應用自然取向方法干預孤獨癥兒童自發性共同注意的實效研究

沙 鵬

（大連市甘井子區特殊教育中心 遼寧大連 116033）

自發性共同注意（Initiating Joint Attention）是兒童早期社會交往發展中的一種協調性注意能力，用以主動協調同伴及其共同感興趣事物三者之間的注意力[1]。自發性共同注意是兒童共同注意最根本的表現[2]，具體包括視線轉換（Alternate）、指示（Point）與展示（Show）三種行為。研究表明，自發性共同注意缺陷是孤獨癥兒童的核心癥狀，主要表現在三個方面：其一，共同注意是兒童社會交往行為最早出現的萌芽；其二，幾乎所有孤獨癥兒童均存在著共同注意缺陷；其三，共同注意缺陷是孤獨癥兒童特有的缺陷，可以辨別孤獨癥與其他疾病[3]。同時，自發性共同注意能力還與孤獨癥兒童語言、模仿及社會互動等社會交往能力密切相關[4-6]，因而應加強孤獨癥兒童自發性共同注意的早期干預。

隨著干預理論與技術的發展，自然取向的方法在孤獨癥兒童行為干預中的應用日益廣泛。自然的干預方法偏重對孤獨癥兒童行為的誘發，其變了以往以研究者采用固定材料在實驗室執行的干預模式，著眼于適用性與實用性，主張以孤獨癥兒童的主要看護者為執行者采用其感興趣的事物在現實生活環境中執行干預。在自然取向的孤獨癥兒童行為干預方法中，系統提示法（Systematic Prompt Training）具有代表性，其實施路徑為：研究者以被試的語言能力與認知能力為依據制定多階提示階段，而后結合刺激提示與反應提示，由強到弱地對被試進行輔助提示以誘發目標行為[7]。基于系統提示法在孤獨癥兒童自發性共同注意干預中的適切性，本研究運用跨行為多基線的單一被試實驗設計，并采用觀測與訪談相結合的研究方法，旨在探究應用基于自然取向的系統提示法干預孤獨癥兒童自發性共同注意的效果。

一、研究對象與研究設計

（一）研究對象。為保障研究結果的信度與效度，研究以障礙典型與參與能力足夠為標準，最終選取被試X與被試Y為研究對象。兩名被試的平均年齡為44.5個月，均由權威的精神科專家使用《美國精神疾病診斷手冊（第五版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders：DSM-V）被診斷患孤獨癥，并經《孤獨癥診斷觀察量表》（Autism Diagnostic Observation Scale）加以評估確保其障礙的典型性。同時，順應自發性共同注意干預的需要，需要被試具備一定的語言理解與社會互動能力。經《Reynell語言發展量表》（Reynell Developmental Language Scales）測量，兩名被試語言理解能力的平均發展年齡為29.5個月；經Vineland適應性為量表—第二版》（Vineland Adaptive Behavior Scales-Second Edition）測量，兩名被試社會互動能力的平均發展年齡為32個月；此外，經《孤獨癥兒童評定量表》（Child Autism Rating Scale）測定，兩名被試的障礙程度均為中度。研究對象的具體情況詳見表1。

表1 研究對象的具體情況

（二）研究設計。就實驗設計而言，研究采用單一被試實驗設計，并具體運用跨行為多基線的實驗設計類型。實驗包含三個階段，依次為基線期（A1）、干預期（B）與維持期（A2）。基線期對被試做三輪以上觀測，達到穩定水平后進入干預期；干預期每次只對一個行為實施干預，其他行為仍處在基線期，待該行為通過標準后即進入維持期；維持期再對被試的行為做三輪觀測。每輪干預30分鐘，每周三輪，具體干預輪數視被試對自發性共同注意行為掌握的情況而定。實驗期間兩名被試相互獨立，彼此不受影響；就研究方法而言，研究以觀察與測量法為主、以訪談法為輔。采用測量工具對被試的自發性共同注意能力進行實時測量，并在研究結束后對被試的主要看護者進行訪談，以了解被試自發性共同注意能力在參與研究前后的具體變化。

