不同腸內喂養方式對超高齡重癥患者胃腸道耐受性及免疫功能的影響

謝 芳，黃 琪，張小婉，王 璋

西部戰區總醫院 干部病房ICU(成都 610083)

重癥患者預后不良概率高，除疾病本身因素外，營養不良亦是不可忽視的原因。研究[1]表明，營養不良是高齡患者死亡的重要危險因素。早期啟動腸內營養能增強機體的細胞免疫功能、預防腸道菌群及內毒素移位，改善重癥患者臨床預后[2-4]。研究[5]表明，腸內營養補充的有效性與腸內營養的支持方式有關，不恰當的腸內營養支持手段不但無法實現有效的營養補充，反而可能加重病情。因此，合適有效的腸內營養支持方式十分重要。目前臨床重癥患者的腸內營養方式主要為鼻飼飲食，其中經鼻胃管喂養使用最廣。研究[6]表明，相較于鼻胃管喂養，鼻空腸喂養能為患者提供更有效的腸內營養支持，降低反流及誤吸發生率，減少吸入性肺炎等并發癥的發生率。超高齡患者基礎疾病多，消化功能低下，尚無其是否也適用于此類營養支持方式的報道。本研究擬通過比較不同鼻飼飲食方式下的超高齡重癥患者胃腸道耐受性及臨床療效，探討超高齡重癥患者的最佳鼻飼飲食療法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2019年10月西部戰區總醫院干部病房ICU住院患者60例為研究對象。納入標準[7]：1)急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE Ⅱ)≥16分；2)不能經口進食且無行腸內營養相關禁忌證；3)預計腸內營養供給時間>15 d。排除標準：1)近期行胃腸道手術；2)消化道潰瘍、出血。病例分布：慢性阻塞性肺部疾病40例，腦血管意外1例，急性心肌梗死2例，吸入性肺炎16例，顱腦創傷1例，其中男54例，女6例；年齡90～101(93.4±3.6)歲。按照隨機數字表法分為A、B兩組，每組30例，兩組年齡、性別、病種、APACHEⅡ評分及治療措施比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

A組患者床旁留置鼻胃管(揚州華飛 A型5.3 mm)，采用劍突下聞及氣過水聲方法確定胃管到達胃腔。B組患者床旁留置螺旋形鼻空腸管(荷蘭紐迪希亞CH10)，床旁腹部X線片確定空腸管位置正確。腸內營養開始前均給予200 mL 5%葡萄糖水試餐，根據患者病情及耐受情況選擇腸內營養劑型，每日所需熱卡根據Harris-Benedict公式計算。兩組患者初始腸內營養泵入速度均為20 mL/h，根據耐受情況以20 mL/h遞增, 目標營養速度為60～80 mL/h。起始滴注量為400 mL/d，檢查胃排空情況及胃殘余量作為增加滴注量的依據，目標喂養量為(1 400±200) mL/d。

1.3 觀察指標

1)腸內營養實施情況：腸內營養耐受時間和目標喂養量達標時間。腸內營養不耐受判定：①連續輸注腸內營養液后回抽胃殘余量>200 mL；②6 h內回抽胃殘余量>250 mL；③出現不良反應如反流、嘔吐、腹脹、腹瀉等。2)并發癥發生情況：返流誤吸、腹瀉、管道滑脫、管腔堵塞情況。3)免疫相關指標：淋巴細胞計數、CD4/CD8細胞計數比值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。定性資料以例數(%)表示，用2檢驗比較組間差異；定量資料以表示，如滿足正態分布，方差齊性時采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用矯正t檢驗；若不滿足正態分布，則采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組腸內營養實施情況比較

B組患者腸內營養耐受時間較A組更短，目標喂養量達標時間也低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腸內營養實施情況比較

2.2 兩組并發癥發生率的比較

B組返流誤吸發生率及腹瀉發生率低于A組，兩組管道滑脫發生率和管腔堵塞發生率差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組并發癥發生率比較[n(%),n=30]

2.3 兩組治療前后免疫指標的比較

治療前兩組患者淋巴細胞計數及CD4/CD8比較差異無統計學意義(P>0.05)，經過14 d治療后，A組患者淋巴細胞計數和CD4/CD8比值均低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組治療前后免疫指標比較(n=30)

3 討論

隨著科技進步與醫療水平的提高，超高齡老人日益增多，超高齡重癥患者的收治量也逐年增加。超高齡患者由于合并較多基礎疾病，機體免疫功能低下，預后較差。劉海燕等[8]研究表明，>80歲高齡住院患者營養風險或營養不良比例達52.50%～77.50%，而重癥患者在急病狀態下分解代謝增加，對應激及缺氧缺血的代償能力低，更易發生胃腸功能紊亂，導致營養不良[9]。營養支持作為重癥患者整體治療的重要手段之一，與機械通氣、連續性腎臟替代治療、鎮靜鎮痛一起成為ICU四大核心技術，對危重患者救治及預后具有重要影響。有研究[10]指出，接受早期腸內營養的危重患者感染發生率和病死率顯著降低；但危重癥患者早期腸內營養過程中30%～65%患者出現喂養不耐受，導致達到目標營養所需時間延長，感染風險增加，從而使機械通氣時間、住院時間及住院病死率顯著增加[11-13]。本研究對比了鼻飼飲食中鼻胃管喂養和鼻空腸喂養方式耐受性與臨床療效，發現鼻空腸管喂養患者腸內營養耐受時間較鼻胃管患者提前1.96 d(P=0.006)；目標腸內營養達標時間提前3.46 d(P<0.001)，優于鼻胃管喂養。并發癥方面，經鼻空腸管腸內營養支持的患者反流誤吸、腹瀉發生率明顯減少(P<0.05)，同既往研究[14-16]結論一致。

人體細胞免疫中主要作用細胞為T淋巴細胞，CD4+、CD8+細胞共同維護機體免疫功能的平衡。早期有效的腸內營養支持可有效改善重癥患者細胞免疫功能，利于病情好轉[17- 18]。本研究通過對比發現，相比鼻胃管喂養，經鼻空腸管喂養的超高齡重癥患者治療14 d后淋巴細胞計數及CD4/CD8比值改善更明顯(P<0.05)，更利于病情恢復。

綜上所述，經鼻空腸管喂養方式的超高齡重癥患者具有更好的胃腸道耐受性，且營養狀態及免疫功能改善更明顯，并發癥發生率更低，相比經鼻胃管喂養方式更具優勢。