膽管空腸吻合術后肝膽管結石復發的危險因素

張明雄 ，張小文

（1）云南省腫瘤醫院/云南省癌癥中心麻醉手術科，云南 昆明 650118；2）昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽胰外科二病區/云南省肝膽胰疾病臨床醫學中心，云南 昆明 650032）

肝膽管結石是一種病變廣泛、病情復雜、膽管結石復發率高、手術并發癥多的疾病[1]。其嚴重影響患者的身體健康和生命質量，是良性膽道疾病致死的主要原因。湯恢煥等[2]對國內肝膽管結石患者研究報告顯示，2 465例患者中約有33.4%的患者有過1次以上的膽道手術經歷，說明肝膽管結石治療非常棘手。

目前認為膽腸吻合術后結石復發主要與膽腸吻合口狹窄有關。其中術后早期狹窄主要由吻合方式不當及吻合技術欠佳引起，而晚期狹窄主要與吻合口膽管血運不良、膽道感染、膽道炎癥和反復結石刺激有關[3]。但目前針對膽腸吻合術后結石復發的危險因素的臨床研究相對較少，對此，本研究旨在進一步探討膽管空腸吻合術后肝膽管結石復發的危險因素，以期為臨床降低結石復發率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

昆明醫科大學第二附屬醫院2014年6月至2019年6月因肝膽管結石行膽管空腸吻合術的患者共77例，男37例，女40例，平均年齡（56.65±9.7）歲。

1.2 納入與排除標準[4]

納入標準：（1）研究對象資料完整，能夠獲得此次研究所需要的信息；（2）行手術治療，術后出院時復查無結石殘留或有結石殘留但經過處理已無結石（B超、CT、MRI、MRCP、膽道造影等影像學檢查）；（3）復查出現肝膽管結石（術后6月及以后）：通過B超、CT、MRI、MRCP、膽道造影等影像學檢查確診。排除標準：（1）患者臨床資料不完善者；（2）術后結石未清除干凈者；（3）合并溶血性貧血；（4）合并惡性腫瘤；（5）曾有胃腸道、肝膽胰脾系統等腹部手術史；（6）術后無相關復查資料及失訪者。

1.3 肝膽管結石復發標準

以肝膽管結石患者行手術治療，取石、清除結石干凈后，6個月以后經超聲、MRI、MRCP等檢查方法診斷證實肝膽管結石再次形成作為肝膽管結石術后復發的標準。

1.4 觀察指標及取值

通過分析患者資料，確定研究項目及取值見表1。

表1 觀察指標及取值Tab.1 Observation indexes and values

1.5 統計學處理

采用 SPSS 21.0 統計軟件進行統計學處理，然后通過單因素和多因素分析確定肝膽管結石復發的相關危險因素。其中計量資料服從正態分布，以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；對經單因素分析后有統計學意義的變量再進行 Logistic 多因素回歸分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果

結石大小 ＞ 10 mm（χ2=8.989，P=0.003）、膽總管直徑 ＜ 20 mm（χ2=5.456，P=0.019）、結石位置多處（χ2=4.353，P=0.037）、有膽道炎癥（χ2=5.631，P=0.018）、使用吻合器吻合（χ2=6.379，P=0.012）、無支撐管（χ2=7.495，P=0.006）、無膽道引流（χ2=7.228，P=0.007）、未行肝切除（χ2=5.631，P=0.018）、合并術后膽漏（χ2=4.845，P=0.028）在本次研究中對膽管空腸吻合術后肝膽管結石復發的影響有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 膽管空腸吻合術后肝膽管結石復發的單因素分析Tab.2 Single-factor analysis for recurrence in the treatment of choledochojejunostomy for hepatolithiasis

2.2 多因素分析結果

對經單因素分析后結果顯示有統計學意義的9個因素（結石大小 ＞ 10 mm、膽總管直徑 ＜ 20 mm、結石位置多處、有膽道炎癥、使用吻合器行膽管空腸吻合、吻合口無支撐管、無膽道引流、未行相應肝切除、合并術后膽漏）進行 Logistic 回歸分析。結石大小 ＞ 10 mm（OR=2.359，P=0.028）、膽總管直徑 ＜ 20 mm（OR=3.043，P=0.011）、結石位置多處（OR=2.314，P=0.020）、有膽道炎癥（OR=1.325，P=0.039）、使用吻合器行膽管空腸吻合（OR=6.731，P=0.023）、吻合口無支撐管（OR=4.853，P=0.016）、無膽道引流（OR=7.586，P=0.007）及未行相應肝切除（OR=8.295，P=0.002）在本次研究中對膽管空腸吻合術后肝膽管結石復發的影響有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 膽管空腸吻合術后肝膽管結石復發的多因素分析Tab.3 Multi-factor analysis for recurrence in the treatment of choledochojejunostomy for hepatolithiasis

