跗骨竇有限切口跟骨結合型解剖鋼板內固定治療跟骨關節內骨折

孫剛 魏芳遠 陳秀林 孫海濱 李克 張春建 王維新 孟顯舉 馮雷 陳源

跟骨骨折是一種常見的高致殘率骨折［1］，多數跟骨骨折常伴有距下關節內骨折移位，約占跟骨骨折的75%左右［2］。目前關節內移位跟骨骨折首選手術治療。手術方式的選擇、術中骨折解剖結構的恢復、內固定物的選擇是影響跟骨骨折治療效果的重要因素。本研究回顧性分析南陽市骨科醫院2018年5月至2019年12月采用跗骨竇有限切口跟骨結合型解剖鋼板內固定治療跟骨關節內骨折病人的臨床資料，探討跗骨竇有限切口跟骨結合型解剖鋼板內固定手術治療Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨關節內骨折的療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①患肢皮膚完整，無明顯傷口、挫傷或輕度表皮挫傷；②存在跟骨塌陷，B?hler 角小于15°，Gissane 角改變大于15°（B?hler 角正常為25°～45°，Gissane 角正常為120°～145°）；③Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折。

排除標準：①跟骨開放性骨折；②患肢合并脈管炎、血栓形成等影響血液循環的疾病；③病人合并糖尿病、免疫性疾病等影響切口愈合的疾病；④因病人因素或環境因素無法及時復查，資料收集不完善。

二、一般資料

39 例病人納入本研究（40 足），其中男21 例，女18 例，Sanders Ⅱ型22足，Sanders Ⅲ型18足，左足21足，右足19足；病人年齡為（38.3±5.2）歲；致傷因素：墜落傷29人，交通事故傷7人，砸壓傷3人；受傷至手術時間為（6.9±2.6）d。

病人入院后給予石膏托固定，術前給予冷療、輸液消腫治療；患肢行跟骨CT 重建及側、軸位X 線片檢查，明確跟骨骨折損傷情況及分型。

三、手術方法

病人行全身麻醉或硬膜外神經麻醉，麻醉生效后，取健側臥位（雙跟骨骨折者先行骨折較輕側手術），驅血、壓力止血帶充氣。選擇患肢跗骨竇區域切口，切口方向為外踝尖下指向第四跖骨基底，手術切口約5 cm；切開皮膚及皮下組織，顯露并向遠端牽開腓骨長短肌腱，沿跟骨外側壁銳性剝離切口前側及后下方皮下通道，充分暴露跟距關節、跟骨外側壁及跟骰關節。沿跟骨體骨折線插入血管鉗行撬撥復位，使跟骨關節面恢復平整，跟骨高度恢復正常，3 枚2.0 mm 克氏針臨時固定骨折，“C”型臂X 線機透視跟骨側、軸位，觀察骨折線恢復，Gissane 角與B?hler 角正常，跟骨寬度、高度正常，關節面平整，選擇跟骨結合型解剖鋼板沿皮下通道插入，1.5 mm克氏針臨時固定鋼板，“C”型臂X線機透視見鋼板位置適宜，于鋼板后下側切一長約1 cm 切口至鋼板，于跟骨體后部以2～3 枚螺釘固定，沿距下關節面下走向及跟骨前部5～6 枚螺釘牢固固定，再次“C”型臂X 線機透視跟骨關節面、高度、骨折位線、內固定位置滿意，清點紗布器械無誤，沖洗縫合，留置引流管1根，彈力繃帶加壓包扎。

四、術后處理及療效判定

術后給予抗生素24～48 h 預防感染，術后第2 天拔出引流管，切口愈合后拆除縫線，指導病人行患肢功能鍛煉。術后定期拍攝X線片復查骨折愈合情況。術后3個月囑病人逐漸行患肢部分負重至完全負重行走。

