枕動脈?小腦后下動脈搭橋術(shù)治療累及小腦后下動脈的椎動脈瘤

陳豪 陳如東 厲華 曾令成 楊洪寬 于加省

小腦后下動脈（PICA）是椎動脈入顱后的最大分支，其延髓前段、延髓外側(cè)段和扁桃體延髓段發(fā)出重要分支供血腦干［1?3］。累及小腦后下動脈的椎動脈瘤占全部顱內(nèi)動脈瘤的0.5%~3.0%［4］，由于該部位動脈瘤多呈非囊狀，位置深在，毗鄰腦干和后組腦神經(jīng)，其治療難點(diǎn)為閉塞動脈瘤的同時(shí)確保小腦后下動脈通暢。單純開顱動脈瘤夾閉術(shù)常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，單純血管內(nèi)介入栓塞治療難以致密栓塞，復(fù)發(fā)率較高，因此，血管搭橋術(shù)成為治療該部位動脈瘤的重要選擇［5?8］。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院近年來采用枕動脈?小腦后下動脈（OA?PICA）搭橋術(shù)治療6例累及小腦后下動脈的椎動脈瘤患者，回顧分析其臨床資料，總結(jié)該術(shù)式的治療經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)CTA或DSA證實(shí)的椎動脈瘤并累及小腦后下動脈。（2）單發(fā)動脈瘤。（3）均行OA?PICA搭橋術(shù)。（4）年齡18~80歲。（5）所有患者及其家屬均對手術(shù)方案知情并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）椎動脈瘤未累及小腦后下動脈。（2）多發(fā)動脈瘤。（3）預(yù)計(jì)無法耐受手術(shù)。（4）既往曾行動脈瘤夾閉術(shù)或栓塞術(shù)。

3.一般資料選擇2016年1月至2020年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的累及小腦后下動脈的椎動脈瘤患者共6例，均為男性，年齡36~59歲，平均49.67歲；主要表現(xiàn)為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）4例，慢性頭痛2例；入院時(shí)改良Rankin量表（mRS）評分為2~4，平均為2.83；均采用OA?PICA搭橋術(shù)。6例累及小腦后下動脈的椎動脈瘤患者的臨床資料參見表1。

表1 6例累及小腦后下動脈的椎動脈瘤患者的臨床資料Table 1.Clinical data of 6 patients with PICA?involved vertebral aneurysms

二、研究方法

1.術(shù)前評估所有患者術(shù)前均行DSA檢查，評估動脈瘤大小、形態(tài)，雙側(cè)椎動脈發(fā)育情況，患側(cè)小腦前下動脈（AICA）、小腦上動脈（SCA）和對側(cè)小腦后下動脈向患側(cè)小腦后下動脈供血區(qū)代償情況；評估枕動脈直徑、走行，并于頭皮描記。如果患側(cè)椎動脈為非優(yōu)勢側(cè)、直徑接近或小于對側(cè)椎動脈，則同期行動脈瘤孤立術(shù)。

2.手術(shù)方法患者側(cè)俯臥位或坐位，氣管插管全身麻醉。采取經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路，手術(shù)切口自C4水平沿中線向上達(dá)枕外粗隆，平行上項(xiàng)線向外至乳突后緣，手術(shù)顯微鏡下解剖并游離枕動脈后以肝素化生理鹽水沖洗備用；枕下骨瓣開顱，動脈瘤破裂者切除部分枕髁和寰椎（C1）后弓以增加顯露范圍和減壓效果，手術(shù)顯微鏡下輕牽小腦顯露小腦后下動脈尾襻，于尾襻附近行枕動脈與小腦后下動脈端側(cè)吻合，術(shù)中行吲哚菁綠熒光血管造影術(shù)（ICGA）觀察橋血管吻合口通暢情況。對于動脈瘤體易于顯露者，同期行動脈瘤孤立術(shù)（圖1），分別在動脈瘤近心端、遠(yuǎn)心端和小腦后下動脈近心端各放置1枚動脈瘤夾；對于未破裂動脈瘤、病變節(jié)段較長、瘤體較大或腦腫脹嚴(yán)重等難以顯露動脈瘤者，擇期血管內(nèi)介入治療孤立動脈瘤（圖2）。

圖1 例4患者，男性，59歲，因蛛網(wǎng)膜下腔出血1 d入院，臨床診斷為累及小腦后下動脈的椎動脈瘤（已破裂），行OA?PICA搭橋術(shù)+同期動脈瘤孤立術(shù)1a術(shù)前CT顯示，顱后窩蛛網(wǎng)膜下腔出血，第四腦室積血（箭頭所示）1b術(shù)前3D?DSA顯示，右椎動脈夾層動脈瘤累及小腦后下動脈（箭頭所示）1c術(shù)中游離枕動脈1d術(shù)中將枕動脈與小腦后下動脈端側(cè)吻合1e術(shù)中ICGA顯示，橋血管吻合口通暢1f同期行動脈瘤孤立術(shù)Figure 1 OA?PICA bypass and aneurysm trapping were performed in a 59 years old male(Case 4)with a ruptured aneurysm manifested as SAH for 1 d Preoperative CT showed SAH in the posterior cranial fossa,and there was hematocele in the fourth ventricle(arrow indicates,Panel 1a).3D?DSA showed a PICA?involved of right VA dissection aneurysm(arrow indicates,Panel 1b).The OA was harvested and OA?PICA end?to?side anastomosis was conducted(Panel 1c,1d).Intraoperative ICGA showed bypass patency was confirmed(Panel 1e).The aneurysm was trapped by clips in the same session(Panel 1f).

