肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征2例并文獻復習

陳寵躍，黃曉慶，洪舒婷，李明凱，陳 達，鄭澤翔，陳永如

(汕頭大學醫學院第一附屬醫院急診重癥監護室，廣東 汕頭 515041)

1 病例資料

病例1：患者男性，77歲，因“腹痛、乏力伴發熱3 d”于2019年9月28日入院。患者3 d前出現腹痛、乏力，伴發熱、頭暈、嘔吐。1 d前癥狀加重，伴寒戰，后出現意識不清、氣促。外院腹部CT提示肝占位，B超考慮肝膿腫可能性大，考慮病重轉入汕頭大學醫學院第一附屬醫院急診重癥監護室。既往史：23年前因車禍行“左下肢截肢術”，高血壓、糖尿病史10年多，平時口服降壓、降糖藥物治療，血壓、血糖控制不佳。入院查體：體溫39.5℃，嗜睡，右側瞳孔直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，左側瞳孔不規則，觀察不清。全腹壓痛，上腹部明顯，無反跳痛，雙腎區和肝區叩擊痛。血常規：白細胞26.43×109/L，嗜中性粒細胞比例94.31%，血小板120×109/L；降鈣素原132.27 ng/mL；C反應蛋白225.00 mg/L。血液生化：谷草轉氨酶89 U/L，谷丙轉氨酶49 U/L，白蛋白17.55 g/L，球蛋白19.97 g/L，總膽紅素66.39 μmol/L，直接膽紅素43.08 μmol/L，間接膽紅素 23.31 μmol/L，葡萄糖 19.31 mmol/L，肌酐332 μmol/L，糖化血紅蛋白7.88%。結合外院腹部CT及肝膽彩超結果，主要診斷考慮肝膿腫。請介入科醫師會診后行經皮肝占位穿刺，引流出咖啡色膿液，留取引流液、血液、尿、痰等進行培養，給予亞胺培南西司他丁鈉、莫西沙星聯和替硝唑抗感染治療。9月30日引流液培養結果：肺炎克雷伯菌(不耐藥)。10月1日復查頭、胸、全腹CT，結果提示肝右前葉下段占位，膿腫(圖1)。抗感染治療后患者炎癥指標有所下降，生命體征穩定，但意識無法明顯改善，左眼腫脹明顯。10月10日行腰椎穿刺，腦脊液外觀渾濁，潘氏試驗陽性，有核細胞68×106/L，多個核細胞占90%，單個核細胞占10%，葡萄糖5.7 mmol/L，氯136 mmol/L，蛋白質2.29 g/L。10月18日進行頭顱及眼眶磁共振檢查，結果提示大小腦半球多發斑片、結節狀異常信號影，考慮感染性病變可能性大，伴部分膿腫形成。左側眼眶考慮感染性病變(累及眼球、球后視神經等)，見圖2。修正診斷為肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征，累及肝臟、血液、腦、泌尿系、眼等。明確診斷后給予美羅培南聯合替加環素抗感染治療，并予機械通氣等高級生命支持。請眼科等相關科室會診協助診治，但因病情過重，治療后患者仍呈淺昏迷狀態，考慮預后較差，患者家屬要求自動出院。

圖1 全腹CT

圖2 頭顱及眼眶磁共振成像

病例2：患者女性，52歲，因“發熱3 d，意識淡漠2 d”于2021年1月27日入院。患者3 d前出現畏寒、發熱，最高體溫40°C，2 d前開始出現意識淡漠，反應遲鈍，于1月26日就診于當地醫院，查胸部CT考慮肺部感染，予亞胺培南西司他丁鈉聯合莫西沙星抗感染治療后仍反復高熱，遂轉診至汕頭大學醫學院第一附屬醫院急診科。CT提示雙肺少許炎癥。掃描野肝內數個稍低密度結節和腫塊，邊緣稍模糊，較大者范圍約3.9 cm×4.7 cm，其中肝左葉上段病灶內可見點狀氣體影及氣液平面(圖3)。擬“肺炎”收入呼吸科。既往“高血壓、糖尿病”病史3年多，長期服用藥物治療，未監測血壓、血糖。入院查體：嗜睡，查體欠配合，左眼球結膜出血，頸抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。肝區叩痛陽性，全身水腫。血常規：白細胞17.42×109/L，嗜中性粒細胞比例84.00%，嗜中性粒細胞絕對值14.63×109。C反應蛋白252.00 mg/L，降鈣素原2.91 ng/mL。血液生化：谷草轉氨酶20.00 U/L，總膽紅素14.68 μmol/L，直接膽紅素 5.38 μmol/L，間接膽紅素 9.30 μmol/L，肌酐68.00 μmol/L。入院后行肝膿腫穿刺，可引流出暗黃色膿液。考慮患者感染重，意識不佳，不排除顱內病變，請急診重癥監護室會診后于1月28日轉科治療。轉科后給予美羅培南聯和阿米卡星抗感染治療。留取血、肝膿腫液培養，并送肝膿腫液、血液病原體進行新一代基因測序技術檢測，結果提示肺炎克雷伯桿菌。肝膿液培養提示肺炎克雷伯桿菌(不耐藥)。頭顱CT檢查提示右側基底節區斑片狀高密度影，大小約14 mm×10 mm，周圍見低密度影環繞，占位效應明顯，右側腦室受壓變窄，中線結構局部左偏；考慮腦出血，未排除合并其他。右額葉斑片狀低密度區。右額顳部顱板下弧形稍低、稍高混雜密度影，寬約10 mm(圖4A)。結合患者病史考慮腦膿腫伴右側基底節區出血可能。期間患者反復出現癲癇，末梢血氧飽和度下降，加強鎮靜抗癲癇后行保護性氣管插管。2月1日患者出現一側瞳孔散大，復查頭顱CT可見右額顳頂部硬膜下積液范圍較前擴大(圖4B)。請神經外科醫師會診后行右側硬膜下膿腫鉆孔置管引流術，可引流出黃色膿液，并留標本培養。硬膜下膿腫液培養提示肺炎克雷伯桿菌。雖予靜脈聯合局部抗感染治療，但患者左眼感染逐漸加重，出現球結膜、角膜基質充血及水腫，前房積膿，請眼科醫師會診后考慮為眼內炎。2月3日患者家屬考慮預后差，要求自動出院。出院診斷：肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征。

