神經源性膀胱男性患者綜合治療效果的臨床觀察

王滿清 李萍 熊銳平

（江西省豐城市中醫院 豐城331100）

神經源性膀胱是指由于體內控制排尿的中樞神經系統或周圍神經受到了損害，進而引起的膀胱尿道功能障礙[1]。有許多疾病都可以導致神經源性膀胱，例如腦血管意外、脊髓損傷、糖尿病等[2]。神經源性膀胱發病率高且嚴重影響著患者的生活質量，因此，近年來越來越多的學者和臨床醫師開始關注神經源性膀胱的治療。依據膀胱充盈時逼尿肌有無抑制性收縮，可分為逼尿肌反射亢進和逼尿肌收縮乏力[3]。逼尿肌反射亢進是神經源性膀胱最常見的類型之一，膀胱儲存壓力會隨著逼尿肌反射亢進而升高，然后引起尿液反流及上尿路感染，進而損害上尿路，其治療的主要目標是降低膀胱儲尿壓、控制排尿和低壓排尿，防止上尿路感染及反流。而逼尿肌收縮乏力主要表現為排尿困難、尿潴留、尿失禁、膀胱張力低，其治療的主要目標是恢復逼尿肌收縮力、解除膀胱出口梗阻、減少殘余尿、保護腎功能。我們在臨床工作中收集了46 例神經源性膀胱男性患者，其中32 例患者經尿流動力學檢查證實為膀胱逼尿肌收縮乏力，14 例患者為膀胱逼尿肌反射亢進，采用綜合方法治療，并記錄患者的排尿次數、平均膀胱容量、殘余尿量，以國際前列腺癥狀評分（IPSS）和生活質量評分（QOL）作為評估治療療效的標準[4~5]，結果證明治療取得了一定的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集治療男性膀胱逼尿肌收縮乏力或逼尿肌反射亢進患者46 例作為研究對象。年齡28~73 歲，平均年齡41 歲；腰椎間盤術后16例，糖尿病合并前列腺增生癥術后6 例，腦中風后8例，腦出血后10 例，胸椎術后6 例；病程2 個月~4年；全部患者治療前主要癥狀表現為尿頻、排尿費力、排尿困難。

1.2 治療方法

1.2.1 32 例膀胱逼尿肌收縮乏力患者的治療 隨機選取其中的16 例患者留置導尿管，采用制定定時、定量飲水計劃：控制每日液體攝入量在1 500~2 000 ml，避免不規律飲水，早、中、晚各飲水（含飲食水分）400 ml，兩餐之間飲水200 ml，每天晚上8點以后提醒患者盡量不要飲水，使膀胱有規律地充盈；行間歇開放導尿：每3~4 小時開放導尿管1 次，排空膀胱。另外16 例患者未留置導尿管，行藥物及中頻電脈沖刺激綜合治療。采用制定定時、定量飲水計劃：控制每日液體攝入量在1 500~2 000 ml，避免不規律飲水，早、中、晚各飲水（含飲食水分）400 ml，包括飲食水分，兩餐間飲水200 ml，晚上8 點以后盡量不要再飲水，使膀胱有規律地充盈。行藥物治療：溴吡斯的明片（國藥準字H31020867），60 mg/次，每日3 次，治療時間為7 d；鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（國藥準字 H20050285），0.2 mg/ 次，每日 1 次，治療時間為4 周。行中頻電脈沖刺激治療：患者取仰臥位，在體外腹壁叩診濁音投影區定位，兩膀胱角為一對正負極，膀胱前壁和骶尾部為一對正負極，根據患者的最大耐受程度選擇刺激強度，一般強度范圍為電脈沖頻率在25~65 Hz，電壓30~70 mV，治療周期為30 d，每日 2 次，每次 30 min。

1.2.2 14 例膀胱逼尿肌反射亢進患者治療 行膀胱功能訓練加藥物綜合治療。采用制定定時、定量飲水計劃：控制每日液體攝入量在1 500~2 000 ml，避免不規律飲水，早、中、晚各飲水（含飲食水分）400 ml，兩餐之間飲水200 ml，每天晚上8 點以后提醒患者盡量不要飲水；行膀胱功能訓練：主動延遲排尿間隔時間，達到增加膀胱尿意容量，減少排尿次數，日間每2 小時排尿1 次，夜間每4 小時排尿1 次；藥物治療：給予酒石酸托特羅定膠囊（國藥準字H20000603）每日 2 次，每次 2 mg，共治療 4 周。