本研究的自變量為：運用基于自然取向的系統提示法干預被試自發性共同注意的干預方案；因變量為：被試自發性共同注意能力的變化，即被試自發性共同注意行為在基線期、干預期與維持期出現次數的變化。對無關變量采用恒定法控制，被試間相互獨立，彼此不受影響，且在研究期間不接受任何與研究相關的教育或訓練。

二、測量工具與干預實施

（一）測量工具。本研究自發性共同注意能力的測量采用《早期社會溝通量表》（Early Social Communication Scale）中的自發性共同注意任務標準。在觀測過程中，被試每出現一次目標自發性共同注意行為即記錄得1分，自發性共同注意的測量行為與測量標準詳見表2。

表2 自發性共同注意的測量行為與測量標準

（二）干預實施。

1.干預方法。本研究應用基于自然取向的系統提示法干預兩名被試的自發性共同注意。基于研究目的及被試的認知特點與社會交往水平，研究中的系統提示具體包含著四階水平：一階：語言結合肢體提示；二階：語言結合示范提示；三階：語言提示；四階：物理空間提示。在系統提示干預方法的應用中，遵循著循序降階的原則，即提示量由強到弱（Most-to-Least）。具體操作為：先通過非結構化測量確定被試的初始提示水平，再循序逐漸減弱提示水平實施干預，直到被試通過當前目標行為的最后一級提示系統，進入維持期并開展下一目標行為的干預。

2.干預執行者、環境與材料。自然取向的自發性共同注意干預方案相較于行為取向在干預執行者、干預環境與干預材料三方面均存在著差異。就干預執行者而言，研究選取了兩位被試的主要看護者——母親，其具有如下優勢：首先，親子關系最為密切；其次，家長可以從早到晚、隨時隨地的提供生活經驗引導孩子發展與學習；最后，家長提供的學習與互動機會遠多于專業人員[8]。兩位母親的平均年齡為35.5歲均具備大學本科以上學歷，知曉自發性共同注意的概念與價值并完全支持并配合本研究的開展。同時，研究者還系統培訓了兩位母親自發性共同注意干預執行的能力，并在干預結束后對其干預行為進行了忠誠度檢驗，以保障研究的信度；就干預環境而言，研究選擇在被試熟悉的家庭環境中展開，干預區域放置干預材料、一張桌子、兩把相向的椅子與兩臺相向的攝像機，周圍無其他干擾物，避免無關刺激的干擾，使被試能夠更快融入干預情境，保障干預實施的有序性；就干預材料而言，研究通過前期的觀察與訪談了解了被試喜歡的事物，后經篩選，被試X以一套10個同材質、同規格的汽車模型為干預材料，被試Y則以一套10塊同材質、同規格的插塊玩具為干預材料。以被試喜歡的事物為干預材料能夠更好的激發其參與干預的動機，提升干預的效果。同時，當被試出現目標自發性共同注意行為時，會給予被試及時且適切的強化，強化形式以自然強化為主，具體包括表揚性語言與親密性動作，著力使被試逐漸建立起行為與強化之間的聯結。

3.干預程序。本研究每輪設置10個相同的干預情境，觀測被試在不同階提示水平下自發性共同注意行為出現的次數。基線期對被試進行三輪以上觀測，待達到穩定水平后進入干預期（水平穩定性標準：數據間連續兩次極差小于1個單位）；干預期每次僅干預一個自發性共同注意行為，其他行為仍處于基線期，在設置的10個相同的情境中，當被試的自發性共同注意行為連續三輪出現次數不少于8次時，即進入到下一提示水平，在結束第四階提示水平后，即進入維持期；在維持期再對被試當前自發性共同注意行為進行三輪觀測。

