外科手術治療初次介入栓塞術后復發顱內動脈瘤

黃戈 孫楊 劉潔 佟小光

隨著介入材料和器械的發展與進步，血管內介入栓塞治療業已成為顱內動脈瘤的主流治療方法。國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗（ISAT）顯示，約26%行介入栓塞術的顱內動脈瘤腦血管造影顯示頸部殘留，8%栓塞后再充盈［1?2］。雖然部分介入栓塞術后復發動脈瘤可再次通過介入栓塞術進行補救，但仍有相當比例的病例需外科手術治療。與初次行介入栓塞術的動脈瘤相比，復發動脈瘤有不同的結構特點，給神經外科醫師帶來巨大考驗。天津市環湖醫院近年對15例初次介入栓塞術后復發的顱內動脈瘤患者再次行外科手術治療，總結經驗，以為神經外科同道提供指導。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標準（1）經CTA或DSA證實為顱內動脈瘤介入栓塞術后復發。（2）具備再次外科手術指征：①殘留動脈瘤體積>整體動脈瘤體積的20%。②動脈瘤再生長，特別是形態不規則或有分葉。③動脈瘤頸有進展趨勢。④動脈瘤有新的子囊。⑤動脈瘤再次破裂出血。⑥動脈瘤有占位效應。⑦彈簧圈移位。（3）年齡18~80歲。（4）臨床資料與隨訪資料完整。（5）排除合并嚴重系統性疾病而無法耐受手術、精神異常或無手術意愿的患者。

2.一般資料選擇2014年6月至2019年6月在天津市環湖醫院神經外科住院治療的初次介入栓塞術后復發而再次外科手術治療的顱內動脈瘤患者共15例，男性7例，女性8例；年齡35~74歲，平均為54歲；復發時首發癥狀為蛛網膜下腔出血10例，肢體乏力、視物模糊、面部麻木各1例，體檢復查發現2例；介入栓塞術至外科手術時間1~120個月，平均為29個月。術前DSA顯示，15例計15個介入栓塞術后復發動脈瘤，分別位于前交通動脈（ACoA，1例），大腦中動脈瘤（MCA，2例），頸內動脈（ICA）海綿竇段（1例）、床突上段（2例）和后交通段（5例），基底動脈（BA，2例），小腦后下動脈（PICA，2例）；5例為巨大動脈瘤（直徑>25 mm），3例為大動脈瘤（直徑10~25 mm），7例為小動脈瘤（直徑<10 mm）。介入栓塞術后動脈瘤栓塞程度采用Raymond?Roy栓塞分級（RROC）標準［3］，1級10例，2級5例；支架輔助栓塞9例，單純栓塞6例；彈簧圈壓縮變形需再次手術7例，動脈瘤再生長需再次手術8例。15例介入栓塞術后復發動脈瘤患者的臨床資料詳見表1，2。

表1 15例介入栓塞術后復發動脈瘤患者的基本情況Tabe 1. Clinical data of 15 patients with recurrent intracranial aneurysm after interventional embolization

