宮頸彈性成像聯合陰道超聲預測宮頸機能不全孕婦早產的價值

熊德慶，申俊玲，謝萍，羅汝瓊

宮頸機能不全因結構和功能不全，宮頸難以維持至妊娠足月，是目前引起早產和晚期流產反復發生的主要原因之一，而早產兒因多臟器功能尚未發育成熟，免疫功能尚未完全形成，不僅感染風險高，病死風險也會大幅增加[1]。因此，早期預測宮頸機能不全孕婦早產風險意義重大。既往研究指出，宮頸的機械性能與早產的發生密切相關，孕期宮頸長度可用于預測分娩，但特異度較低[2]。近年來研究指出，除宮頸長度、宮頸軟硬度與早產有一定關系外，宮頸組織彈性指標變化可反映早產早期階段的宮頸組織軟化趨勢，從而用于預測評估早產風險，且特異度較高[3]。傳統陰道超聲是檢查宮頸機能不全孕婦宮頸情況的常用檢查手段，具有無創、可動態觀察等優點，可準確、客觀測量宮頸長度(cervical length，CL)，但難以觀察宮頸軟硬度，無法反饋宮頸組織彈性情況[4]。E-cervix技術是專為宮頸彈性成像研發的多參數半定量彈性成像技術，通過Elastoscan軟件實現，可檢測分析子宮動脈搏動對宮頸的作用力引起的組織形變大小，并以彈性圖像的不同顏色顯示出來[5]。有研究表明，內源性應變性彈性成像已在乳腺癌、甲狀腺疾病等多種疾病中得以廣泛應用，且檢查準確度較高[6]。推測也可將此方法用于宮頸機能不全孕婦早產風險的預測評估。為更好地減少宮頸機能不全孕婦早產風險，現分析E-cervix宮頸彈性成像聯合陰道超聲預測宮頸機能不全孕婦早產的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1—12月四川省攀枝花市婦幼保健院婦產科收治宮頸機能不全孕婦85例，年齡21～32(24.00，28.00)歲；分娩孕周28～42(35.14±1.47)周。依據早產判斷標準(妊娠不足37周)將發生早產的宮頸機能不全孕婦納入早產組40例，余孕婦為未早產組45例。本研究實施獲得醫院倫理委員會批準同意[倫審號 2020(12)]，孕婦及家屬對研究內容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①全部孕婦于孕14～18周時，均經詢問病史、超聲等多種檢查確診為宮頸機能不全；②妊娠單活胎；③孕婦意識水平正常，可配合研究。(2)排除標準：①有妊娠合并癥及并發癥；②伴有宮頸病變；③伴羊水過多；④伴陰道出血、胎膜早破；⑤有子宮畸形；⑥有感染病史；⑦合并惡性腫瘤；⑧合并無法控制的內分泌異常。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 基線資料：收集所有孕婦基線資料，包括：(1)年齡；(2)孕次：1次，≥2次；(3)體質量指數(BMI)：正常(BMI≤23.9 kg/m2)、肥胖或超重(BMI>23.9 kg/m2)；(4)既往有無宮頸手術史。

1.3.2 陰道超聲檢查：使用三星WS80A彩色多普勒超聲診斷儀，儀器內置Elastoscan軟件，并配備EV3-10B腔內容積探頭，探頭頻率3～10 MHz。孕婦排空膀胱取膀胱截石位，在超聲探頭上涂抹耦合劑，再套上無菌膠套，并將探頭放置于陰道內，使探頭靠近宮頸，可與宮頸輕輕接觸，但不產生形變，保持探頭穩定，并囑孕婦身體保持靜止，緩慢平靜呼吸，清晰顯示宮頸內口和宮頸外口結構，并測量CL。

1.3.3 E-cervix宮頸彈性成像檢查：陰道超聲檢查后切換至E-cervix宮頸彈性成像模式，測量感興趣區(ROI)組織應變率，宮頸矢狀切面成像范圍內可清晰顯示完整宮頸結構，并對探頭輕緩施壓，觀察彈性成像圖，當彈性圖像右側的質量控制條完全充滿綠色時代表圖像已穩定，隨后即自動凍結。已凍結的圖像解凍后即可重新加載，再次讀取彈性圖像。每次操作均存儲3幅彈性圖像進行測量分析。ROI設定方法選取“4點法”，以4個點自宮頸內口至宮頸外口標記宮頸管，然后依次標記宮頸內口邊界及宮頸外口邊界，而后ROI自動生成，各參數自動顯示。測量彈性比較指數(elasticity contrast index，ECI)、宮頸外口應變率(external cervical，ES)、宮頸內口應變率(internal strain rate，IS)、宮頸長度(cervical length,CL)等參數。