3 討論

肝膽管結石是一種病因不明的膽石病，是我國常見的膽道疾病，其特點是難治性和復發率比較高。肝膽管結石患者的病程一般都比較長，長時間的膽道病理狀態會進一步導致膽道狹窄的形成，造成膽道引流不暢甚至梗阻，反復炎癥刺激，促進結石的形成。目前，外科手術是肝膽管結石病的主要治療手段。肝部分切除術是去除病因、取盡結石最有效的方法；膽管空腸吻合術是膽道外科標志性的技術操作之一，是解除狹窄、通暢引流的重要方法，亦是膽道引流的一種方式，其極大地提高了肝膽管結石病的外科治療成功率，是治療肝膽管結石病的重要手段。目前膽管空腸吻合術后因膽腸返流、反流性膽管炎、吻合口狹窄等多種因素致膽管狹窄、結石再發的問題仍未得到良有效的解決，仍需進一步研究。對此，本研究旨在研究膽管空腸吻合術后肝膽管結石復發的危險因素，以期為臨床降低結石復發率提供參考。本研究納入的病例均采用了膽管空腸Rouxen-Y 吻合，均不伴隨重度肝硬化等嚴重疾病，且均有手術指征，基本排除了手術禁忌征。

3.1 一般因素

本研究結果顯示：年齡、性別、體重指數、吸煙、嗜酒、高血壓、糖尿病、肝炎、肝硬化與膽管空腸吻合術后肝膽管結石的復發無關（已排外嚴重肝炎、重度肝硬化等病例），結果差異無統計學意義（P＞ 0.05）。雖然有數據顯示我國膽石癥女性發病率要高于男性[5]，但目前尚無確切證據表明性別與結石復發有關。而膽總管直徑、膽管結石大小、結石位置及膽道炎癥4個因素在多因素分析中有統計學意義。有專家指出：膽總管直徑 ＞ 2.0 cm 時，建議行膽腸吻合[6-7]。所以本研究以膽總管直徑為2.0 cm為界點來判斷膽總管直徑對膽管空腸吻合術后肝膽管結石復發的影響。本研究結果顯示，膽總管直徑 ＜ 20 mm是膽管空腸吻合術后肝膽管結石復發的危險因素，但其具體的機制是否跟膽道壓力改變以及膽汁的引流與代謝等有關仍需進一步深入探討。而肝膽管樹，分支復雜，還可存在膽管變異，有膽管的地方就可能形成結石，結石分布可局限、可廣泛，可簡單、可復雜，其形成原因可能是膽汁的成分改變，使結石更容易形成[8]。結石多部位分布或復雜肝膽管患者本身可能就有成石的體質，處理肝臟多發結石時一定要做好術前綜合評估，充分了解結石的位置及分布，以在手術時精準定位，減少術后結石殘留及復發。本研究結果顯示，結石大小是膽管空腸吻合術后肝膽管結石復發的危險因素，但其具體的機制仍需進一步深入探討。

而對于膽管炎癥，有研究表明其是肝膽管結石形成的主要因素，而膽管炎與感染密切相關，包括細菌感染與寄生蟲感染，以細菌感染比較多見[9]。可能的感染途徑包括Oddi括約肌上行感染、門靜脈血行播散和淋巴系統播散。在這三種方式中，通過Oddi上行感染最為重要。目前反流性膽管炎和結石的關系已被廣泛認識。一旦Oddi括約肌停止正常工作，單向閥功能消失，十二指腸液反流進入膽管，造成膽管粘膜損傷，細菌侵入，再發生反流性膽管炎。周而復始，最終導致結石形成。

本研究結果顯示合并膽道炎癥是結石復發的危險因素，因此在治療肝膽管結石時，抗炎抗感染也是非常重要的。尤其是患者急性感染期，炎癥很重，膽道引流不暢，采用外科手術治療的風險比較高，此時可以采用PTCD等介入治療引流出膽汁，降低膽道壓力，同時抗炎抗感染，待感染、炎癥得到控制后在進一步行外科手術治療。感染、炎癥與結石形成的關系如圖1所示。