通過對被試的觀察與前測，被試X的視線轉換行為在基線期就達到了天花板水平（天花板水平標準：被試的目標行為在連續三次的基線期觀測中出現率均為100%），因而以指示行為作為被試X起始干預行為；被試Y在干預前各項自發性共同注意行為均未展現，因而以視線轉換行為作為被試Y起始干預行為。

（二）數據的統計與檢驗。基線期（A1）與維持期（A2）數據的統計采用視覺分析與C統計相結合的方法,用以分析階段內的穩定性與階段間數據的變化程度；干預期（B）數據的統計采用量表觀測。

為保證研究的信度與效度，研究進行了觀察者一致性檢驗與干預忠誠度檢驗。觀察者一致性檢驗采用總一致性（頻數比），在研究過程的每個階段隨機抽取30%的干預錄像視頻，由經過訓練的觀察者參照量表編碼與賦分標準對被試的表現獨立進行測量，經計算，兩名觀察者與研究者的一致性百分比分別為94%與92%，均超過了85%的標準要求；干預忠誠度由研究者與執行者在每輪干預結束后結合錄像進行檢驗。

三、研究結果與討論

（一）研究結果。被試X接受了指示與展示行為的干預，其在各個階段行為的變化詳見圖1；被試Y接受了實現轉換、指示與展示行為的干預，其在各個階段行為的變化詳見圖2。被試各自發性共同注意行為階段內與階段間的統計表詳見表3。

圖1 被試X干預行為變化折線圖

圖2 被試Y干預行為變化折線圖

表3 被試各自發性共同注意行為階段內與階段間統計表

1.觀測結果。由圖1、表3可知，被試X的指示（C=0.50，Z=1.55，P=0.061）與展示（C=0.47，Z=1.39，P=0.082）行為的基線期與維持期測量結果呈邊緣顯著性差異。兩個行為在基線期與維持期的數值重疊比均為0%，水平范圍分別從4-6增加至7-8、2-3增加至5-6，平均數分別從4.8增加至7.3、2.3增加至5.7。由此，被試X的指示與展示兩項自發性共同注意行為取得了不同程度的進步；由圖2、表3可知，被試Y的視線交替（C=0.65，Z=2.05，P=0.020）與指示（C=0.69，Z=2.03，P=0.021）行為的基線期與維持期測量結果呈顯著性差異、展示（C=0.50，Z=1.47，P=0.071）行為的基線期與維持期測量結果呈邊緣顯著性差異。其中，視線交替與指示行為在基線期與維持期的數值重疊比均為0%，水平范圍分別從4-6增加至8-9、2-3增加至6-8，平均數分別從5.0增加至8.3、2.3增加至7.0。展示行為雖然在基線期與維持期的數值重疊比均為33%，但是水平范圍與平均值分別從0-1增長至1-2、0.3增長至1.7。由此，被試Y的視線交替、指示與展示三項自發性共同注意行為亦取得了不同程度的進步。

2.訪談結果。在干預結束后，研究者就被試在干預前后自發性共同注意能力在日常生活中的變化對其主要看護者進行了訪談。兩位被試的主要看護者均認為除展示行為，被試其他自發性共同注意行為取得了顯著性進步。例如，被試Y的主要看護者在訪談中提到：以前去超市，當想要某個商品時只會死死地盯著它而不會看著我或指著它征求我的意見。在接受自發性共同注意干預之后，當他有想要的商品時會摸摸它并看向我，偶爾還出現指示的行為，指向他想要的商品再看向我，但是干預前后他的展示行為沒有什么進步，在生活中鮮有出現。