圖2 例3患者，男性，36歲，因慢性頭痛3年入院，臨床診斷為累及小腦后下動脈的椎動脈瘤（未破裂），行OA?PICA搭橋術(shù)+擇期血管內(nèi)介入治療孤立動脈瘤2a術(shù)前3D?DSA顯示，左椎動脈夾層動脈瘤累及小腦后下動脈（箭頭所示）2b術(shù)中將枕動脈與小腦后下動脈端側(cè)吻合2c術(shù)中ICGA顯示，橋血管吻合口通暢2d術(shù)后7 d再次行動脈瘤孤立術(shù)2e術(shù)后1年復(fù)查DSA顯示橋血管吻合口通暢，動脈瘤未顯影2f術(shù)后3年復(fù)查DSA均顯示橋血管吻合口通暢，動脈瘤未顯影Figure 2 OA?PICA bypass and secondary endovascular obliteration were performed in a 36 years old male(Case 3)with an unruptured aneurysm presented with chronic headache for 3 years Preoperative 3D?DSA showed a left VA dissection aneurysm involving PICA(arrow indicates,Panel 2a).OA?PICA end?to?side anastomosis was performed(Panel 2b).Intraoperative ICGA showed bypass patency was confirmed(Panel 2c).Endovascular obliteration was performed 7 d after bypass(Panel 2d).One and 3 years follow?up after endovascular therapy,DSA showed the bypass was patent and the aneurysm was obliterated(Panel 2e,2f).

3.預(yù)后評價(jià)（1）記錄住院期間手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。（2）術(shù)后1~3年復(fù)查CTA或DSA評估動脈瘤閉塞和橋血管吻合口通暢情況。（3）術(shù)后1年采用mRS量表評價(jià)預(yù)后，mRS評分≤2為預(yù)后良好、>2為預(yù)后不良。

結(jié) 果

本組6例患者計(jì)6個動脈瘤，動脈瘤直徑4.20~8.30 mm，平均4.65 mm。DSA顯示，1例（例2）為患側(cè)椎動脈優(yōu)勢，余5例為對側(cè)椎動脈優(yōu)勢；2例（例1、例2）同側(cè)小腦前下動脈部分代償，1例（例4）同側(cè)小腦前下動脈和對側(cè)小腦后下動脈部分代償，3例（例3、例5、例6）無明顯代償；6例枕動脈走行均正常，枕動脈在上項(xiàng)線處直徑為1.30~1.50 mm，平均1.32 mm。

6例患者均順利完成OA?PICA搭橋術(shù)，術(shù)中ICGA顯示橋血管吻合口通暢。1例（例4）同期行動脈瘤孤立術(shù)；3例（例1、例3、例5）擇期血管內(nèi)介入治療孤立動脈瘤，兩次手術(shù)時(shí)間間隔均為7 d；1例（例2）擇期行支架植入術(shù)；1例動脈瘤破裂患者（例6）為出血急性期，腦組織腫脹嚴(yán)重，無法顯露動脈瘤，術(shù)后10 h發(fā)生動脈瘤再出血而死亡。5例生存患者住院期間均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

本組患者術(shù)后隨訪23~54個月，平均為37個月。5例生存患者隨訪期間復(fù)查CTA或DSA均顯示橋血管吻合口通暢，術(shù)后1年均預(yù)后良好（mRS評分均為1）。

討 論

血管內(nèi)治療技術(shù)和材料的進(jìn)步，特別是血流導(dǎo)向裝置的出現(xiàn)［9］，擴(kuò)大了顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療的適應(yīng)證，使血管搭橋術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤治療中的應(yīng)用逐漸減少，但仍在復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤的治療中具有不可替代的作用［10?11］。對于巨大、寬頸或無頸動脈瘤，瘤體累及重要分支，瘤頸嚴(yán)重鈣化或瘤內(nèi)血栓，術(shù)中需長時(shí)間阻斷載瘤動脈，以及血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)的復(fù)雜動脈瘤，應(yīng)將血管搭橋術(shù)作為重要選擇［10］。累及小腦后下動脈的椎動脈瘤屬于復(fù)雜動脈瘤，本研究采用OA?PICA搭橋術(shù)治療該部位動脈瘤，預(yù)后良好（mRS評分為1）率達(dá)5/6，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致［12?13］，表明OA?PICA搭橋術(shù)是治療累及小腦后下動脈的椎動脈瘤的有效方法。