2 結 果

2.1 2組基線資料比較 2組孕婦的年齡、BMI、孕次、既往宮頸手術史等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組發生早產的宮頸機能不全孕婦基線資料比較 [例(%)]

2.2 2組CL、宮頸組織應變超聲彈性成像參數比較 早產組的CL短于未早產組，ECI、ES、IS高于未早產組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組宮頸機能不全孕婦CL、宮頸組織應變超聲彈性成像參數比較

2.3 CL、宮頸組織應變超聲彈性成像參數對宮頸機能不全孕婦早產的預測分析 將CL、ECI、ES、IS分別作為檢驗變量，宮頸機能不全孕婦的早產發生情況作為狀態變量(1=早產，0=未早產)，繪制ROC曲線結果顯示，CL預測宮頸機能不全孕婦早產的AUC為0.673，宮頸組織應變超聲彈性成像各參數ECI、ES、IS預測宮頸機能不全孕婦早產的AUC分別為：0.782、0.766、0.805,見圖1、表3。

表3 CL、宮頸組織應變超聲彈性成像參數對宮頸機能不全孕婦早產的預測價值比較

圖1 CL、宮頸組織應變超聲彈性成像參數

3 討 論

宮頸機能不全孕婦因宮頸病理性擴張松弛，極易引發早產，且早產發生前并無典型表現，孕婦難以及時發現，不良結局風險高[7]。可見，盡早預測、評估宮頸機能不全孕婦的早產風險，對降低早產率，改善孕婦及胎兒預后具有積極意義。

王艷霞等[8]研究指出，宮頸機能不全患者早產率占自然早產的40%～50%。本研究結果顯示，85例宮頸機能不全孕婦中，有40例孕婦發生早產，發生率為47.06%，上述研究表明宮頸機能不全孕婦發生早產風險高，早期預測尤為關鍵。目前，國內外有研究指出，CL和宮頸軟硬度等宮頸機械性能與早產密切相關[9-10]。王麗等[11]研究指出，經陰道超聲測量CL可用于預測分娩。彭芳華等[12]研究也指出，CL可用于早產風險的預測中。但宮頸長度雖可用于早產預測，但特異度較低，易出現漏診誤診現象，延誤治療。因此除觀察CL，檢測宮頸組織彈性變化以判斷早產風險尤為關鍵且必要[13]。妊娠晚期時，因宮頸中膠原蛋白和水分含量增多，宮頸會發生軟化，而宮頸過早軟化易導致早產的發生[14-15]。但目前臨床尚缺乏對宮頸組織彈性變化的有效檢查手段，具體參數的測定仍存在一定難度[16]。

本研究結果顯示，早產組的CL短于未早產組，ECI、ES、IS高于未早產組，表明宮頸機能不全發生早產孕婦的宮頸組織彈性存在異常變化。分析認為可能與宮頸機能不全孕婦宮頸組織已存在不同程度軟化有關，這會影響孕婦宮頸組織彈性，繼而導致上述結果發生[17]。為了進一步明確宮頸組織彈性預測宮頸機能不全孕婦早產的風險，本研究繪制ROC曲線，結果顯示，CL預測宮頸機能不全孕婦早產的AUC不足0.7，預測價值較差。這可能是因為宮頸長度和宮頸硬度存在一定的關系，宮頸長度足夠，但可能存在宮頸軟化現象，仍易出現早產現象，因而宮頸長度預測早產具有一定的漏診率；宮頸組織應變超聲彈性成像各參數對宮頸機能不全孕婦早產均有一定的預測價值，且IS的預測價值最佳，可能在預測早產方面更具有臨床指導意義。分析認為宮頸彈性成像可根據顯示圖像的顏色情況判斷病灶組織的軟硬程度，如藍色代表組織較軟，綠色變成深綠即說明組織硬度非常硬，以此可作為判斷宮頸軟硬度的依據，并觀察感興趣區彈性應變率的變化情況，可進一步評估宮頸狀態，從而更加有效地預測早產風險。但本研究也存在一定的局限，如內源性應變性彈性成像技術目前在甲狀腺、乳腺等疾病中應用廣泛，但應用于產科疾病中的相關研究還較少，尚無較多的循證學依據可支持本研究所得結果，還需在未來進一步開展更多的研究探索、分析，以進一步拓寬內源性應變性彈性成像在產科疾病中的應用范圍。

綜上所述，E-cervix宮頸彈性成像聯合陰道超聲可有效反饋宮頸組織彈性情況，對宮頸機能不全孕婦早產風險有一定預測價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

熊德慶：提出研究方向，設計研究方案，實施研究過程，數據收集，分析整理，進行文獻調研，設計論文框架，撰寫論文；申俊玲：提出研究思路，研究選題，論文終審；謝萍：進行統計學分析；羅汝瓊：進行文獻調研與整理