圖1 感染、炎癥與結石形成的關系Fig.1 Relationship between infection，inflammation and stone formation

3.2 吻合方式

膽管空腸吻合方式有端端、端側、側側，但經過研究證明膽管空腸吻合應采取端側吻合才是合理的。如果膽管不離斷而與空腸行側側吻合，若此時Oddi括約肌松弛或無功能，容易致十二指腸液反流至膽道，并發反流性膽管炎；若此時Oddi括約肌狹窄或梗阻，則可能發生“茶壺嘴”樣效應，造成膽汁引流不暢、結石積聚[10]。膽管管徑跟腸管管徑粗細差距較大，若直接行端端或側側吻合容易致導致吻合口梗阻。并且小腸的運動形式是以緊張性收縮、分節運動、蠕動進行的，分節運動是以腸壁環形肌收縮和舒張為主的節律性運動，加上膽管和小腸的組織結構上差異較大，此時行端端或側側吻合所形成的吻合口張力要比端側吻合大，容易致吻合口漏、縮窄等。本研究所納入病例均采用了Roux-en-Y端側吻合術，是符合手術原則的。

對于使用吻合器進行膽管空腸吻合，目前中國指南并未明確指出吻合器在膽管空腸吻合中的應用效果，也未推薦吻合器行膽管空腸吻合。部分學者有研究：張多強等[11]認為膽總管擴張1.5 cm 以上的患者可選擇應用消化道吻合器行膽腸吻合術，趙曉春等[12]認為消化道吻合器行膽腸吻合術是可行的。但筆者單位也有消化道吻合器行膽腸吻合術的病例，但經過隨訪研究發現吻合器吻合的結石復發率要比手工吻合高，且手術花費高，遂不提倡應用。其復發原因可能是：吻合器使用時留下的釘子容易造成膽汁成分附著并乘積，進而造成吻合口狹窄，膽汁引流不暢，促進結石再次形成或過早形成。本研究中僅有15例采用吻合器行膽管空腸吻合，亦采用抗反流裝置，15例均是5 a前使用，可能是隨訪效果不佳，所以近年再未使用。本研究結果也提示：吻合器行膽管空腸吻合后結石復發比手工吻合高，治療效果較差。

3.3 縫合方式

2018版膽道手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識[13]提出要根據膽管條件和術者經驗選擇間斷或連續縫合的方式：當手術野顯露良好，膽管直徑 ＞ 0.5 cm時，可根據術者的熟練程度來選擇間斷或連續縫合；當吻合位置深且暴露不佳或膽管直徑 ＜ 0.5 cm時，建議采用預置縫線法或后壁連續前壁間斷縫合，后壁連續縫合宜用降落傘縫合法。當吻合口兩端的組織水腫、質脆時，建議行間斷縫合，有利于防止縫線對組織的切割和避免水腫消退后出現吻合口膽漏。李澤民等[14]研究顯示單純間斷縫合術后膽漏及膽道縮窄的發生率要比單純連續縫合高。周晉航等[15]研究表明單純間斷與單純連續術后膽漏無明顯差異，而單純間斷縫合組的術后膽道縮窄的發生率更高。本研究結果提示間斷與連續縫合對術后結石復發的沒有影響，但仍需進一步臨床研究。

3.4 縫線類型及粗細

目前臨床上采用的縫線均是人工合成的可吸收縫線，因為普通絲線會長期留存在吻合口。可吸收線的品類、種類也比較多，比如強生、愛惜康等，Prolene、PDS等。2018版中華醫學會外科學分會的膽道手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識[13]指出膽道吻合時建議使用人工合成的單股可吸收線或具有抗菌涂層的多股可吸收線，在膽管結石等非正常膽管壁組織的膽腸吻合中不建議使用不可吸收線。對于膽管空腸吻合術使用縫線的粗細，目前臨床上常用的是3～0至6～0，指南推薦的是4～0至6～0。本研究中使用的均是人工合成的可吸收縫線，而縫線粗細根據不同科室不同手術經驗不同而有所不同，統計結果顯示3～0至4～0與5～0至6～0的縫線粗細對結石復發是沒有影響的。

