1例重度肥胖低通氣綜合征伴呼吸機依賴患者成功脫機的體會

平丹丹

【摘 要】總結1例重度肥胖低通氣綜合征患者依賴呼吸機且成功脫機的護理經驗。患者入院后，結合患者重度肥胖的實際情況，對患者進行了特殊氣道護理、漸進式早期功能鍛煉、循序漸進脫機計劃，營養支持以及心理干預，10天后，患者成功拔除氣管插管，病情穩定，轉普通病房進一步診治。

【關鍵詞】重度肥胖；肥胖低通氣綜合征；呼吸機依賴；護理

目前，人們的生活水平得到了顯著的提高，生活方式也在改變，肥胖人群正在逐年增加，目前全球肥胖人數已經達到10億。2000年國際肥胖特別工作組提出了亞洲成年人BMI≥30為重度肥胖[1]。肥胖低通氣綜合征（OHS）是一種常見的睡眠呼吸疾病，若體質量在30以上（包括30）就表示肥胖，肥胖患者清醒狀態下伴隨高碳酸血癥 （PaCO2>45 mmHg，1mmHg=0.133 kPa），睡眠呼吸紊亂，嚴重還會引起肺泡低通氣病癥，慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能減退、神經肌肉疾病和中樞性肺泡低通氣綜合征等[2]。呼吸機依賴（DVWR）是指患者長期使用呼吸機保持呼吸順暢，若患者自主呼吸功能下降，在脫離呼吸機后自身就會出現調節問題，干擾并延長脫機過程。若患者病情好轉、呼吸功能恢復，機械通氣患者則面臨著脫機，若脫機不當，則會造成呼吸機依賴加重，造成脫機拔管失敗[3]。我院2021年1月13日收治1例重度肥胖低通氣綜合征伴呼吸機依賴患者，病情危重，在患者進入ICU后，行氣管插管呼吸機輔助通氣，經過我科醫護人員共同努力下成功脫機，10d后成功拔管轉入普通病房，現將其護理經驗總結如下。

1 臨床資料

患者，女，58歲，BMI指數為58.57 kg/m2，因“咳嗽胸悶20余天，呼吸困難5小時”于2021年1月13日因“重癥肺炎”入院。動脈血氣分析示：PH 7.25，PaO259mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaCO2124 mmHg，白蛋白27.4g/L。查體：血壓 78/54mmHg，伴有嗜睡狀態，且雙肺呼吸音粗，雙下肺有明顯的濕啰音征象，且腹部膨隆，竇性心律，肥胖面容，腸鳴音4次/min，雙側下肢可重度凹性水腫。超聲心電圖檢查顯示：患者左心房擴大；胸部 X 線顯示：雙肺紋理增重，心影增大，患者進行急診氣管插管后轉入急診ICU，入科診斷：肥胖低通氣綜合征、重癥肺炎、急性呼吸衰竭、肺源性心臟病、心臟擴大、肥胖癥。

2 護理

2.1 氣道護理針對該肥胖患者的氣道結構及生理，主要使用以目標為導向的霧化治療。即插管后遵囑予以氨溴索，沙丁胺醇、多索茶堿及硫酸鎂解除支氣管痙攣，效果欠佳，隨后采用呼吸機專用霧化器行振動網篩式霧化，經氣道內給藥解痙治療。霧化方案為乙酰半胱氨酸0.3g+布地奈德1mg+沙丁胺醇5mg，每次霧化時間20min，每4h霧化1次。患者支氣管痙攣癥狀得到有效緩解，痰液明顯減少。患者在入科第7d拔除氣管插管，為確保患者脫機后氣道濕化和通氣效果，間斷采用呼吸濕化治療儀行高流量吸氧，此導管能產生較好的氣道壓力，并維持相對穩定的呼氣末正壓，保證肺泡開放，防止肺不張，從而達到有效通氣的目的，夜間采用無創正壓通氣 （NIPPV），有研究表明，OHS患者使用NIPPV是應保證每夜至少使用4h～4.5h。考慮患者出院后可能需要家用無創呼吸機，在拔除氣管插管前一天經家屬同意，請家屬自備家用無創呼吸機并指導患者及家屬使用方法，患者出院時已能夠獨自調節并且配合家用無創呼吸機通氣。

2.2 醫護一體脫機鍛煉計劃肥胖患者的脫機時機不能按照傳統患者的撤機標準執行，自主呼吸試驗（SBT）具有一定的假陰性，尤其是對于長期機械通氣及肥胖患者[7]。若患者符合脫機條件，則進行篩查試驗，SBT3min評估，若患者通過試驗，則讓患者自主呼吸30min～120min，若能夠耐受則可預測撤機成功[4]。該OHS患者既往有氣管插管史，所以入科后醫護共同制定該患者脫機計劃，入科第2天給予深鎮靜協助醫生床邊纖維支氣管治療，吸出黃白濃痰液。在脫機開始時的階段，患者入科第3天停用鎮靜鎮痛劑后，神志清楚，可以自主呼吸，監測血流動力學較為穩定，給予計劃性脫機訓練，責任護士陪伴床邊向患者解釋脫機的重要性給予一定心理支持，予嘗試第一次脫機試驗時間10min。慢慢循序漸進每天呼吸機自主模式鍛煉應保持在2次～3次為宜，每次不應超過2h。入科第7d患者成功拔出氣管插管后繼續用高流量吸氧進行序貫治療，氣道濕化取得較好的效果，復查動脈血氣，正常，擺脫呼吸機依賴。

2.3 飲食護理患者入院第1d就鼻腸管置入，血流動力學穩定后第2d開放腸內營養，早期遵醫囑用短肽型百普力500ml/d，后期根據患者的實際情況，制定營養配方，保證每日腸內營養攝入量，并由臨床營養科護士統一配制，給予乳清蛋白粉鼻飼和百普力營養泵持續滴注，待患者拔除氣管插管后改為半流質飲食。患者在治療過程中未出現誤吸，嘔吐等不良反應。

綜上所述，本文分析重度肥胖低通氣患者的特殊護理措施，護理該類患者的重點在于及時特殊氣道管理、循序漸進脫機計劃、隨時監測及時心理干預等。并且在護理過程中，還應注意患者的心理狀態變化，重視早期功能鍛煉和自主呼吸的鍛煉。

參考文獻

[1] 楊志寅.診斷學大辭典[M].北京：華夏出版社，2004：195.

[2] 閆新，張立強.肥胖低通氣綜合征治療的新進展[J].中國實用內科雜志，2019，39（5）：466-469.

[3] 李潔，范鐵兵.機械通氣患者脫機失敗原因分析與對策[J].臨床肺科雜志，2013，18（5）：927-929.

[4] 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南（2006）[J].中國危重病急救醫學，2007，19（2）：65-72.