飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術治療高度近視療效及對患者眼底微結構的影響

楊彩玲,賀鵬媛

(榆林市中醫醫院眼科，陜西 榆林719000)

近視是導致居民視力喪失的主要原因之一。相關報道顯示，我國部分地區近視患病率高達61.21%～87.60%，高度近視患病率達3.89%～17.52%[1-3]；截止2020年，全球全齡段人群近視患病率達34.0%，高度近視達5.2%[4]。高度近視不僅給患者生活、工作、出行等帶來諸多不便，且影響患者美觀效果。尋找良好高度近視矯治方法，對于提高患眼視力，改善患者生活質量和心理健康具有重要臨床意義。飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術(Femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK)是一種利用飛秒激光替代微型機械角膜刀制作角膜板層板，而后采用準分子激光進行屈光治療的近視矯治方法，具有良好視力矯正作用[5]。目前，針對FS-LASIK術式有效性、穩定性等方面研究已相當深入[6-7]，而關于術中負壓吸引所致眼壓瞬間升高現象是否會加重眼底微結構病變程度，目前尚未明確。鑒于此，本研究就FS-LASIK對高度近視患者患眼眼底微結構的影響進行了觀察分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2020年6月在本院接受矯治手術治療的高度近視患者49例(49眼)為研究對象。病例納入標準：年齡18～45歲；等效球鏡度≥-6.00 D，中央角膜厚度>480 μm；屈光度保持2年以上穩定；近1個月內未佩戴角膜接觸鏡。排除標準：術前檢查確診為青光眼、感染性眼病、干眼癥、糖尿病型視網膜病變等眼科疾病；具有角膜病史；合并全身結締組織病變、全身血液系統或免疫系統疾病。依據患者治療意愿將納入者分為兩組。對照組28例中男11例，女17例；年齡20～45歲，平均(28.53±5.14)歲；等效球鏡度-12.00～-6.00 D，平均(-8.41±1.74) D；中央角膜厚度486～585 μm，平均(532.66±25.41) μm。觀察組21例中男8例，女13例；年齡18～44歲，平均(27.62±5.19)歲；等效球鏡度-12.00～-6.00 D，平均(-8.29±1.77) D；中央角膜厚度487～590 μm，平均(533.86±25.53) μm。兩組一般資料間比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 患者入院后均接受常規眼壓、視力、綜合驗光、眼軸、眼底、角膜地形圖等檢查。術前給予常規結膜囊沖洗、消毒，選擇0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液(國藥準字H20084062)對患眼實施表面局麻，覆蓋睫毛和眼瞼部分。觀察組接受FS-LASIK矯治治療，具體：使用VisuMax飛秒激光系統(德國卡爾·蔡司股份公司) 制作角膜瓣，其中直徑設定為8.5 mm，厚度設定為110 μm，角膜瓣直徑；選用Visx S4-IR準分子激光系統(美國威視)完成角膜基質層的切削操作。對照組接受前彈力層下原位角膜磨鑲術(Situ keratomileusis under the anterior elastic layer，SBK)矯治治療，具體：選用全自動微型板層角膜刀(法國moria)制作角膜瓣，角膜瓣長度約90～110 μm；Visx S4-IR準分子激光系統進行角膜基質床切削。兩組均在角膜基質層切削完成后，選用平衡鹽溶液對角膜瓣和角膜基質層表面進行沖洗后，完成瓣復位操作。術后采用左氧氟沙星滴眼液、氟米龍滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液滴眼，初期4次/d，1周后，氟米龍滴眼液滴用頻率降為3次/d，其余兩種仍為4次/d，9 d停用抗生素左氧氟沙星滴眼液和糖皮質激素藥物氟米龍滴眼液，繼續使用玻璃酸鈉滴眼液。所有患者手術均由同一位眼科醫師完成。

1.3 觀察指標 ①術前、術后1周和3個月時均采用眼表分析儀(德國OCULUS Keratograph 5M)和Aesthesiometer 角膜知覺測量儀(法國 Luneau公司)分別對患眼淚膜破裂時間和中央角膜直覺功能進行測定。②術前、術后1周和3個月時均采用光學相干斷層掃描血管成像(Optical coherence tomography angiography，OCTA，美國OPTOVUE)，在以黃斑中心凹為中心的3 mm×3 mm范圍內連續2次的掃描，并使用系統自帶測量軟件，對患眼中心凹、黃斑旁區、鼻區、顳側視網膜厚度(Retinal thickness，RT)和黃斑區深層視網膜毛細血管叢血管密度(Vascular density of deep，DVD)。

