非結核分枝桿菌肺病與肺結核臨床及影像學特征Meta 分析*

王登本 李陽 魏永梅 馬俊彥 高穎 劉美芳 張惠民 李建英#

（1 陜西省西安市中心醫院呼吸與危重癥醫學科 西安710003；2 延安大學醫學院 陜西延安716000）

非結核分枝桿菌（Nontuberculous Mycobacteria,NTM）系除結核分枝桿菌復合群（包括結核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae 和 mungi 分枝桿菌）和麻風分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱[1]。隨著檢測等相關技術的發展，NTM 的檢出率大大提高，但NTM 肺病和肺結核影像學表現相仿。本研究對NTM 肺病與肺結核患者影像學表現進行對照分析，以期為提高對NTM 肺病的認識和診斷水平提供幫助。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 檢索策略 應用計算機檢索中國知網（CNKI）及萬方醫學網等數據庫，查找建庫到2020 年12 月發表的NTM 肺病與肺結核的病例對照文獻。以“非結核分枝桿菌肺病、NTM-PD、肺結核、CT 影像學表現、Meta 分析”為檢索詞，共納入患者 2 067 例，其中非結核分枝桿菌肺病919 例，肺結核1 148 例。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：為病例對照研究；數據完整，信息可提取；臨床特征及影像學表現為主要分析指標。排除標準：病例數少于10 的對照研究；剔除重復發表文獻；不能獲取相關數據文獻；研究對象數據不完整或者不是病例對照研究。

1.3 文獻質量評價、信息提取及觀察指標 以表1為標準進行文獻質量評價[2]，分數越高質量越好，10分以上的研究可以被納入分析。文獻按照納入、排除的標準進行篩選，對于符合標準的，提取相應的信息：一般信息（第一作者的姓名、出版年份、文獻標題等）、患者人數、患者的臨床特征、影像學特征等。觀察指標：臨床主要癥狀及影像學表現。

表1 病例對照研究文獻質量評價表（Oxford CASP，2004）

1.4 統計學方法 使用Review Manager5.4.1 軟件進行meta 分析。采用χ2檢驗評估是否存在統計學異質性，采用I2檢驗評估異質性的程度，如果I2≥50%，則表明存在統計學異質性，采用隨機效應模型分析；如果I2＜50%，則表明不存在統計學異質性，采用固定效應模型分析。若最終研究結果存在明顯的異質性，則采用Review Manager5.4.1 軟件進行敏感性分析處理。二分類變量采用比值比（OR）及95%置信區間（95%CI）對結果進行描述，計算合并OR值及95%CI，繪制森林圖。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 根據納入、排除標準，最終納入文獻15 篇，共包括2 067 例患者，NTM 肺病患者919例，肺結核患者1 148 例。納入文獻特征及其質量評價結果見表2。

表2 納入文獻特征及其質量評價一覽表

2.2 臨床特點及影像學表現分析 與肺結核組相比，NTM 肺病組發熱發生率降低[OR（95%CI）：0.68（0.48~0.96）]，咯血發生率升高[OR（95%CI）：2.09（1.14~3.01）]；咳嗽發生率比較，兩組差異無統計學意義[OR（95%CI）：1.52（0.81~2.85）]。與肺結核組相比，NTM 肺病組支氣管擴張、薄壁空洞發生率升高[OR（95%CI）：3.84（2.46~6.01）、1.61（1.08~2.40）]；病變累及1~2 個肺葉、淋巴結鈣化、淋巴結腫大、厚壁空洞發生率降低[OR（95%CI）：0.47（0.33~0.66）、0.30（0.20~0.43）、0.44（0.25~0.77）、0.55（0.38~0.80）]。病變累及5~6 個肺葉、病變累及3~4 個肺葉、胸膜增厚發生率比較，兩組差異無統計學意義[OR（95%CI）：1.42（0.66~3.04）、0.73（0.50~1.05）、1.30（0.62~2.75）]。除了發熱、病變累及1~2 個肺葉、病變累及3~4 個肺葉、淋巴結鈣化、厚壁空洞等表現，其余的結果之間均存在統計學的異質性，故采用隨機效應模型分析。見表3、圖1~圖12。

