零切跡雙插片自穩型頸椎融合器與鎖定鈦板內固定治療單節段頸椎病的短期臨床療效比較

沙衛平 陳國兆 王黎明

頸椎間盤退變是脊柱外科臨床常見疾病，退變椎間盤突出壓迫脊髓神經引起肢體疼痛麻木、肌力減退、行走不穩等臨床癥狀［1］。頸椎前路椎間盤切除減壓融合內固定術（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）能有效解除退變椎間盤對脊髓神經的壓迫，穩固退變頸椎，重建頸椎生理弧度，是臨床治療頸椎間盤退變常用的手術方式，臨床療效確切［2-3］。ACDF 術中常規使用的鈦板內固定穩定牢靠，術后植骨融合率高，但病人術后存在發生鈦板螺釘松動、鄰椎退變、吞咽困難、食管損傷等并發癥［4-5］的風險。零切跡插片頸椎融合器（ROI-C）可有效避免鈦板螺釘內植物對食管等椎前器官組織機械性的壓迫及摩擦而引起的吞咽不適、食道損傷等相關術后并發癥發生。本文運用回顧性研究分析方法，對2017年1月至2019年12月在我科采用ROI-C或鈦板行ACDF手術治療單節段頸椎間盤退行性病變的61例病人的臨床資料進行比較分析，以探討比較ROI-C與鈦板融合治療單節段頸椎間盤退變的短期臨床療效。

資料與方法

一、納入標準和排除標準

納入標準：①病人術前存在四肢麻木乏力、走路不穩等典型神經根型及脊髓型頸椎病的臨床癥狀；②所有病人均為單一節段退變；③年齡為30～70歲；④影像學X線片及CT見責任椎間隙狹窄，MRI檢查見單節段頸椎間盤突出并壓迫脊髓或者神經根；⑤經保守治療（藥物、牽引等）3個月以上無明顯好轉。

排除標準：①先天性或黃韌帶肥厚及后縱韌帶骨化導致的頸椎管狹窄；②頸椎不穩；③多節段頸椎退變；④合并代謝性骨病、惡性腫瘤；⑤嚴重骨質疏松；⑥嚴重心肺肝腎腦血管疾病；⑦因脊柱退變導致長期慢性頸背部疼痛；⑧術后隨訪時間未滿1年，資料不全者。

二、一般資料

共納入61例手術病人，根據所采用的融合器不同分為兩組。ROI-C組30例，男15例、女15例，年齡為（52.90±9.27）歲；頸椎責任節段：C3/4退變8 例，C4/5退變10例，C5/6退變12例。鈦板組31例，男15例、女16 例，年齡為（50.33±8.57）歲；頸椎責任節段：C3/4退變7 例，C4/5退變11 例，C5/6退變13 例。兩組病人性別、年齡、術前頸椎Cobb 角、融合節段高度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

三、手術方法

手術在全身麻醉狀態下進行。病人取仰臥位，雙肩墊以軟枕，治療巾卷成柱狀后墊于病人頸后，使病人頭頸部呈仰伸位，以利于手術視野暴露，額部用寬膠帶固定于手術臺兩側。術前予“C”型臂X線機定位責任椎間隙并予體表投影作標記。常規消毒鋪巾。取頸前右側胸鎖乳突肌內緣橫切口，平行于頸部皮紋，長約4 cm，分離頸闊肌，于頸內臟鞘和血管鞘間隙進入，暴露椎體前緣，顯露退變椎間隙。于椎間隙插入一針尖后，“C”型臂X 線機透視下再次確認責任退變間隙，充分清除病變的椎間盤及椎體邊緣骨贅，仔細處理上下位椎體軟骨終板，解壓椎體后方壓迫脊髓神經的椎體后緣骨質，充分松解被壓迫的脊髓神經，并予腦棉及明膠海綿創面止血。