二、研究方法

1.手術方法及入路（1）常規經翼點入路：前循環動脈瘤采取常規翼點入路，患者全身麻醉，仰臥位，頭部高于胸部，頭偏向一側，偏斜角度為30°~60°、后仰角度20°，使顴弓處于最高點；做動脈瘤側額顳部弧形頭皮切口，長度為15~20 cm，切口起自耳屏前1 cm、顴弓上緣，垂直向上至顳線后轉向前上方，止于發際內中線旁，皮肌瓣翻向顳側，先于額骨顴突后鉆關鍵孔，以銑刀開骨瓣，骨瓣前沿達顱前窩底，顳底部盡量靠近顱中窩底，咬平蝶骨嵴，腦膜中動脈分支斷裂后妥善電凝止血，剪開硬腦膜，分離外側裂，牽開額葉，解剖視交叉池、頸動脈池，臨時阻斷頸內載瘤動脈近端，顯露近端和遠端瘤頸，試夾瘤頸，游離、控制瘤體，調整動脈瘤夾，吲哚菁綠熒光血管造影術（ICGA）確認動脈瘤腔不顯影后常規關顱。（2）經遠外側入路：小腦后下動脈瘤采取經遠外側入路，患者全身麻醉，取3/4側俯臥位，上身抬高20°~30°，頭頂略下垂，展開寰枕關節且保持于乳突水平，屈頸至頜下三指，同側肩部略向前下牽拉；手術切口為倒“L”形，朝向中線，上起自枕外粗隆上外2 cm（枕動脈皮下段內側），向外側略斜行至乳突切跡水平，向下拐向中線，止于C2~3水平旁中線中外1/2處；術前觸及枕動脈（OA）皮下段位置（約上項線中外1/3處），至乳突二腹肌溝連線，可大致描記枕動脈肌間段走行，于枕動脈與切口相交處切開皮膚，分離枕動脈皮下段及分支，避免損傷或切斷，吻合前保持枕動脈通暢；游離皮瓣翻向中線，盡量保留肌肉筋膜完整，便于辨認各層肌纖維走行；枕部肌肉按其走行方向牽開，適當保留部分肌肉肌腱止點及筋膜，以備關顱時肌肉解剖性復位縫合。于上項線肌腱附著點以下斷開外側胸鎖乳突肌、耳后提肌及中線側斜方肌，胸鎖乳突肌、耳后提肌翻向外側，斜方肌翻向內側，可顯露頭夾肌與部分半棘肌，枕動脈肌間段位于頭夾肌與半棘肌之間；辨認頭夾肌（肌纖維向外上斜行），于上項線外1/3及乳突基部止點處斷開下翻，下翻該肌肉時，注意保護頸深筋膜下枕動脈肌間段，充分游離枕動脈后，將其部分上拉至切口外便于開顱，并保持其通暢。半棘肌切開后翻向中線側，翻起后可顯露枕下三角結構，自下項線切開向內下翻開頭后大直肌和頭后小直肌，外翻上斜肌，下斜肌懸吊下拉顯露上半寰椎（C1）后弓，仔細分離枕下三角顯露椎動脈（VA）V3段；枕下開顱骨瓣范圍外下側需至乙狀竇，部分磨除枕髁上內側及頸靜脈結節后部顯露乙狀竇水平部；骨瓣內側至枕骨大孔，下方咬除部分C1后弓，骨瓣上緣在上項線以下即可（必要時骨瓣上沿顯露橫竇）；硬腦膜自C1上緣向上剪開，弧形拐向乙狀竇內側緣，充分懸吊硬膜緣，剪開硬腦膜，暴露小腦后下動脈尾襻，最后以10?0縫線將枕動脈與小腦后下動脈端側吻合。（3）經顳顴入路：高位后循環動脈瘤采取經顳顴入路，患者全身麻醉，仰臥位，頭轉向健側；患側肩部稍墊高，皮膚切口自額部中線沿發際向患側經耳前至顴弓下2 cm；皮下分離在切口上段沿顳淺筋膜深部，以免損傷面神經額支，顴弓以下在腮腺表面向前分離，沿深筋膜表面到達顴弓及顴骨額突；推開骨膜，在前端和后端鋸斷顴弓，將顴弓和咬肌一起向下翻，無需使其完全游離；分離下頜切跡，顯露喙突，切斷喙突連同顳肌近端向上翻起，不可使顳肌完全游離，以保持顳肌血供和神經支配；低位顳部骨窗形成后剪開硬腦膜，打開側裂池及頸動脈池釋放腦脊液，腦壓板抬起顳葉，顯露天幕緣、動眼神經、小腦上動脈（SCA）及大腦后動脈（PCA），最后以10?0縫線將顳淺動脈（STA）與大腦后動脈P2段端側吻合。（4）頸內動脈開口縮窄術：患者全身麻醉，仰臥位，肩部墊枕，頭偏向對側，取胸鎖乳突肌前緣縱行切口，分別游離顯露頸總動脈（CCA）、頸內動脈、頸外動脈（ECA），全身肝素化后依次阻斷頸總動脈、頸外動脈及頸內動脈，頸內動脈起始部橫向切開頸內動脈50%，然后以6?0縫線縫合斷端，使得管腔狹窄75%。

