膿毒性休克患者早期動、靜脈血乳酸相關性及乳酸、乳酸清除率的預后評估價值

武 彧 ，楊德興 ，王 虹 ，王 強 ，周維鈺 ，唐杰夫 ，王振方 ，付 凱 ，劉 榮

（1）昆明醫科大學第一附屬醫院 ICU，云南 昆明 650032；2）云南省第一人民醫院 急診內科，云南 昆明 650034）

膿毒血癥為宿主對感染的反應失調導致的危及生命的器官功能不全，膿毒性休克是膿毒癥患者病情進展的表現，伴有容量復蘇難以糾正的低血壓，需血管活性藥物聯合治療，同時存在血乳酸水平 ＞ 2 mmol/L[1]。乳酸一般是葡萄糖糖酵解的代謝產物，當機體組織器官灌注減少、細胞缺氧，或者出現乳酸代謝清除減少時，均會引起乳酸蓄積。有學者認為血乳酸濃度是評估重癥患者預后的一個重要參數[2]。乳酸清除率是反映一段時間內乳酸變化的速率，有研究提出乳酸清除率可以反應機體乳酸的動態變化，與器官功能障礙相關[3]。因此選擇恰當的時間點動態監測乳酸及乳酸清除率尤為重要。目前臨床上乳酸濃度是通過動脈血氣分析獲得，動脈穿刺可能引起穿刺部位血腫、血栓形成，神經損傷等并發癥。對于一些處于煩躁或休克狀態的患者，均會加大動脈穿刺技術的難度[4]。對于使用靜脈代替動脈采樣并沒有普遍的一致意見，并且迄今為止國內關于動、靜脈血乳酸相關性的研究甚少。因此為探討膿毒性休克患者的動脈、中心靜脈及外周靜脈血乳酸濃度是否具有相關性，以及不同時間段的血乳酸、乳酸清除率對患者病情預后的評估價值，筆者進行了臨床觀察研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

昆明醫科大學第一附屬醫院ICU 2020年6月至2021年2月期間收治的60例膿毒性休克患者納入研究。納入標準：（1）符合“中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）”診斷標準[5]；（2）診斷為膿毒性休克后6～24 h接受初次治療與研究；（3）所有患者（或其法定監護人）在參加研究前均已簽署知情同意書。排除標準：（1）妊娠或年齡 ＜ 18歲；（2）存在腫瘤，CO中毒，癲癇發作，劇烈運動；（3）已知的肝、腎衰竭或其他原因需要血液凈化治療；（4）入院72 h內死亡的患者。首先根據患者血樣本的來源分為動脈、中心靜脈、外周靜脈組；然后根據患者28 d存活情況分為死亡組和存活組。

1.2 研究方法

收集資料：年齡，性別，既往病史，感染部位，28 d存活情況，急性生理學和慢性健康評分（acute myocardial and chronic health evaluation，APACHEⅡ），序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA），監測入住ICU時及治療后6 h、12 h、24 h動脈、外周靜脈、中心靜脈血血氣參數，以及48 h、72 h動脈血血氣參數，血乳酸濃度。計算乳酸清除率：乳酸清除率=（初始乳酸值-某時刻復測乳酸值）/初始乳酸值×100%。

1.3 統計學處理

采用SPSS25.0進行統計學分析，正態分布計量資料采用均數±標準差表示，假設檢驗計數資料間比較采用χ2檢驗，正態分布計量資料兩組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量資料的方差分析，樣本相關性采用Pearson分析，診斷試驗采用ROC曲線，P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況比較

經χ2檢驗：2組患者性別、感染部位差異無統計學意義（P＞ 0.05），經兩獨立樣本t檢驗：年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 基本情況比較[ /n（%）]Tab.1 The comparison of basic data [ /n（%）]