圖3 胸部CT

圖4 頭顱CT

2 討論

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，KP)是一種兼性厭氧革蘭陰性桿菌，是社區和醫院獲得性感染常見的病原菌，在我國致病革蘭陰性菌中位于第2位[1]。根據KP的生物學特性，可分為經典肺炎克雷伯桿菌和高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulent Klebsiella pneumoniae， hvKP)。 hvKP目前尚無統一定義，最早于1986年由我國臺灣以個案報道[2]而得到關注。后來hvKP的相關報道逐漸增多，主要以東亞為主，其他地區報道相對較少，但也有增多的趨勢[3]。hvKP最常見的是引起肝膿腫，同時可隨血流引起遠隔器官感染。KP所致化膿性肝膿腫，同時出現菌血癥或轉移性感染如肺膿腫、眼內炎、腦膜炎、壞死性筋膜炎等，稱為侵襲性肝膿腫綜合征[4]。

hvKP相關感染可發生在免疫健全的人群，但肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征更傾向于發生在有糖尿病基礎的患者。研究認為糖尿病是肺炎克雷伯菌肝膿腫發生肝外感染的獨立危險因素[5]。高血糖狀態能促進定植在腸道系統的KP生長，同時糖尿病患者本身免疫力相對低下，這容易誘發內源性肝膿腫，進而造成肝外感染，可能與糖尿病患者血管內膜異常有關，使得細菌容易突破血腦、血眼屏障等，隨血流造成多處感染[6-8]。臨床工作中對于合并有糖尿病患者，如主訴為腹痛、發熱，其他疾病無法解釋時，應該警惕肝膿腫可能，及時行腹部CT或B超檢查可進一步明確。如高度疑診為肝膿腫，條件允許時應及時行穿刺引流，規范留置膿液進行血液培養。如培養結果為KP，應警惕肝外感染可能。另外積極控制血糖有利于防止細菌肝外傳播。

本文2例患者均有糖尿病基礎，除肝膿腫外均出現腦膿腫和眼內炎，肝膿腫液和血液培養均提示KP，肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征診斷明確。由于病原體毒力強，具有較高的致殘和致死率，一旦診斷明確，盡快經驗性使用抗生素，如考慮存在腦膿腫，可選用能透過血腦屏障的藥物。本文2例患者確診后均選用了以能通過血腦屏障的美羅培南為基礎的抗感染方案，使用后白細胞、C反應蛋白、降鈣素原等指標逐漸下降。除了全身性使用敏感抗生素，有條件者盡快行肝膿腫引流。經皮肝穿刺引流由于創傷小，效果確切，在臨床上廣泛應用，但有研究提示對于急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ評分≥15分的患者，肝切除術可能預后更好[9]。有腦膿腫者，早期或膿腫腔較小且無明顯占位效應時，可單純給予靜脈抗感染治療。抗感染治療2周后，臨床癥狀及影像學無明顯改善者可考慮外科手術治療。但無論是鉆孔引流還是膿腫切除，均有可能造成繼發性顱內廣泛感染。本文2例患者均出現嚴重的腦膿腫，其中1例患者還合并腦出血，可能與KP對顱內血管內皮的直接侵襲有關。如患者訴有眼痛、視力下降時應警惕有眼內炎可能。因眼部癥狀往往不是主要臨床癥狀表現而被忽視，但可造成失明等嚴重后果。靜脈聯和局部抗生素使用是治療的基礎，但對于嚴重眼內炎患者，往往需要眼科手術治療。玻璃體切割術是目前比較有效的手術方式，既可以清除眼內病原菌以及炎性物質，還可處理眼后段病變，復位視網膜，減少眼內容摘除術及眼球摘除術，降低致殘率[10-11]。綜上所述，肺炎克雷伯桿菌肝膿腫侵襲綜合征在臨床上往往容易被忽視，臨床醫師應提高警惕，盡早啟動多學科協助治療，早期干預，有助于提高患者的生存率，降低殘疾率。