綜上所述，運用基于自然取向的系統提示干預方法能夠不同程度提高孤獨癥兒童的自發性共同注意能力，其中視線交替與指示行為的干預效果及維持性均顯著優于展示行為。

（二）討論。

1.產生預期干預效果的原因分析。本研究達成了預期的干預效果，其原因分析如下：第一，基于自然取向的系統提示法有效。系統提示法重在培養研究者與兒童之間的正向情感關系分享，其由強到弱的干預實施原則符合孤獨癥兒童的生理認知特點，能夠使其直觀了解到各階段的目標行為及提示水平，提升了其對自發性共同注意的內化能力。同時，系統提示法以孤獨癥兒童的世界為干預的出發點，順應了其學習特點，并能夠循序漸進地促成其對自發性共同注意的掌握；第二，基于自然取向的干預實施適切。一方面，由于孤獨癥兒童群體的差異性較大，研究通過觀察與訪談的方式對被試進行了全面的了解，通過了解其興趣愛好、出現極端情緒的反應與調控及易受干擾的事物，既有利于吸引被試更好地參與干預，又有利于保證干預過程有序進行。另一方面，以母親為執行者在家庭環境中選用被試喜好的材料實施干預順應了“從生活中來、到生活中去”的自然干預原則，減少了行為應用的遷移，便于被試目標行為的習得與泛化；第三，基于自然取向的強化適時。強化是對反應的回饋，研究注重自然強化的適時性，當被試出現目標自發性共同注意行為時，即給予其及時的強化，使其逐漸建立起正確反應與獲得強化之間的正向聯結，提高了干預的可持續性。此外，以自然強化為主的干預形式也避免了被試對于物質強化的依賴，使其所習得的自發性共同注意能力能夠更為廣泛地應用在各個生活情境之中，保證了干預的長效性。

2.產生干預效果存在差異的原因分析。本研究干預效果的差異主要表現為被試間與不同自發性共同注意行為間干預效果的差異兩方面，原因分析如下：就被試間干預效果的差異而言，被試X的干預效果與維持效果優于被試Y。究其原因，一方面，被試X的生理年齡為48個月，其生理年齡高于被試Y，因而在接受干預后其自發性共同注意的發展更優。另一方面，經《孤獨癥兒童評定量表》測定，被試X的障礙程度較低且自發性共同注意起始能力更強也使得其干預效果更為顯著；就不同自發性共同注意行為間干預效果的差異而言，兩名被試展示行為的干預效果與維持效果明顯不及其他自發性共同注意行為。究其原因，展示行為的操作性定義為兒童高舉活動中的物品至研究者臉部的高度，其是高級自發性共同注意行為用以表達分享，需要兒童更強的主動性與內在動機，而孤獨癥兒童內在動機的激發極為困難，因而其展示行為相較于其他自發性共同注意行為更難發展，需要更長的干預時長與更為多元的輔助手段。

四、反思與展望

自發性共同注意是兒童社會交往能力發展的基礎，自發性共同注意的發展會促進兒童社會發展能力的表現。藉由自然取向方法干預孤獨癥兒童自發性共同注意的有效性，后續相關研究可以著重從以下幾方面開展：

首先，重視家長執行干預的標準化。家長執行孤獨癥兒童自發性共同注意干預有利于發揮親子關系的優勢，充分保證了干預的生態效度，但家長在執行干預之前，研究者應為家長提供詳盡且操作性強的干預方案，確保其執行標準并保證干預忠誠度，使被試的自發性共同注意行為得以更好地養成。其次，加強系統提示與強化的有機結合。系統提示法有利于研究者對被試關聯性溝通行為進行實時反應，促進了研究者與被試互動的頻率與功效，依據被試的實際能力合理創建提示系統并遵循由強到弱的原則加以執行，當被試出現目標自發性共同注意行為時輔以及時、合理的強化，能夠加強被試對行為與強化的聯結，從而增強被試對自發性共同注意的掌握。最后，延長自發性共同注意行為的干預時長。孤獨癥兒童自發性共同注意的養成是一個長期的過程，因而研究者應延長孤獨癥兒童的干預時長，在日常生活中多創設有益于誘發孤獨癥兒童自發性共同注意的情境，使其自發性共同注意得以充分的養成，增強干預效果的維持與泛化。