ROI-C組根據病變的椎間隙情況選擇合適大小的融合器，減壓所得骨質打壓填塞于融合器中。將融合器敲擊入椎間隙，融合器距椎體前緣約2 mm。將自鎖插片沿凹槽插入上下位椎體內。“C”型臂X線機透視確認插片及融合器位置良好，充分止血后放置引流管1根，逐層關閉切口。

鈦板組根據病變的椎間隙情況選擇合適大小的融合器，同樣將減壓所得骨質打壓填塞入融合器后將融合器植入，將尺寸合適的鈦板固定于病變椎間隙的上下位椎體前緣，上下位椎體鉆孔開口后分別鎖入2枚螺釘，“C”型臂X線機透視確認鈦板及融合器位置良好，再次緊固鈦板上螺釘，充分止血后放置引流管1根，逐層關閉傷口。

四、術后處理

兩組病人術前術后均常規予抗生素預防感染，并予營養神經、神經根消腫補液對癥處理。考慮術中對食管的牽拉影響，手術當天兩組病人均予禁食，術后第2天開放流質飲食。術后視引流情況拔除引流管（一般于術后2 d拔除引流管）。術后影像學復查后囑病人頸托固定并下地活動，術后1 周病人拆線出院。術后前3 個月內每月于我院骨科門診隨訪，復查X 線片，術后3 個月拆除頸托，后定期門診隨訪。

五、評估隨訪

記錄所有病人手術時間及術中出血量。采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估病人上肢疼痛情況；采用日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分評估其日常生活能力［6］。選用Cobb角測量法測量頸椎曲度：于頸椎側位X線片上作C2椎體上緣、C7椎體下緣的延長線，再分別作延長線的垂線，所成交角（銳角）即為頸椎曲度［1］。選用朱迪等［7］頸椎前柱高度測量法測量融合節段上位椎體前上緣至下位椎體前下緣間的距離，即為頸椎融合節段高度。采用Bazaz評分系統［8］評估兩組病人術后是否存在吞咽困難情況及其嚴重程度。

六、統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件（IBM公司，美國）。計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間手術時間、術中出血量、VAS評分、JOA評分、Cobb角、頸椎融合節段高度等計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，行卡方檢驗比較兩組的吞咽不適發生率。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

61例病人均獲隨訪，隨訪時間為12～15個月，平均13.5個月。術中術后未見切口感染、食管破裂、大血管損傷、喉上神經損傷、喉返神經損傷、腺體損傷、腦脊液漏、內植物感染、內固定松動移位等并發癥發生。ROI-C 組、鈦板組的手術時間分別為（81.33±10.74）min、（93.67±11.59）min，術中出血量分別為（77.33±22.43）mL、（108.33±24.08）mL，兩組比較，差異有統計學意義（t=-4.274，P＜0.001；t=-5.160，P＜0.001）。ROI-C 組術后發生吞咽不適2 例，發生率為6.67%，鈦板組發生吞咽不適11 例，發生率為35.48%，兩組的吞咽不適發生率比較，差異有統計學意義（χ2=7.550，P=0.005）。吞咽不適未予特殊處理，術后隨訪過程中病人咽部不適感逐漸消失。末次隨訪所有病人均獲得骨性融合。

兩組病人術后1、6、12 個月的VAS 評分較術前均明顯降低，JOA評分較術前均明顯提高，與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術前后的VAS評分、JOA評分比較（±s，分）

表1 兩組手術前后的VAS評分、JOA評分比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05

分組ROI-C組鈦板組t值P值例數30 31 VAS評分JOA評分術后12個月14.67±0.88*14.13±1.17*1.996 0.051--術前4.30±0.95 4.13±1.01 0.658 0.531術后1個月2.53±0.90*2.77±0.90*-1.006 0.319術后6個月1.83±0.83*1.93±0.74*-0.491 0.625術后12個月1.37±0.49*1.57±0.63*-1.378 0.174術前7.93±1.08 7.83±1.18 0.343 0.733術后1個月12.07±0.98*12.30±1.06*-0.887 0.379術后6個月13.97±0.85*13.77±1.28*0.741 0.478