*P ＜ 0.05。

2.2 動脈與中心靜脈、外周靜脈乳酸相關性分析

經Pearson相關性分析，入住ICU時及治療后6 h、12 h、24 h動脈乳酸與中心靜脈和外周靜脈乳酸水平均具有相關性，見表2，圖1。

表2 動脈與中心靜脈、外周靜脈乳酸相關性分析[（），mmol/L]Tab.2 Correlation analysis between arterial，central vein and peripheral vein lactic acid [（），mmol/L]

*P ＜ 0.05。

2.3 動脈血乳酸的變化

2組患者的乳酸水平經重復測量資料的方差分析：主體內效應差異有統計學意義（F=28.084，P＜ 0.001），可以認為不同時間點乳酸不同，主體間效應差異有統計學意義（F=17.217，P＜ 0.001），可以認為存活組乳酸水平低于死亡組（表3）。

表3 2組患者動脈血乳酸比較[（），mmol/L]Tab.3 Comparison of arterial blood lactic acid between 2 groups [（），mmol/L]

表3 2組患者動脈血乳酸比較[（），mmol/L]Tab.3 Comparison of arterial blood lactic acid between 2 groups [（），mmol/L]

*P ＜ 0.05。

2.4 動脈血乳酸清除率的變化

2組患者的乳酸清除率經重復測量資料的方差分析：經重復測量資料的方差分析：主體內效應差異有統計學意義（F=11.180，P=0.001），可以認為不同時間點乳酸清除率不同，主體間效應差異有統計學意義（F=10.373，P=0.002），可以認為存活組乳酸清除率高于死亡組（表4）。

表4 2組患者乳酸清除率比較（）Tab.4 Comparison of lactic acid clearance rate between 2 groups（）

表4 2組患者乳酸清除率比較（）Tab.4 Comparison of lactic acid clearance rate between 2 groups（）

*P ＜ 0.05。

2.5 動脈乳酸、乳酸清除率對患者預后的分析

經繪制ROC曲線分析：初始及治療后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h動脈乳酸AUC分別為0.64，0.62，0.64，0.72，0.66，0.63，P＜ 0.05，動脈24 h乳酸AUC最大，其最佳截斷值=2.42 mmol/L，靈敏度=0.64，特異度=0.66（圖2）。6 h、12 h、24 h、48 h、72 h動脈乳酸清除率AUC分別為0.66，0.61，0.74，0.72，0.70，P＜ 0.05，24 h乳酸清除率AUC最大，其最佳截斷值=19.57%，靈敏度=0.64，特異度=0.68（圖3）。

圖2 動脈乳酸對患者預后的ROC曲線分析Fig.2 ROC curve analysis of arterial lactic acid for patient outcome

圖3 乳酸清除率對患者預后的ROC曲線分析Fig.3 ROC curve analysis of lactate clearance on patient outcomes

3 討論

3.1 動脈與中心靜脈、外周靜脈乳酸相關性分析

目前多數已發表的研究都在使用動脈血進行乳酸水平測量，然而在膿毒性休克治療指南中，并未明確指出乳酸監測應取自動脈或者靜脈血樣本。有學者認為動脈血體現了肺換氣情況，中心靜脈血體現了組織氧合情況[6]。外周靜脈乳酸雖然不能反映整體灌注情況，但是可優先反映供血部位的灌注和代謝[7]。結合文獻筆者得知動脈乳酸、中心靜脈乳酸、外周靜脈乳酸各有優勢。本研究采集了膿毒性休克患者4個不同時間段的配對動脈、中心靜脈及外周靜脈血樣本，行血氣分析監測乳酸水平，顯示動脈與中心靜脈、外周靜脈乳酸水平在不同時間段均具有相關性本研究結果與國外大部分學者的研究較一致。有研究發現膿毒癥期間外周靜脈血乳酸濃度略高于動脈血，這可能與組織灌注不足有關，那么外周靜脈血乳酸在評估患者的初始嚴重程度方面似乎比動脈乳酸更有效，外周靜脈血或許可以替代動脈血乳酸測量，以便盡早發現膿毒性休克患者[8]。還有學者根據現有文獻提出靜脈血乳酸濃度最多只能作為二元危險參數[9]：外周靜脈血乳酸濃度低于2.0 mmol/L可能表示低危情況，外周靜脈血乳酸濃度大于2.0 mmol/L時值得進一步研究。