測量患足術前、術后首次X 線檢查及術后末次隨訪時Gissane 角與B?hler 角；末次隨訪時采用美國足踝醫師協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分標準對患足進行功能評價，AOFAS 評分90～100 分為優，75～89分為良，50～74分為可，小于50分為差；觀察軟組織感染、壞死，內固定物松動、斷裂等并發癥發生情況。

五、統計學分析

采用SPSS 23.0 軟件（IBM 公司，美國）進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，不同時間點Gissane 角與B?hler 角的比較采用方差分析，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

結 果

病人隨訪時間為5～7 個月，2 例患足因切口滲出延期愈合，余患足切口愈合良好，無內固定物并發癥，無骨折延遲愈合、不愈合；術后首次及末次隨訪時患足Gissane角、B?hler角與術前比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表1），術后首次復查X 線與末次隨訪時Gissane 角、B?hler 角比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。末次隨訪時患足AOFAS評分：優29足，良8足，可3足，優良率為92.5%。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，30歲，高處墜落傷 a：病人術前外觀；b～e：術前X線及CT檢查提示關節內骨折；f：術后外觀；g～j：病人術后首次及末次隨訪，Gissane角與B?hler角恢復正常

表1 病人手術前后Gissane角與B?hler角比較（±s，°）

表1 病人手術前后Gissane角與B?hler角比較（±s，°）

術前術后首次末次隨訪F值P值B?hler角6.15±2.30 29.64±3.89 30.06±4.12 600.74＜0.001 Gissane角91.46±8.09 127.27±7.03 125.34±5.66 331.01＜0.001

討 論

移位的跟骨關節內骨折，如治療不當，并發癥發生率高。正確的手術方式對治療效果具有重要意義［3-4］。跟骨骨折的分型是指導手術方式選擇的重要因素，目前Sanders 分型臨床應用較為廣泛［5］。Sanders Ⅰ型跟骨骨折臨床醫師通常以保守治療為主；而Sanders Ⅳ型骨折，部分人支持行大“L”型切口切開復位內固定術。另外有人認為IV 型骨折因骨折較碎，行手術治療預后效果不佳，應一期行距下關節融合手術；Sanders Ⅱ、Ⅲ型的跟骨骨折，往往采取切開手術復位鋼板固定治療［6］。

外側“L”型切口可以充分暴露跟骨體，明確跟骨骨折的損傷情況，便于行骨折復位及鋼板螺釘內固定。但該切口過大，且切口周圍軟組織循環差，出現切口并發癥風險較高。有文獻報道“L”型切口入路軟組織并發癥發生率高達7.5%～32.8%，神經血管損傷發生率達9.1%～25%［7］。以往也有文獻指出，外側“L”型切口入路術中軟組織剝離過于廣泛，術中及術后出血量較多，增加了切口感染的風險。與傳統外側“L”型切口相比，跗骨竇切口軟組織并發癥風險較低［8-9］。切口位于跗骨竇區域，方向為外踝尖下指向第四跖骨基底，手術切口通常長約5 cm；該切口位于偏足背區域，皮下軟組織相對血液循環豐富、手術切口較小，可以有效地避免感染、切口皮緣壞死的風險，有助于病人早期行功能鍛煉；該切口走形可以有效地避免損傷腓骨肌支持帶、腓淺神經及腓腸神經的分支［10-11］；跗骨竇切口可以避免損傷外側跟動脈，分支血運破壞少，有助于切口愈合；跗骨竇切口可以充分暴露距下關節面，進行直視下關節面復位、固定［12-13］。但是由于該切口較小，限制了普通類型跟骨鋼板的應用。

本研究采用跗骨竇有限切口，跟骨結合型解剖鋼板內固定治療存在關節內骨折的跟骨骨折病例39例（40足），僅2例患足切口因術后滲出出現延遲愈合，余患足切口愈合良好，無內固定物并發癥，無骨折延遲愈合、不愈合，臨床療效較好。跗骨竇有限切口跟骨結合型解剖鋼板內固定手術治療Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨關節內骨折，治療效果滿意。