1.3 觀察指標 收集所有患者治療前后的排尿日記及尿流動力學檢測結果資料，癥狀（尿頻、尿急、尿失禁等）、膀胱的功能（殘余尿、每次排尿量、排尿次數、尿失禁次數、尿失禁尿量、膀胱容量等），并通過IPSS 評分及QOL 評分來評價患者的排尿癥狀及癥狀對日常生活質量的影響。IPSS 評分：一共有7 個問題，包括尿不盡感次數、兩次排尿的間隔時間、間斷性排尿、憋尿困難、尿線變細現象、用力排尿現象和夜尿次數，每個問題分為 0 分、1 分、2 分、3 分、4分、5 分的6 個評分段，最后將7 個問題的分數相加得到的總和即為該患者的總分值。0 分為無下尿路癥狀，1~7 分為輕度，8~19 分為中度，20~35 分為重度。QOL 評分：詢問患者在今后的生活中若始終伴有現在的排尿癥狀，主觀性地對生活質量進行評分，總分為0~6 分，分數越低表示越滿意。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0 軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，用t檢驗，計數資料以%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膀胱逼尿肌收縮乏力患者治療前后IPSS 及QOL 評分比較 24 例膀胱逼尿肌乏力患者治療前排尿困難，充盈性尿失禁，治療后小便通暢，無尿失禁發生，順利拔除導尿管后出院，囑患者出院后繼續按治療方案治療，待治療方案結束時返院繼續觀察治療，其中2 例患者未按要求繼續治療，隨訪終止。另外，對比單純導尿和綜合治療的患者改善情況，發現綜合治療組癥狀改善情況明顯比單純留置導尿組好，綜合治療組患者的IPSS 和QOL 評分比單純導尿的低。見表1。

表1 膀胱逼尿肌收縮乏力患者治療前后IPSS 及QOL 評分比較（分，）

表1 膀胱逼尿肌收縮乏力患者治療前后IPSS 及QOL 評分比較（分，）

時間 單純留置導尿組（n=16）IPSS 評分 QOL 評分綜合治療組（n=16）IPSS 評分 QOL 評分治療前治療后P 29.3±3.5 21.1±4.2 0.039 4.6±0.6 3.4±0.8 0.083 30.2±2.8 13.2±3.2 0.013 4.8±0.4 2.2±0.6 0.041

2.2 膀胱逼尿肌反射亢進患者治療前后排尿次數、平均膀胱容量及殘余尿量比較 14 例膀胱逼尿肌反射亢進的患者，治療后尿頻癥狀、平均膀胱容量、殘余尿量較治療前明顯改善，9 例患者治療后尿頻癥狀較前明顯緩解，3 例患者訴治療后無明顯改善，2 例患者因無法堅持治療終止治療。見表2。

表2 膀胱逼尿肌反射亢進患者排尿次數、平均膀胱容量及殘余尿量比較（）

表2 膀胱逼尿肌反射亢進患者排尿次數、平均膀胱容量及殘余尿量比較（）

時間 n 排尿次數（次） 平均膀胱容量（ml） 殘余尿量（ml）治療前治療后P 14 12 18.6±3.1 11.3±2.3 0.017 234±18.4 321±23.5 0.014 135±25.4 76±16.9 0.028

