持續高熱、肝區疼痛，小心肝膿腫

⊙南充市高坪區人民醫院 龔 文

據媒體報道，現年24歲的小張（化名）在俄羅斯留學，去年底他乘坐航班抵達深圳，在一家酒店進行隔離，核酸檢測為陰性。幾天后，小張突然出現肌肉酸痛和發熱癥狀，體溫一度升高到39℃。于是，隔離酒店聯系120將小張送至深圳市三院發熱門診，之后，他被收入深圳市三院應急院區隔離治療。如果不是新冠肺炎，那突發的高熱究竟是什么原因？該院超聲科的醫師為小張進行了詳細的超聲檢查，發現他肝右后葉有一個5厘米左右的低回聲病灶，但無法確定性質，于是進一步行超聲造影檢查。在超聲造影引導下用一根細針穿進病灶，抽出來一些液體，液體呈灰白色，這意味著病灶里的是膿液而不是出血，可以明確診斷了，小張患的是肝膿腫。

肝膿腫是由微生物侵入肝，并在其中繁殖，從而導致肝臟占位性、化膿性病變。肝膿腫可以繼發于多種病原體，在多種臨床環境中出現。細菌或混合細菌/真菌感染是肝膿腫中目前最常見的感染因素。該病起病急，病情嚴重且進展迅速，臨床可并發膿毒癥，甚至死亡。

有糖尿病、高血壓等基礎疾病，或者肝膽系統存在問題的人群為肝膿腫的高發人群。其中，糖尿病為細菌性肝膿腫的獨立危險因素。研究顯示，血糖控制不佳與肝膿腫的發生發展有關，而且發生肝膿腫后更容易進展為膿毒癥。膿毒癥容易引起其他臟器功能，包括多臟器功能衰竭，最后危及到生命。因此，對于有高血壓、糖尿病等病史的人，一旦出現發熱、乏力，但腹部壓痛及肝區叩痛不明顯時，不要誤認為是感冒、肺炎等其他常見的感染性疾病，而是要警惕肝膿腫的可能，積極通過超聲或影像學檢查來明確診斷。大部分肝膿腫僅靠超聲即可做出診斷，但CT具有更高的特異度，高達95%，能發現直徑0.5厘米的肝膿腫。如果做肝穿刺抽液，抽出黃白色或有臭味的膿液就可以確診。

一旦考慮為細菌性肝膿腫，需要盡早使用抗菌藥物進行治療。在使用經驗性抗生素之前，優選用細針吸取或膿腫引流中獲得膿液或血液樣品用于細菌培養。膿腫引流物培養和血培養兩者在病原學上互有補充，可有效指導抗生素的合理使用。對于膿腫直徑在3厘米以下的肝膿腫以及散在的小膿腫、膿腫早期尚未完全液化、局部中毒癥狀比較輕的，應選擇大劑量廣譜抗菌藥物進行治療，遵循足量、全程的用藥原則，防止耐藥菌株的產生。同時對合并糖尿病的患者應及時藥物控制血糖。

對于保守治療效果不佳；膿腫液化明顯，膿腫壁已經形成；膿腫直徑超過3厘米時并且直徑在5厘米以下，經反復穿刺抽膿即可獲得理想療效。而對于直徑超過5厘米，膿液多且不容易抽干凈者則建議行置管引流。對于膿腫直徑超過10厘米者，建議在B超引導下從不同部位向同一膿腔分別置入2根引流管充分引流。

對于引流效果不佳，膿腫超過5厘米以上合并中毒癥狀重者，膿腫破潰或有破潰可能者以及某些特殊部位的膿腫，伴有膽道疾病需手術治療者以及不能很好配合穿刺者，可以行外科手術治療。傳統手術治療包括肝膿腫切開引流和肝葉切除術，隨著腹腔鏡技術的日益成熟，經腹腔鏡引流手術安全可靠，在術后護理、患者康復和住院時間方面都要優于傳統手術。

總之，肝膿腫不是惡性腫瘤，診斷和治療也并不困難，不要過分擔憂，重要的是及時發現和規范治療。