圖1 薄壁空洞森林圖

圖12 支氣管擴張森林圖

表3 NTM 肺病組與肺結核組臨床特點及影像學特征比較

圖2 病變累及1~2 個肺葉森林圖

圖3 病變累及3~4 個肺葉森林圖

圖4 病變累及5~6 個肺葉森林圖

圖5 發熱森林圖

圖6 咯血森林圖

圖7 厚壁空洞森林圖

圖8 咳嗽森林圖

圖9 淋巴結鈣化森林圖

圖10 淋巴結腫大森林圖

圖11 胸膜增厚森林圖

2.3 敏感性分析 應用Review Manager5.4.1 軟件剔除單個研究進行敏感性分析，最終 Meta 分析結果顯示合并效應量無明顯變化，說明研究結果穩定。研究結果表明，非結核分枝桿菌肺病與肺結核的咯血、咳嗽、影像學受累5~6 個肺葉、支氣管擴張、薄壁空洞、淋巴結腫大、胸膜增厚表現存在異質性。敏感性分析證實，非結核分枝桿菌肺病患者咯血發生率高于肺結核患者，支氣管擴張、薄壁空洞發生率高于肺結核患者，但淋巴結腫大發生率低于肺結核患者。兩組咳嗽、影像學表現病變累及5~6 個肺葉、胸膜增厚發生率比較，無顯著性差異。最終結果均顯示結果是穩定的。見表4。

表4 NTM 肺病與肺結核臨床特征及影像學特點敏感性分析

3 討論

近年來，NTM 肺病的患病率呈上升趨勢，該病無典型的臨床特異性，耐藥率高，病原菌眾多，給臨床診斷和治療帶來很大困難，成為了一個重要的社會衛生問題[18]。由于我國是一個結核病高發國家，臨床上一旦發現抗酸桿菌陽性，并且咳嗽和發燒的患者，常按照常規方法進行抗結核治療，這會延誤NTM 肺病患者治療的良機。如果能有效區分這兩種疾病的臨床表現，對患者做出正確的診斷，可以大大提高患者的存活率和治愈率[16]。因此，明確NTM 肺病和結核病的臨床和影像學表現，對NTM 肺病的早期診斷和治療有重要意義。

NTM 感染與結核桿菌感染，在菌體成分、抗原表現上極其相似，且臨床癥狀、病理改變及胸部影像學改變差異偏小[19]。田佳楓等[19]將52 例NTM 肺病與114 例肺結核患者的臨床資料及CT 影像學特點進行對照研究發現，NTM 肺病組合并肺部基礎疾病、咳嗽、咯血人數均高于肺結核組，差異具有統計學意義；NTM 肺病組支氣管擴張發生率高于肺結核組。本研究結果顯示，NTM 肺病組咯血、支氣管擴張發生率高于肺結核組，這與上述研究結論相同。研究表明，與肺結核相比，NTM 肺病雙肺分布更為廣泛，多累及右肺中葉和左肺上葉上、下舌段。支氣管擴張、薄壁空洞等病灶多提示NTM 感染[20]。推測原因可能與NTM 的致病機制有關。NTM 肺部感染疾病很少表現為干酪樣壞死，主要表現為肺肉芽腫病變，上皮和淋巴細胞聚集形成的結節性病變，肉芽腫性病變易累及細支氣管和大氣道，導致支氣管擴張。支氣管擴張的臨床癥狀是咳嗽和咯血[16]。兩者在胸部CT 上的其他表現也有一定的差別，肺結核組影像學特征病變累及1~2 個肺葉、病變累及3~4 個肺葉、淋巴結鈣化、淋巴結腫大、厚壁空洞的發生率均高于NTM 肺病組，而薄壁空洞的發生率NTM 肺病組要高于肺結核組，這與既往的研究[21]相符。

綜上所述，非結核分枝桿菌肺部疾病與肺結核的臨床及影像學特征存在一定差異。對于部分慢性復發性咯血、咳嗽、肺病變伴有薄壁空洞、支氣管擴張、抗結核作用差，長期抗酸桿菌陽性并有潛在肺部疾病的患者，應考慮非結核分枝桿菌感染的可能，建議盡快進行痰分枝桿菌培養鑒定，以指導下一步的治療。