2.預后評價及隨訪術后1周內復查DSA明確動脈瘤閉塞情況以及橋血管通暢情況，并明確患者有無并發癥、感染等不良事件。對所有患者行門診或電話隨訪，于出院時及末次隨訪時采用改良Rankin量表（mRS）評價療效，評分范圍為0～6，評分越高、預后越差，評分為6即死亡。

結 果

本組15例患者均成功實施手術，手術成功率為100%。有5例（例2、例4、例5、例6、例15）后交通動脈瘤直接夾閉，其中2例（例6、例15）需磨除硬膜外前床突以臨時阻斷近端載瘤動脈，1例（例15）因有動眼神經壓迫癥狀，于術中取出彈簧圈；有2例（例1、例7）頸內動脈床突上段動脈瘤均為巨大動脈瘤，因直接夾閉困難行ECA?MCA搭橋術；有1例（例14）頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤經頸部行頸內動脈開口縮窄術；有1例（例12）前交通動脈瘤和2例（例3、例9）大腦中動脈瘤采取經翼點入路，其中1例（例9）因巨大動脈瘤直接夾閉困難而行ECA?RA?M2高流量搭橋術（圖1）；有2例（例8、例13）小腦后下動脈瘤瘤頸位于小腦后下動脈延髓外側段，附近腦干穿支較多無法直接夾閉而行OA?PICA搭橋術和近端夾閉術；有2例（例10、例11）基底動脈瘤為基底動脈夾層巨大動脈瘤，腦干壓迫明顯，行STA?P2搭橋術，其中1例（例10）術后穩定后二期行椎動脈血管內介入栓塞術。

圖1 例9患者手術前后影像學所見1a術前側位DSA可見復發大腦中動脈瘤（箭頭所示）1b術前正位DSA可見復發大腦中動脈瘤（箭頭所示）1c術中顯微鏡下可見動脈瘤1d術中夾閉動脈瘤模擬圖1e術后DSA三維重建顯示，動脈瘤消失，橋血管通暢（紅色為橋血管及其供血區，粉紫色為頸內動脈及其供血區）1f，1g術后正位和側位DSA顯示右大腦中動脈供血區正常，橋血管通暢，動脈瘤消失Figure 1 Imaging findings of Case 9 before and after operation Preoperative lateral DSA showed recurrent MCA aneurysm(arrow indicates,Panel 1a).Preoperative anteroposterior DSA showed recurrent MCA aneurysm(arrow indicates,Panel 1b).Intraoperative aneurysm by microscope(Panel 1c).Intraoperative simulation diagram(Panel 1d).Postoperative 3D reconstruction DSA showed that aneurysm disappeared and bypass was patent(the bypass and the area supplying the primary MCA were in red and the ICA and the area supplying were in pink and purple,Panel 1e).Postoperative anteroposterior(Panel 1f)and lateral(Panel 1g)DSA showed normal blood supply to the right MCA region,patency of bypass and disappearance of aneurysm.