2 結 果

2.1 兩組淚膜破裂時間和中央角膜直覺變化比較 見表1。術前，兩組淚膜破裂時間和中央角膜厚度直覺間比較差異無統計學意義(均P>0.05)。與術前相比，兩組術后1周和術后3個月時淚膜破裂時間明顯縮短，中央角膜直覺明顯縮小(均P<0.05)，但觀察組術后淚膜破裂時間明顯長于對照組，中央角膜直覺明顯大于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組淚膜破裂時間和中央角膜直覺變化比較

2.2 兩組黃斑區RT變化比較 見表2。兩組術前、術后1周和術后3個月黃斑中心凹、黃斑旁區、鼻區和顳側的RT間比較差異無統計學意義(均P>0.05)，同時，觀察組和對照組術前和術后各時間點間比較差異亦無統計學意義(均P>0.05)。

表2 兩組黃斑區RT變化比較(μm)

續 表

2.3 兩組黃斑區DVD變化比較 見表3。兩組術前、術后1周和術后3個月的黃斑中心凹、黃斑旁區、鼻區和顳側的DVD間比較差異無統計學意義(均P>0.05)，同時，觀察組和對照組術前和術后各時間點間的黃斑區DVD比較差異亦無統計學意義(均P>0.05)。

表3 兩組黃斑區DVD變化比較(%)

續 表

3 討 論

高度近視指近視度數≥-6.00 D的屈光不正，其可能造成視力的永久性損傷[8]。早發現、早診斷、早干預，能有效控制視力下降，改善患者生活質量。

SBK和FS-LASIK是臨床常用的兩種高度近視矯治術式，前者采用微型板層角膜刀制作角膜瓣，且角膜瓣位于前彈力層下，可保留前彈力層，從而減小了角膜瓣植入對角膜生物力學的影響，故適用于高度近視的矯治治療[9]；后者采用飛秒激光制作角膜瓣，其可依據患眼角膜厚度、直徑、屈光度和瞳孔直徑等差異而設定個性化角膜瓣，所制作的角膜瓣厚度更為規整、均一、準確[10]。以往報道顯示，板層角膜刀和飛秒激光制瓣LASIK手術在改善患眼視力方面效果相似，但后者術后3個月角膜前表面垂直會差顯著低于后者，總體矯治穩定性和安全性明顯優于對照組[6,11]。本研究分析顯示，與術前相比，兩組術后淚膜破裂時間均明顯縮短，但觀察組淚膜破裂時間明顯長于對照組。表明，在高度近視矯治治療中FS-LASIK和SBK均會對淚膜穩定性造成不同程度影響，但前者對淚膜穩定性影響相對較小，該結果與許婧等研究結果相一致[12]。角膜直覺是反應感覺是否正常的重要指標[13]。以往有研究指出，接受機械角膜刀所致角膜瓣矯治后患眼角膜上皮的缺失現象較飛秒激光所致角膜瓣矯治后更為明顯[14]。本研究兩組患者術后1周和3個月時中央角膜直覺均明顯下降，但觀察組角膜直覺相對大于對照組。表明，與微型板層角膜刀相似，飛秒激光系統所制作的角膜瓣同樣會對角膜神經造成較大損傷，但相對而言，飛秒激光系統所制作角膜瓣更為理想，能顯著降低手術矯治對角膜神經的影響[15]。這些均證實，在穩定淚膜穩定性和保護角膜神經方面，FS-LASIK比SBK在安全性更好。此外，相關研究已證實，高度近視患眼眼軸的延長，會導致視網膜神經纖維層變薄，視網膜和脈絡膜出現不同程度萎縮性病變，黃斑區脈絡膜新生血管形成等，從而引發視力障礙[16-18]；但關于角膜矯治術中相關操作是否會加重上述眼底微結構損傷，目前研究較為罕見。本研究測定分析顯示，與術前相比，兩組術后1周和3個月時，患眼黃斑中心凹、黃斑旁區、鼻區和顳側的RT和DVD均未出現明顯改變，且兩組間亦無明顯差異。表明，兩種角膜瓣制作方式及LASIK手術操作均不會對患眼眼底微結構造成損傷，該結果與李玉等[19]報道結果存在相似性。分析原因，SBK矯治術中角膜瓣位于前彈力層下，前彈力層的保留有助于增強角膜生物力學穩定性，從而有效預防了角膜瓣植入對視網膜微循環的影響[9]；而飛秒激光系統的負壓吸引環位于角膜邊緣，降低了瞬間眼壓升高程度，從而降低了眼壓瞬間升高對患眼視網膜微循環結構的影響[20-21]。

綜上所述，FS-LASIK能有效維持淚膜穩定性，保護角膜神經，且不會加重患眼眼底微結構損傷，在高度近視矯治中具有良好安全性。