引導性反饋在高仿真急救護理模擬教學中的應用效果

李佳 許小明 談益芬

護理學教育使用高仿真模擬人進行臨床模擬訓練已被納入許多教育計劃。國內外研究表明，護理學臨床課程教學中通過使用高仿真模擬人進行模擬教學，為護生提供貼近臨床真實場景而無風險的學習條件與環境，可有效強化操作技能、評判性思維和臨床決策能力[1-3]。引導性反饋（debriefing）是醫學模擬教學過程中的關鍵性環節。國際護理臨床模擬教學協會發布《模擬教學最佳實踐標準》中將引導性反饋定義為模擬結束后立即開始的反思性過程，由經過培訓的導師借助基于循證的引導性反饋模式展開，鼓勵參與者進行反思性思考，就參與者的表現提供反饋，同時對完成模擬的各方面進行討論思考[4]。其目的在于模擬訓練結束后有層次的引導學生通過模型識別和認知推理，在現有知識基礎之上構建臨床問題的心理表征，促進相關知識認知和臨床經驗的更優整合。引導性反饋的關鍵元素包括：①促進者（引導教師）；②參與者（學生）；③模擬訓練的體驗過程；④模擬訓練體驗的影響；⑤回顧并討論模擬訓練；⑥報告；⑦時間[5]。教師通過引導學生對模擬教學過程體驗的討論從而使其反思自己的思維及行為，并給學生提供機會表達個人對結果或自己不足之處的看法。我校通過在《急救護理學》實驗教學中使用高仿真模型SimMan 進行模擬教學，并將引導性反饋整合到模擬教學中，有效彌補了傳統實驗教學單向灌輸的不足，提升了教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020 年9—12 月選取在校2018 級（本科三年級）護理學專業1～3 班護生124 名為研究對象，將學生分為10 個小組，每組10～13 人。學生前期已完成《急救護理學》《基礎護理學》《診斷學》等相關課程，具備理論基礎。1～5 組63 名為觀察組，6～10 組61名為對照組。兩組護生性別、年齡、上一學年學業成績方面的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 教學方法

對照組采用傳統討論反饋方式；觀察組模擬訓練結束后采用引導性反饋，具體方法如下：

（1）案例設計：由附屬醫院急診科有多年臨床及教學經驗的護理人員收集臨床病例，課題組集中討論設計病例的問題層級、緊密結合課程目標和課堂內容并融合相關疾病或學科的理論及技能，使案例廣度和深度適宜。經護理學專家完善認可后，最終確定4 個病例，分別為：①有機磷中毒的搶救護理；②高壓電擊傷患者的搶救與護理；③冠心病猝死的臨床搶救護理；④車禍致特重型顱腦外傷的急救與護理。案例確定后由專業人員進行SimMan綜合模擬人電腦程序編制并在模擬訓練實施全過程中協助控制電腦程序，課題組成員課前進行試運行確定程序有效。

（2）模擬訓練實施：每組指定2 名有豐富教學及臨床經驗并經過培訓的教師為引導教師，負責模擬教學全過程的觀察、控制和實施總結反饋。案例提前一周發放給護生，護生課前預習、查閱文獻資料、小組課前集中討論1～2 次、明確分工及職責。模擬教學全程在臨床技能實訓中心模擬搶救室進行，由學生獨立完成，指導老師在玻璃墻外觀察，過程中不予以提問和糾錯、不打斷學生思路，確保模擬搶救過程流暢。指導老師在觀察的同時作詳細記錄，作為結束后引導性反饋的重要參考資料。模擬教學時間一般控制在20 min，根據學生實施的搶救護理行為，按照預先設置的電腦程序決定模擬病人疾病的轉歸。

（3）討論反饋的實施：每一組模擬教學活動結束后，隨即進入小教室進行討論總結教學環節。引導老師根據對模擬實訓全過程的觀察與記錄，有條理的組織引導性反饋。過程如下：①該教學環境相對私密，學生圍坐，氛圍融洽，消除學生緊張顧慮情緒；②介紹此次模擬教學活動的參與者并回顧教學目標，鼓勵學生積極參與討論；③回顧模擬教學過程中的模擬事件（注意不帶主觀審判性，不批評或指責）；④設計開放性問題幫助學生對模擬搶救過程進行反思性觀察，問題設計參照Reed 和Brown 相關研究[6-7]；⑤在 引導和討論中分解框架；⑥應用良好的判斷和引導，幫助學生學習新知識和技能；⑦組員總結本次模擬訓練所學理論或技能以及在將來現實工作場景中的應用。根據引導性反饋適宜時間相關研究[8]，本研究中引導性反饋時間控制在40～60 min。引導性反饋的問題：通過此次模擬搶救教學你學到了什么？你認為自己在此次模擬搶救教學中的表現如何？你認為自己所在的團隊在此次模擬搶救教學中的表現如何？關于此次模擬搶救教學，你還存有哪些疑問？如何將此次模擬教學中所學知識應用于未來的工作中？

1.3 調查方法

反饋環節結束后調查員向參與模擬實驗教學的護生發放調查問卷，統一指導語，無記名填寫。學生知情同意后自填問卷，當場收回。發放調查問卷124 份，收回有效問卷119 份，有效回收率95.97%。