3.2 動脈乳酸及乳酸清除率對患者的預后評估

生物標志物可以幫助臨床診斷、監測疾病的進展，改善風險分層，并有助于判斷治療效果及病情轉歸[10]。膿毒性休克的風險分層和預測尤為重要，對于高危患者可能受益于早期的臨床干預，而低風險患者可以避免不必要的手術。本研究通過繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），分析不同時間段動脈乳酸對患者病情的預后價值，結果顯示相對于其他5個時間段，24 h乳酸曲線下面積（area under curve，AUC）最大，可認為其預后診斷價值最大。此次研究結果與主張早期乳酸正常化（在6 h內）[11]研究存在一些差別，考慮存在以下因素：（1）一些指南建議應在入院最初的6～8 h使患者乳酸水平恢復正常，但它并非適合個體化的治療，有報道在入住ICU24 h后，高達50%的存活膿毒性休克患者仍可能有乳酸水平升高[12]；（2）還有研究表明膿毒性休克患者早期乳酸的升高是機體應激反應的體現，此時的乳酸為機體提供能量，增加心臟的收縮[13]；（3）ICU大部分患者由其他科室直接轉入，由于膿毒癥患者病情進展快速，很多膿毒性休克患者入科時已經錯過集束化治療的時間，那么此類病人可能需要延長復蘇時間，在接受充分復蘇后的乳酸水平似乎更有利于病情的評估。本次研究選擇了確診膿毒性休克6～24 h入住ICU的患者，復蘇時間相對延長。這與Ryoo等[14]的研究結果相似，他們認為膿毒性休克后6 h內早期乳酸正常化以及24 h內延遲乳酸正常化均與死亡率獨立相關。

乳酸清除率體現機體清除乳酸的能力，它來源于乳酸生成和乳酸清除的平衡。有研究表明乳酸清除率是監測和管理嚴重感染和膿毒性休克患者時的一項重要措施，較低的乳酸清除率意味著器官功能障礙和死亡的風險增高[15]。Nguyen等[16]證明早期乳酸清除與促炎生物標志物水平的降低顯著相關，間接支持乳酸清除作為評估預后和治療反應的標志作用。本次研究顯示24 h乳酸清除率AUC最大，相對其他時間段其對預后診斷價值較大。Marty等[17]的一項94例膿毒癥患者的研究顯示24小時乳酸清除率是死亡的最佳預測因子。另外Meryem等[18]的研究也提示24 h的乳酸清除率是嚴重膿毒癥患者的預測指標。同樣，在一項81例患者的研究中，Herwanto等[19]調查了6 h、12 h和24 h乳酸清除率在膿毒癥和膿毒癥休克患者中的作用，發現只有24 h乳酸清除率與死亡率相關。本研究的結果與國外大多數研究相似，在膿毒性休克患者確診的前24 h內，甚至在復蘇“黃金時段”之后，乳酸的持續升高均與死亡率增加有關，應考慮采用乳酸清除率評估病情、指導治療。

綜上所述，膿毒性休克患者早期動脈與中心靜脈、外周靜脈血乳酸水平具有一定的相關性，治療后24 h的動脈乳酸及乳酸清除率對患者預后具有較好的評估價值。因此，研究膿毒癥和膿毒性休克的動靜脈乳酸的相關性，探討特異性生化標志物的價值，對提高患者病情的評估，指導治療方案的調整，減輕患者的痛苦，改善預后等方面具有一定的臨床前景。本研究是單中心，樣本量相對較小；后續研究可以進行多中心，聯合其他不同指標，分類討論多種指標在疾病診斷及病情評估中的應用價值。