⑤X線片顯示椎體塌陷＞20%，局部可見明顯的后凸畸形，CT、MRI可見真空征、裂隙征以及椎管內骨性占位，確診Ⅲ期Kümmell病［6］；⑥癥狀部位與影像學病椎部位相符。

排除標準：①病椎相鄰椎體有新鮮性或陳舊性骨折；②惡性腫瘤引起的病理性骨折病人。

二、一般資料

納入24例Ⅲ期Kümmell病病人，其中男5例，女19 例，年齡為65～93 歲，平均為76.1 歲，均為單椎體病變，發病范圍T6～L4，以胸腰段骨折居多。手術前的骨密度檢查確診骨質疏松，T 值平均值：-3.3 SD。16 例有輕微外傷史（如跌倒或提10 kg 以內的重物），8例無明確外傷史；疼痛多為體位性疼痛，即體位改變時疼痛加重，臥床休息時疼痛明顯緩解或消失。腰背部外觀可見后凸畸形者9例，伴脊髓、神經根受壓癥狀、體征者6例。

三、治療方法

麻醉方式為全身麻醉，病人采取俯臥位，“C”型臂X線機透視確定傷椎位置并標記，常規消毒鋪巾，采用經皮方式或Wiltse入路置釘。

釘道強化有兩種方式。方法1：置入空心帶側孔椎弓根螺釘（骨水泥螺釘），透視確認位置良好后，使用配套注射工具經空心管道及螺釘開口注入高黏度骨水泥，再次透視確認骨水泥在椎體內的分布。方法2：攻絲后置入骨水泥套管，透視下將骨水泥緩慢注入椎體內釘道的前中部，平均每側注入骨水泥1.0～1.5 mL。取出骨水泥套管，立即擰入提拉椎弓根螺釘（常規螺釘）。安裝連接棒并撐開復位，“C”型臂X 線機透視確認椎體高度恢復滿意，6 例有神經癥狀病人椎管內骨折塊均獲得了滿意復位，考慮為后縱韌帶牽張后有助于骨折塊復位，故未行椎管減壓。

透視下經雙側椎弓根置入骨水泥推桿達傷椎前中1/3，透視下將拔絲期的高黏度骨水泥注入傷椎裂隙，骨水泥注射量為3～8 mL，平均5 mL，一旦觀察到骨水泥即將彌散至椎體后緣，立即停止注射。沖洗傷口，仔細止血，放置引流，逐層關閉傷口，所有病人均未行減壓、植骨及融合。

術前及術后24 h 內分別使用抗菌藥預防感染，予以規范抗骨質疏松治療（四聯：阿倫磷酸鹽、降鈣素、活性維生素D3、鈣劑，長期使用），術后第3天鼓勵病人在支具保護下下床活動。

四、研究指標

（一）臨床療效評估

統計手術用時、手術并發癥；手術前后和末次隨訪3 個時間點采用VAS 評分評估病人疼痛程度，采用ODI 指數評估病人腰椎功能障礙程度，VAS 改善率=（術前VAS-術后VAS）/術前VAS×100%；ODI 改善率=（術前ODI-術后ODI）/術前ODI×100%。

（二）影像學評估

觀察脊柱后凸畸形矯正、病椎高度恢復和維持情況，測量手術前后和末次隨訪時X 線片的病椎矢狀位Cobb角以及病椎前后緣高度，所得椎體高度的結果除以鄰近上下椎體高度的平均值進行標準化以排除放大率的影響，結果采用百分數表示。所有測量均采用醫院圖像存檔與傳輸（PACS）系統進行。

五、統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件（IBM公司，美國）進行數據分析，以均數±標準差（）表示，使用配對t檢驗對術前、術后7 d以及末次隨訪的臨床療效評分及影像學結果進行對比分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、臨床療效評估