1.4 觀察指標

（1）學生對引導教師的有效性評價：在參考文獻基礎上采用自制調查問卷，問卷由12 個子條目組成，其中對引導者提供引導氛圍3 個條目、引導者引導方式4 個條目、引導者引導技巧4 個條目，分別按照不同意、一般、同意3 個等級進行評價。本研究中該問卷Cronbach ’ s α 系數0.814。

（2）學生對反饋環節實施效果：采用引導性反饋體驗量表（Debriefing Experience Scale,DES）進行評價，該量表由Reed[7]等于2009 年編制，用于評估學生對引導性反饋的體驗，具有良好的信度和效度。量表包括4 個分量表共20 個條目：思考和感受4 個條目、學習和知識連接8 個條目、促進者引導技巧5 個條目、促進者的適宜指導3 個條目。采用Likert 5 點量表計分法，每題按照“非常不同意”到“非常同意”相應給予1～5 級計分。Reed 等研究中該量表Cronbach’s α 系數0.93，本研究中該問卷Cronbach’s α 系數0.896。

1.5 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生對指導教師的有效性評價比較

觀察組對指導教師有效性評價總分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組護生對引導教師有效性評價比較（分）

2.2 兩組護生對不同反饋方式的效果評價

觀察組和對照組各條目評分比較結果顯示，20項中的11 項比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組護生“討論反饋有助于分析我的思想”“緩解了模擬訓練中的不安”“有助于在學習中建立知識聯系”“通過反饋對自己有更清醒的認識”“有助于將理論和真實情景相聯系”“討論前有足夠時間組織語言”“促進者在匯報中講話適量”“我有足夠的時間充分思考和發言”“ 促進者針對模擬教學提出了建設性評估”評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組護生對反饋環節的評價比較（分）

3 討論

3.1 教師在引導性反饋中的角色

引導性反饋是以學習者為中心的反思性討論，反思通常不會自然而然的發生，因此教師的有效引導就顯得尤為重要[9]。結構化引導性反饋對引導教師提出更高的要求，進一步明確了引導性反饋的實施步驟和計劃，通過層級引導搭建知識的整體框架。本研究中引導老師均接受過集中培訓，并親自參與模擬教學全過程。在關于學生對引導教師的有效性調查中，觀察組護生對指導教師的有效性評分明顯高于觀察組（P<0.05），對引導教師的總體評價趨向積極。觀察組48 人（78.69%）認為指導教師為其營造了開放、相互信任的討論氛圍；44人（72.13%）認為指導教師的引導過程是以概念為中心的發射性思維、羅列不同層級的關鍵信息從而搭建整體結構和框架；52 人（85.25%）認為指導教師以學生為中心而不是以教師為中心，避免了教師對學生的單向灌輸；53 人（86.88%）認為指導教師在引導性反饋環節不以對錯為中心，不帶審判性或批評指責；以上比例和對照組相比較均有明顯提高，提示在模擬教學中通過采用引導性反饋，加強對學生行為和心理的全面關注，有效提高了討論環節學生的參與性和互動性，并促進學生主動思考和學習。討論反饋環節對學習者來說是鼓勵其將模擬學習內容、知識、技能和經驗等相互銜接的機會，教師成為真正的促進者而非學習督促者[10]。

3.2 學生對引導性反饋的體驗

高仿真教學培養重點立足于臨床思維和臨床實踐表現，而學生護理實踐的外在表現體現的不僅是操作技能本身，更主要的是技能以外的高層次認知、情感和神經活動的內化過程[11]。本研究通過調查學生對反饋環節的主觀體驗，發現與傳統討論總結相比，引導性反饋營造了寬松開放的良好學習環境，關注學習而非對錯，視錯誤和良好表現均為分析和學習的機會，學生在模擬搶救訓練中高度緊張情緒得以舒緩，從而為以學生為主體地位的討論創造基礎條件。調查結果顯示，觀察組護生認為引導性反饋“有助于在學習中建立知識聯系”“通過反饋對自己有更清醒的認識”“有助于將理論和真實情景相聯系”，引導性反饋的問題設計以形成思維導圖為基礎，有組織有層次的放射式展開，層級深入啟發思考，從而促進學生就相關內容形成知識網絡。此外，觀察組護生認為引導教師在討論反饋環節中既起到了主導作用，又強調了學生的認知主體作用，教師是意義建構的促進者而非單方面傳授及灌輸學習，學生在教師的引導下通過反思性學習吸收和內化知識，從而對自我也有更清醒的認知。

3.3 不足之處

本次模擬教學開展期間未全程使用監控錄像故以單純口述的形式完成，模擬搶救過程中學生注意力高度集中而不能仔細觀察或分析自己或其他人所實施的搶救護理行為，而教師在模擬搶救過程中又不便于打斷探討，故在引導性反饋環節學生常常對當時場景記憶模糊。下一步研究中將全面開放模擬搶救室監控錄像，并在集中討論的小教室回放，結合錄像進行引導性反饋，從而對比兩種方式引導性反饋的效果異同。此外，本研究樣本量較小，一定程度上限制了引導性反饋實施效果結論的普遍性；引導性反饋效果的客觀評價方式也將在下一步研究中繼續完善。