累及小腦后下動脈的椎動脈瘤行單純血管內(nèi)治療時(shí)，不完全栓塞率高達(dá)72.7%［14］，復(fù)發(fā)率為14.7%［15］，可見采取單純血管內(nèi)治療的方式保護(hù)小腦后下動脈易導(dǎo)致動脈瘤栓塞不徹底，對已發(fā)生動脈瘤破裂出血的患者意味著較高的再出血風(fēng)險(xiǎn)，對未破裂動脈瘤意味著較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。采用血管搭橋術(shù)重建小腦后下動脈血運(yùn)聯(lián)合動脈瘤孤立術(shù)，是 處 理 此 部位動 脈 瘤 的 理想方 法［5，16?17］。球 囊 閉 塞試驗(yàn)（BOT）是動脈瘤孤立術(shù)前常用的評估方法［18］，但在小腦后下動脈起始部行椎動脈BOT試驗(yàn)有一定風(fēng)險(xiǎn)，可能造成該部位動脈瘤破裂或栓子脫落，因此本研究術(shù)前未采用BOT試驗(yàn)判斷側(cè)支代償，而是根據(jù)DSA檢查結(jié)果評估患側(cè)椎動脈和小腦后下動脈的側(cè)支代償情況。

通過血管搭橋術(shù)重建小腦后下動脈血運(yùn)主要有以下方法：（1）小腦后下動脈與小腦后下動脈側(cè)側(cè)吻合，該方法無需移植血管，但是其缺點(diǎn)為雙側(cè)小腦后下動脈尾襻相距較遠(yuǎn)或尾襻缺如時(shí)難以吻合，并且術(shù)中需要同時(shí)阻斷雙側(cè)小腦后下動脈，吻合耗時(shí)較長，存在缺血風(fēng)險(xiǎn)；此外，術(shù)后一旦發(fā)生吻合口血栓，雙側(cè)小腦后下動脈吻合口以遠(yuǎn)發(fā)生缺血事件［19］。（2）小腦后下動脈與椎動脈端側(cè)吻合，該方法需移植橈動脈（RA）或大隱靜脈，耗時(shí)較長，且椎動脈位置深在，吻合時(shí)易損傷后組腦神經(jīng)［20］。（3）切除動脈瘤后小腦后下動脈端端吻合，該方法適用于小腦后下動脈主干動脈瘤，切除動脈瘤后小腦后下動脈縮短，為避免吻合失敗常需移植血管以降低吻合口張力［21］。（4）枕動脈與小腦后下動脈端側(cè)吻合，該方法無需移植血管，但缺點(diǎn)為枕動脈近端走行于肌肉深面，解剖復(fù)雜，易痙攣，全程在顯微鏡下銳性游離枕動脈，可防止痙攣發(fā)生；優(yōu)點(diǎn)為采取后正中入路或遠(yuǎn)外側(cè)入路有多個吻合點(diǎn)可供選擇，對腦干毗鄰結(jié)構(gòu)的干擾較小，且枕動脈長度足夠，可無張力吻合［22?24］。本研究6例累及小腦后下動脈的椎動脈瘤患者均選擇枕動脈與小腦后下動脈端側(cè)吻合，1例（例4）同期行動脈瘤孤立術(shù)，2例（例1、例5）因病變節(jié)段較長、血管搭橋術(shù)難以完整顯露動脈瘤，選擇擇期血管內(nèi)介入治療孤立動脈瘤；1例（例3）因瘤體較大、阻擋術(shù)野無法顯露載瘤動脈遠(yuǎn)心端，且動脈瘤未破裂，亦選擇擇期血管內(nèi)介入治療孤立動脈瘤；1例（例2）因患側(cè)椎動脈優(yōu)勢，且動脈瘤未破裂、病變節(jié)段較長，擇期行支架植入術(shù)；1例（例6）為動脈瘤破裂出血急性期，腦組織腫脹嚴(yán)重，無法顯露動脈瘤，擬次日行動脈瘤孤立術(shù)，但該例患者術(shù)后10小時(shí)突發(fā)病情加重，頭部CT證實(shí)動脈瘤再出血，死亡。因此對于此類已破裂出血且需血運(yùn)重建的復(fù)雜動脈瘤，建議行同期動脈瘤孤立術(shù)，或在復(fù)合手術(shù)室行同期血管內(nèi)介入治療孤立動脈瘤，防止再出血。

綜上所述，OA?PICA搭橋術(shù)聯(lián)合同期動脈瘤孤立術(shù)或擇期血管內(nèi)介入栓塞治療（支架植入術(shù)或動脈瘤孤立術(shù)），是累及小腦后下動脈的椎動脈瘤的有效治療方法。對于此部位已破裂動脈瘤，建議行同期動脈瘤孤立術(shù)，或在復(fù)合手術(shù)室行同期血管內(nèi)介入治療孤立動脈瘤，防止兩次手術(shù)間期動脈瘤再出血。

利益沖突無