生理曲度均得到恢復。兩組病人術后不同隨訪時間點的Cobb 角比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組病人術前及術后不同隨訪時間點融合節段高度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術前后Cobb角和融合節段椎體高度比較（±s）

表2 兩組手術前后Cobb角和融合節段椎體高度比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

分組ROI-C組鈦板組t值P值例數30 31 Cobb角（°）融合節段椎體高度（mm）--術前7.37±1.22 7.63±1.30-0.820 0.415術后1個月18.33±1.47*15.07±1.57*8.307＜0.001術后6個月17.63±1.40*14.07±1.48*9.570＜0.001術后12個月17.37±1.19*13.87±1.43*10.301＜0.001術前29.93±1.74 29.23±1.99 1.448 0.153術后1個月38.27±1.95*38.36±2.36*-0.179 0.858術后6個月37.63±1.97*38.07±1.87*-0.872 0.387術后12個月37.23±1.83*37.73±1.74*-1.084 0.283

典型病例見圖1、2。

圖1 典型病例1，男，37歲，“左上肢麻木伴疼痛不適半年，加重半月”入院，入院診斷為神經根型頸椎病，采用ROI-C行ACDF手術治療 a、b：術前X線片提示頸椎生理弧度減小、C5/6椎間隙狹窄伴椎體前緣骨贅形成；c、d：頸椎CT提示頸椎生理曲度減小、出現頸椎反弓，C5/6椎間隙狹窄伴椎間盤突出，突出椎間盤無明顯鈣化；e、f：頸椎MRI檢查見C5/6椎間盤突出，壓迫左側神經根；g：術后復查X線片見頸椎生理曲度恢復可，內固定位置佳；h：術后1年復查X線片見頸椎生理曲度良好，內固定位置良好，椎間融合良好；i：ROI-C組術中圖片可見融合器及自鎖插片

討 論

Smith 和Robinson 于1958 年首次提出了頸椎前路手術技術［9］，隨著脊柱外科的蓬勃發展，ACDF 已然成為治療頸椎間盤退變的手術金標準［10］。頸椎生理曲度丟失及椎間隙高度丟失引起了頸椎生物力學的改變，加速了頸椎的退變，最大限度改善頸椎生理曲度并維持椎間隙高度可顯著改善病人術后頸部疼痛，有效提升病人術后生存質量［11］。本研究中兩組病人術后不同隨訪時間點（術后1、6、12 個月）頸椎生理曲度及融合節段椎體高度較術前均明顯改善，獲得滿意的早期臨床療效；鈦板組Cobb角均顯著低于ROI-C 組，主要考慮術后鈦板內固定在一定程度上限制了頸椎屈伸活動，進而影響了頸椎生理曲度，造成術后頸椎Cobb角在隨訪過程中逐漸丟失。

圖2 典型病例2，男，44歲，“雙上肢無力9個月，加重1周”入院。入院診斷：脊髓型頸椎病，采用鈦板行ACDF手術治療 a、b：X線片提示生理曲度尚可，C5/6椎間隙狹窄；c、d：頸椎CT提示C5/6椎間盤突出，局部椎間盤鈣化；e、f：頸椎MRI檢查見C5/6椎間盤突出，壓迫硬膜囊；g、h：術后復查頸椎正側位X線片見頸椎生理曲度良好，內固定位置佳；i、j：術后1年復查X線片見頸椎生理曲度良好，內固定位置良好，無松動移位表現；k：頸椎前路術中圖片見頸椎前路切口小，經前方血管神經鞘及內臟鞘間隙進入，直達椎體前方