3 討論

目前，逼尿肌反射亢進型神經源性膀胱的治療方法包括連續導尿、間歇性清潔導尿、抗膽堿能藥物治療、膀胱功能訓練、電刺激治療、膀胱內藥物灌注、骶神經調節植入術等。這些方法都有一定的效果，也有各自的優缺點。間歇性清潔導尿可避免或降低因長期留置尿管而產生泌尿系感染的概率[6]；還能通過周期性膀胱擴張刺激膀胱功能的恢復。抗膽堿能藥物如奧昔布寧有抗膽堿能、解痙及局部麻醉作用，國內外均有其用于治療神經源性膀胱的文獻報道，但治療效果與用藥劑量有一定的關系，劑量越高，治療效果越佳，但伴發的如口干、面色潮紅、頭痛等副作用也相應增多。與口服奧昔布寧相比，膀胱內注射奧昔布寧被認為是一種更有效的治療方法，膀胱功能改善明顯且副作用小，尤其在神經源性膀胱患者中更有優勢[7]。神經電刺激治療主要是通過刺激神經或其支配的組織器官，從而影響相關的神經通路活動，最終改善膀胱的儲尿或排尿功能[8]。膀胱內藥物灌注如膀胱壁內注射A 型肉毒毒素治療也是逼尿肌反射亢進的有效治療方法[9]，尤其針對難治性的神經源性膀胱有更好的療效[10]。骶神經調節植入術（SNM）已被廣泛應用于改善神經源性膀胱患者的膀胱儲尿和排尿功能，近年來，不斷有高端高效能的植入芯片問世，這一項技術越來越被看好[11]。還有一些其他的治療方法，如生物反饋治療、脊神經阻滯治療及針灸治療等，報道顯示均有一定的療效。

對于逼尿肌收縮乏力型神經源性膀胱的治療方法有導尿、Crede 手法排尿、藥物治療、電刺激治療、生物反饋治療、盆底肌肉訓練、經尿道膀胱頸切開術、經尿道內括約肌切斷術及腹直肌肌皮瓣轉位術等[12~14]。Crede 手法排尿主要用于逼尿肌無反射、無括約肌痙攣的神經源性膀胱，禁用于逼尿肌反射亢進及有膀胱輸尿管反流患者，操作時需嚴格把握適應證、操作時機及膀胱尿量情況，需要專科醫生進行操作。藥物治療如膀胱收縮力藥物（如西沙比利、溴吡斯的明、胃復安等）主要是通過提高膀胱逼尿肌的收縮力，而α 受體阻滯劑中的α1受體阻滯劑可以選擇性地舒張尿道外括約肌及膀胱頸部平滑肌，兩種不同類型的藥物都可以改善患者的排尿困難、降低殘余尿，恢復排尿功能。電刺激治療是通過直接刺激骶髓神經運動支，引起逼尿肌收縮，促進膀胱逼尿肌收縮功能恢復，同時腹肌、會陰部肌肉訓練還能提高反射弧的敏感性，臨床應用電刺激治療膀胱功能障礙均有一定的療效，但缺少隨機、雙盲的研究報道和統一的量化標準，其長期治療效果仍需進一步隨訪觀察。經尿道膀胱頸切開術及經尿道內括約肌切斷術在國內外已開展多年，主要用于非手術治療無效的患者。

本研究納入了兩種類型的神經源性膀胱患者，對部分逼尿肌收縮乏力型患者進行單純留置導尿，另外一部分患者則利用藥物和中頻電脈沖刺激進行綜合治療，對膀胱逼尿肌反射亢進患者進行膀胱功能訓練和藥物治療，結果顯示治療后患者的癥狀都有一定程度的改善。其中，在逼尿肌收縮乏力型患者治療中，綜合治療組明顯要比單純留置導尿組治療效果要好很多，且排尿癥狀改善明顯，表現在大部分綜合治療后的患者用力排尿次數減少，排尿過程更加順暢。另外，目前評估神經源性膀胱的治療療效暫無統一的標準，而IPSS 最早是用來評價良性前列腺增生下尿路癥狀的嚴重程度，但該評分并不能特異性區分良性前列腺增生與具有相似癥狀的膀胱功能減退，故本研究選擇IPSS 評分和QOL 評分作為逼尿肌乏力型神經源性膀胱的療效標準。從上面的討論可以知道，目前神經源性膀胱的治療方法眾多，本研究只利用了較普遍的幾種治療方法進行綜合治療，同時病例數較少，所以得出的結論可能存在一定的局限性，后期將加大病例數并增加治療方法再進行統計分析。

綜上所述，由于每個患者的臨床特征不同，各個醫院的技術水平及設備不同，在治療方案的選擇上應該根據患者的病情，結合醫院現有的技術及設備，選擇安全、有效、經濟、實用的治療方法。