表2 15例介入栓塞術后復發動脈瘤患者的手術及隨訪資料Tabe 2.Clinical and follow?up data of 15 patients with intracranial aneurysm after interventional embolization underwent microsurgical treatment

術后1周腦血管造影顯示橋血管通暢，除2例（例11、例14）動脈瘤縮小外，其余行血管搭橋術的動脈瘤均未顯影、行夾閉術的動脈瘤均完全夾閉。1例（例6）術后第2天出現腦梗死，予內科保守治療后遺留肢體偏癱；2例（例11、例13）術后第3~4天出現肺部感染，抗感染治療后癥狀好轉。患者共住院11~66 d，平均34 d。出院時，7例行單純夾閉術患者 中3例mRS評分為0，2例為1，1例為2，1例為4；7例行血管搭橋術患者中3例mRS評分為0，1例為1，2例為2，1例為5；1例行頸內動脈開口縮窄術患者mRS評分為0。

本組患者隨訪11~60個月，平均35.60個月。13例預后良好（mRS評分≤2），夾閉術后末次隨訪mRS評分為0者4例、1者1例、2者1例、4者1例；血管搭橋術后末次隨訪時mRS評分為0者3例、1者為1例、2者2例、6（死亡）者1例，該例患者（例11）為基底動脈巨大夾層動脈瘤，因動脈瘤進展壓迫腦干，最終死于肺部感染；1例頸內動脈開口縮窄術后末次隨訪時mRS評分為0。

討 論

血管內介入栓塞治療雖然是微創手術，但其治療動脈瘤仍存在一定的并發癥。研究顯示，介入栓塞術后有約20%的動脈瘤復發，其中10%需進一步干預［4］。Ogilvy等［5］分 析 動 脈 瘤復發風險，發現 直徑>10 mm、瘤頸>4 mm、破裂、支架輔助、動脈瘤閉塞程度和治療后動脈瘤閉塞程度均為介入栓塞術后動脈瘤復發的重要影響因素。Spetzler等［6］為期10年 的BRAT試 驗（Barrow Ruptured Aneurysm Trial）顯示，隨著時間的推移，接受介入栓塞術的動脈瘤其閉塞率下降、復發率上升。動脈瘤介入栓塞術后再次手術的指征是［7］：（1）栓塞后殘留。（2）動脈瘤的復通和再生長。（3）動脈瘤的占位效應。（4）彈簧圈移位。本研究有5例因占位效應行外科手術治療，其中1例（例7）為頸內動脈床突上段動脈瘤對視神經有壓迫，1例（例3）為大腦中動脈瘤瘤體壓迫基底節致肢體乏力，1例（例14）頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤對三叉神經半月結有壓迫，2例（例10、例11）基底動脈巨大夾層動脈瘤對腦干形成壓迫。

Roy等［3］于2001年 發 表 動 脈 瘤 介 入 栓 塞 術 后 復發分類，稱為“Raymond?Roy栓塞分級”，該項研究根據對比劑在動脈瘤內的顯影模式將復通分為3種類型，即完全閉塞（RROC1）、動脈瘤頸部有對比劑充盈（RROC2）和對比劑進入動脈瘤頂部（RROC3），該分類標準目前已廣泛應用于臨床。2015年，Mascitelli等［8］將RROC3又 進 一 步 細 分 為 對 比 劑 在動脈瘤內彈簧圈間顯影和對比劑在動脈瘤壁上顯影兩種類型，并提示對比劑在動脈瘤壁上顯影的類型復通和再破裂的機會最高。介入栓塞術后復發的原因主要包括彈簧圈壓縮或動脈瘤進一步生長。對于大部分介入栓塞術后復發患者，再次介入栓塞術是不錯的選擇。隨著血管內治療技術的進步，許多復發動脈瘤已通過支架輔助栓塞［9］和血流導向裝置［10］得以有效治療，但很多相關器械和設備并非每所醫療中心均配備。并且此類動脈瘤多數有更寬的瘤頸或有明顯的占位效應，并非所有的復發動脈瘤均適合再次介入栓塞術。此外，由于需長期雙聯抗血小板治療，支架輔助栓塞可能導致更多的并發癥［11］甚至動脈瘤復發［12］。故本研究主要針對不適宜行再次介入栓塞術的患者，采取外科手術治療。