所有病人均成功實施手術，手術用時60～180 min，平均120 min。24 例病人隨訪6～22 個月（平均12 個月），所有切口均一期愈合，無肺栓塞、脊髓或神經根損傷、心腦血管意外、肝腎功能衰竭等嚴重并發癥。5 例病人在術后6 個月內出現鄰椎骨折，2 例于術后12 個月左右出現非鄰椎的骨折，均采取PKP 和規范抗骨質疏松治療，癥狀得以緩解。無術后同節段再塌陷、骨水泥移位、釘棒系統失?。〝噌敂喟?、螺釘松動及移位）等并發癥發生。術后7 d及末次隨訪時的VAS 評分、ODI 指數較術前明顯降低，與術前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；但末次隨訪時的得分與術后7 d 的相比，差異沒有統計學意義（P＞0.05）。表1。

二、影像學評估

24例病人中發生骨水泥滲漏8例（33.3%），其中向病椎前方和側方滲漏6例，向椎間盤內滲漏1例，椎間盤內和椎體周圍均有滲漏1 例，未見椎管內滲漏。末次隨訪出現骨水泥團塊穿破椎體前側皮質2 例。術后7 d 及末次隨訪時的病椎Cobb 角較手術前明顯降低，病椎前緣高度較手術前明顯升高，與手術前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但末次隨訪時的數值與術后7 d比較，差異沒有統計學意義（P＞0.05）。術后7 d及末次隨訪的病椎后緣高度與手術前相比，差異沒有統計學意義（P＞0.05）。表1。

表1 24 例病人不同時間的臨床療效評分和影像學指標比較（±s）

表1 24 例病人不同時間的臨床療效評分和影像學指標比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

觀察指標VAS評分（分）ODI（%）標準化前緣高度（%）標準化后緣高度（%）Cobb角（°）末次隨訪2.6±1.2*32.2±4.8*66.6±5.2*77.1±2.3 10.2±5.6*術前8.4±1.5 80.3±6.3 58.1±4.7 77.3±2.4 17.6±5.7術后7 d 2.8±1.3*34.8±3.9*67.2±5.4*77.6±2.6 9.5±5.3*

三、典型病例

病人，女，85 歲，半年前曾有摔傷病史，當時感腰背部疼痛，休息2 d后緩解，未行特殊治療，1個月前無明顯誘因出現腰背部疼痛逐漸加重，右側腰背部至右腹股溝區刺痛，上述癥狀在活動時加重，休息后緩解。既往高血壓病史25 年，自服藥物，控制尚可；冠心病病史10 年，自服消心痛，近半年未發作；膽結石病史2年，未予特殊治療。查體：腰背部可見輕度后凸畸形，右側T12棘旁至右腹股溝區感覺減退，雙上肢感覺、肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征（-）。

病人于我院康復科行理療、抗骨質疏松及非甾體類抗炎鎮痛藥治療兩周，未見明顯好轉，遂轉入我科。經影像學檢查診斷為Ⅲ期Kümmell?。▓D1）。

圖1 典型病例，女，85歲，術前X線片（a、b）和CT（c）可見T12骨質疏松性椎體壓縮骨折伴椎體裂隙征，椎體嚴重塌陷，椎體后緣皮質破裂，椎體后壁骨折塊壓迫脊髓，MRI（d）T2像可見不均勻的高信號，顯示椎體裂隙內充滿液體，診斷為Ⅲ期Kümmell病。采用短節段骨水泥強化椎弓根螺釘固定聯合椎體成形術，術中X線透視（e、f）顯示椎體高度恢復滿意，椎體后方骨折塊復位滿意，未行椎管減壓，術后病人神經根刺激癥狀完全消失。術后半年復查X線片（g、h），椎體高度保持良好