常規鈦板內固定手術存在術后頸部血腫、喉返神經麻痹、吞咽困難、食管穿孔等并發癥。Starmer等［12］報道頸椎前路術后發生聲帶麻痹的概率為0.1%，分析主要為手術過程中牽拉椎前組織致傷喉返神經所致；Fountas等［13］報道術后頸部血腫的發生概率為0.2%～2.4%，分析主要原因為鈦板固定需要增大手術視野，進而增加了肌肉、血管等牽拉造成損傷的風險；Yue 等［14］研究發現行頸椎前路鈦板固定術后5年仍有高達15%的病人存在不同程度的吞咽不適，分析原因主要為鈦板螺釘內植物與食道摩擦所致；甚至有報道稱前路鈦板內固定后有食管穿孔事件發生［15］。近年來，ROI-C問世，不僅生物相容性好，同時較傳統前路鈦板內固定術切口小，需暴露椎前范圍小，由于術中無需行鋼板螺釘鉆孔固定，有效縮短了手術時間，降低了椎前食管、喉返神經等器官組織的損傷風險。本研究中ROI-C 組手術時間、術中出血量明顯低于鈦板組，且ROI-C 組術后吞咽困難的發生率遠低于鈦板組，只有2 例病人術后出現輕度吞咽不適，發生率為6.67%，考慮術中牽拉術后局部組織水腫引起，且癥狀在隨訪過程中消失；而鈦板組術后發生吞咽不適11 例，發生率為35.48%，明顯高于ROI-C組，考慮為鈦板螺釘內植物摩擦所致，隨訪半年后吞咽不適感逐漸消失。

Scholz等［16］報道稱ROI-C的融合率可達97.0%。本組病人至末次隨訪時，均已達骨性融合，未有融合器塌陷或插片松動發生。高融合率與內固定的穩定性、強度以及手術技巧等密切相關。Michael等［17］通過生物力學研究證實ROI-C的穩定性及強度與鈦板內固定術相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。手術技巧方面，我們認為頸椎前路手術應注意以下幾點：①術者應是臨床經驗豐富的醫師，熟悉頸部解剖，術前術中精準定位；②在處理終板時，上位椎體下終板及下位椎體上終板需徹底刮除，從而使得椎體間充分接觸融合；③減壓范圍不能局限于雙側頸長肌內側緣，應在頸長肌深部予暴露（頸長肌表面應盡量減少電切電凝等操作，避免交感神經損傷），減壓至外側鉤椎關節，直至神經根壓迫解除，神經根松弛，食管牽拉應避免暴力；④融合器需選擇適當大小，過小可導致融合失敗或融合器下沉，過大則可在術后因椎間隙過撐出現軸性疼痛［18］；⑤由于ROI-C 自鎖插片置入后取出困難，因此在行ROI-C 自鎖插片置入時，一定要緊握把持工具，避免自鎖插片敲擊置入時融合器一起下沉，引發脊髓神經受壓；⑥融合器中填充骨質需充分，當自體減壓骨質較少時，需使用同種異體骨或者自體髂骨進行填充植骨；⑦術后需嚴格予頸托固定3個月，頸托固定需緊固。

ACDF 術后鄰椎退變為主要的遠期并發癥。Michael等［17］研究表明，使用常規鎖定鈦板內固定術后鄰近節段退變的發生率高于非鎖定鈦板組。Ji等［19］研究指出，與插片式融合器相比，使用鈦板-融合器固定的病人術后2年發生鄰椎退變的概率更高。目前鄰椎退變的機制尚未完全明確，可能與融合后鄰近節段活動度增加、應力分布改變及椎間盤負荷改變等因素相關。本研究由于隨訪時間較短，未發現因術后鄰椎退變而出現臨床癥狀的病人。

綜上所述，ROI-C 在ACDF 中安全有效，具有手術時間短、出血少等優勢，采用ROI-C融合固定病人的頸椎生理曲度和椎間隙高度恢復良好，且頸椎生理曲度不易丟失，術后吞咽不適的發生率低。但由于本研究隨訪時間較短，樣本量較小，ROI-C的遠期療效和并發癥需進一步研究證實。