在開顱動脈瘤夾閉術過程中，顯露動脈瘤后最難處理之處為，保證載瘤動脈及穿支通暢的情況下夾閉動脈瘤頸。由于瘤內彈簧圈的占位效應使動脈瘤夾的葉片滑向載瘤動脈，術者可能無法將其固定在理想位置，因此，術前須根據動脈瘤具體情況制定相應手術策略。Toyota等［13］指出，復發動脈瘤3型（殘余瘤頸較長）和4型（殘余瘤頸較短，但血栓與非血栓部分界限清楚）是最適合夾閉的類型。Waldron等［14］提出選擇性夾閉的觀點，彈簧圈寬度/壓實高度（彈簧圈實際高度）比值是夾閉的可靠指標，該比值<2.50適合夾閉，其余則需行血管搭橋術或其他外科手術。本研究有1例（例14）介入栓塞術后復發的頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤行頸內動脈開口縮窄術（頸內動脈縮窄90%），出院前復查DSA提示動脈瘤內對比劑滯留明顯，動脈瘤大小無明顯變化，該例患者此次入院是由于動脈瘤壓迫三叉神經導致面部麻木及復視，出院后3個月及1年電話隨診癥狀緩解，但患者不愿重新入院復查DSA，其適應證可采取血流導向裝置，但該裝置費用昂貴且未納入醫保范圍，限制其在臨床應用，故該例患者術后癥狀緩解未達到術前計劃，長期效果需進一步隨訪。

Nguyen等［15］認 為，直 徑>8 mm的 動 脈 瘤有 較高的復發率。本研究結果顯示，復發動脈瘤大部分是后循環動脈瘤及大動脈瘤，提示隨著血管內治療技術的發展，常規前循環動脈瘤介入栓塞術后復發的概率越來越小。國內童俊江等［16］處理介入栓塞術后復發動脈瘤的方案是采用再次介入栓塞術或開顱動脈瘤夾閉術，納入的36例復發動脈瘤僅1例為巨大動脈瘤，大及巨大動脈瘤比例為25.71%（9/35），但無再次介入栓塞術的隨訪復發數據。本研究患者大及巨大動脈瘤所占比例為8/15，除夾閉術以外的手術比例為8/15，僅1例（例11）隨訪復查時出現動脈瘤增大，其余均治愈。本研究有7例患者行單純夾閉術，7例行血管搭橋術，各有1例術后mRS評分較術前增加；1例（例6）夾閉術后出現腦梗死的患者是早期處理的后交通大動脈瘤，初次介入栓塞術后復發，術中因瘤頸有彈簧圈導致的疤痕，臨時阻斷時間過長導致術后腦梗死，血管搭橋術可以預測缺血時間［17］，故此類患者選擇遠端高流量血管搭橋術、介入閉塞近端載瘤動脈的預后估計更好。1例（例11）因肢體乏力合并吞咽困難入院的基底動脈巨大夾層動脈瘤介入栓塞術后復發患者，行STA?PCA低流量搭橋術后壓迫癥狀無明顯緩解，術后隨訪11個月死于肺部感染。提示存在占位效應的后循環巨大夾層動脈瘤無論外科手術或血管內介入栓塞治療均是嚴峻的挑戰。

對于難以直接夾閉的動脈瘤可行血管搭橋術，因直接夾閉在處理復雜動脈瘤時可出現難以估計的缺血時間以及損傷穿支動脈之可能。血管搭橋術的成功需嫻熟的血管吻合技術以及顱底外科手術技能。隨著血管內治療的普及，各級醫院能接觸的復雜動脈瘤病例越來越少，處理難度增大，建議此類患者在病例集中的醫療中心進行外科手術效果更理想。綜上所述，外科手術治療介入栓塞術后復發動脈瘤效果良好，其中血管搭橋術是處理復雜復發動脈瘤的有效手段。

利益沖突無