討 論

Li等［6］將Kümmell病分為3期。Ⅰ期：病椎基本完整或者病椎輕度壓縮，病椎前緣高度丟失不超過20%；Ⅱ期：病椎不穩或者病椎前緣高度丟失大于20%，病椎后壁尚完整；Ⅲ期：病椎不穩和病椎嚴重塌陷，且病椎后壁皮質破裂。MRI T1 像低信號、T2像高信號的椎體裂隙，伴有椎體后壁骨折塊壓迫脊髓。部分Kümmell 病病人病史較長，裂隙內為積氣表現，T1像、T2像上均低信號。臨床表現為：脊柱后凸畸形、腰背痛和（或）胸壁痛；神經受損的表現為：肋間神經痛，股神經痛或坐骨神經痛，嚴重者可見脊髓壓迫導致截癱。近年來又有學者將Ⅲ期分為幾個亞型，用于指導具體的治療方案［7-8］。

由于Kümmell 病傷椎不穩定，保守治療無明顯效果，故需手術治療，在治療方案的選擇上應該考慮病人是否有脊髓和神經損傷、有無并發癥、疼痛的嚴重程度、脊柱后凸畸形程度和骨質疏松程度等多種因素［9-10］。手術的目的是緩解疼痛癥狀、改善功能和糾正畸形。對于Ⅰ期和Ⅱ期病例，目前比較公認的治療方法是椎體成形術，通常能取得滿意的療效。但對于Ⅲ期的病例，雖沒有公認的固定手術方式，但通常認為需行減壓、矯形、融合內固定術［11-13］。Kümmell 病常發生于老年病人，存在嚴重的骨質疏松，為避免螺釘切割椎體、內置物松動，常需長節段固定；但老年病人多合并呼吸道、心血管及內分泌等基礎疾病，對長節段減壓、矯形以及融合固定的大手術耐受性差，手術風險很高。所以，對此類高齡病人，既需要恢復脊柱生理弧度、改善脊柱功能和鎮痛，又不得不考慮其耐受性。考慮到短節段螺釘固定的創傷較小［14］，骨水泥強化椎弓根螺釘有更好的穩定性和復位能力，故本研究采用短節段骨水泥強化椎弓根螺釘固定聯合椎體成形術治療所有病人。術中采用了經皮植入中空骨水泥螺釘與經Wiltse入路置入普通螺釘兩種強化方式，手術通過短節段骨水泥強化椎弓根螺釘撐開椎體后方突入椎管內的骨塊，均達到滿意復位，無需進行椎板減壓。VAS評分在術后7 d與末次隨訪時均較術前顯著改善，但末次隨訪與術后7 d 比較，差異沒有統計學意義（P＞0.05），末次隨訪改善率近69%，表明短節段骨水泥強化椎弓根螺釘固定聯合椎體成形術能獲得持久、滿意的治療效果。ODI 指數在術后7 d 較術前明顯降低，末次隨訪時較術后7 d明顯降低，末次隨訪時的改善率為60%，表明術后腰椎功能獲得顯著改善，而且在隨訪期間存在持續好轉的趨勢。通過以上數據分析，我們可以看到，通過骨水泥強化的椎弓根螺釘撐開，將裂隙充分打開，為骨水泥的填充提供了充足的空間，進而降低了骨水泥的注射壓力，減小了骨水泥滲漏的風險。骨水泥強化椎弓根螺釘的固定和椎體成形術為病椎提供了強有力的支撐，是改善腰椎功能、緩解腰背痛的主要原因。另外，本組病例均未行植骨融合，因骨水泥螺釘翻修困難，筆者亦擔心出現內固定失效，但隨訪中未見斷釘斷棒等內固定失敗的情況，考慮其原因一方面是本組病人高齡且活動量小，另一個原因是隨訪時間較短，筆者會對本組病人進一步隨訪，以便得到更完善的數據。

綜上所述，短節段骨水泥強化椎弓根螺釘固定術聯合PKP 治療Ⅲ期Kümmell 病，椎體高度能夠得到滿意的恢復，后凸畸形可獲得滿意的矯正，并能獲得即刻并持久的止痛效果，提高病人生活質量，且骨水泥滲漏率明顯減少，是治療Ⅲ期Kümmell 病安全且有效的方法。