3.5 Y襻長度

目前認為膽管空腸吻合時Y襻長度應控制在40～60 cm比較合適。過長的Y襻可能會導致膽支的蠕動減弱、內容物滯留，也可能會因粘連發生扭曲、折疊而造成膽汁淤滯，增加腸道細菌繁殖、膽道感染的機會，過短則易發生膽腸反流。但Y襻長度目前仍無定論。昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽胰外科行膽管空腸吻合時Y襻長度多控制在45～55 cm之間。本研究中有6例病例手術時Y襻長度達到70 cm，其余均是在40～60 cm，統計結果顯示復發組與未復發組之間無統計學意義，但是病例數較少。

3.6 支撐管和膽道引流

膽管空腸吻合時放置支撐管的作用主要有兩個：（1）預防吻合口狹窄、防止膽漏；（2）有利于術后經竇道行膽道檢查和取出殘余結石。劉磊等[16]對95例行膽腸吻合的肝膽管結石患者研究顯示：放置T管能明顯降低術后膽漏發生率，降低吻合口狹窄發生率，從而減少結石形成。本研究結果顯示放置支撐管、膽道引流管能夠降低結石復發率。雖然目前是否放置支撐管可根據病人情況及術者來定，但其依然是一種防止膽漏、預防吻合口狹窄的重要措施。

3.7 肝部分切除術

無論是針對區域型肝內膽管結石還是彌漫型肝內膽管結石時的毀損性病灶，肝臟有限切除即切除范圍不夠、遺留病變，常是結石復發的根源[17]。Nuzzo 等[18]研究顯示肝部分切除術去除了病變的肝臟及狹窄的膽管，降低了結石復發率。肝膽管結石有以下幾種情況時可行肝切除術[19]：（1）單側肝膽管結石，特別是左側肝膽管結石；（2）肝段或肝葉萎縮或嚴重纖維化；（3）肝膿腫；（4）膽管癌；（5）多發性肝內結石引起明顯的膽管狹窄或擴張。

Uenishi等[20]報告了從1998年到2012年接受肝切除術的86例患者的治療情況：76例（88%）立即清除結石，82例（95%）最終清除結石（14例）。Li等[21]報告了718例肝切除術患者的治療情況：單側肝內膽管結石的即時清除率為93.5%，雙側肝內膽管結石的即時清除率為71.1%。單側肝膽管結石的最終清除率為99.3%，雙側肝膽管結石的最終清除率為90.2%。Yang等[22]報道雙側肝切除術后結石清除率為81.5%，單側肝切除術后結石清除率為65.9%，雙側肝切除術后結石清除率為85.2%，單側肝切除術后結石清除率為81.7%。一些技術可以提高肝切除術治療肝結石的療效。Fang等[23]提出基于三維重建的雙側肝內膽管結石切除術比常規治療有更高的結石清除率。Jarufe等[24]提示解剖性肝切除術可降低肝結石患者術后并發癥的發生率和術后復發率。Jiang等研究[25]提示解剖性肝切除術治療肝膽管結石，殘余結石少，感染少，膽漏發生率低。本研究77例患者有41例同時行肝部分切除術，術后結石復發率明顯低于未行肝切除的患者，表明肝切除術是減少結石復發的因素。

3.8 膽漏

膽漏是膽管空腸吻合術后的常見并發癥，發生率約為10%～20%，多發生在術后1～3 d。若不及時糾正，可影響吻合口愈合，導致吻合口水腫，反復炎癥可致狹窄。國際肝臟手術研究小組將膽漏定義為第3天或第3天之后膽紅素濃度超過血清膽紅素濃度3倍的膽汁分泌，或因膽汁積聚而需要干預[26]。本研究中復發組術后出現膽漏者有3例，未復發組術后出現膽漏者1例，單因素分析結果顯示術后膽漏有統計學意義，而多因素分析結果無統計學意義，可能是病例數太少所致，需要進一步研究。

肝膽管結石是一個常見的膽道疾病，因其病情復雜、結石易復發等特點，亦是一直困擾患者和醫生的老問題。膽管空腸吻合術的發明在肝膽管結石病的治療中發揮了重要作用，手術技術也在不斷的嘗試、探索中進步，我們相信只要把握好手術適應癥、禁忌癥及手術時機，在精細的手術技術操作下，能夠降低結石復發率。但本研究由于病例數量受限，且肝膽管結石成因復雜，目前仍有未知因素有待進一步研究。