絕經前后三陰性乳腺癌超聲特征的對比研究

朱萍 劉俊 梁喜

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）發病機制復雜，激素環境是影響TNBC發生的最重要因素之一。絕經前后女性激素發生變化，尤其是雌激素的減少會增加各種疾病發生的可能。隨著絕經期激素水平的下降，TNBC的影像學表現可能發生改變，同一分子分型的乳腺癌在不同絕經狀態下可能存在差異［1］。本研究回顧性分析絕經前后TNBC的超聲和臨床病理特征，旨在提高超聲對TNBC的鑒別診斷能力。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月至2019年12月我院經手術病理證實的TNBC患者66例，均為單發病灶；其中絕經前40例（絕經前組），年齡26～50歲，平均（42.9±6.3）歲；絕經后26例（絕經后組），年齡47～84歲，平均（63.1±7.5）歲。兩組年齡比較差異有統計學意義（P＜0.05）。納入標準：①臨床及超聲檢查資料完整；②均未行新輔助化療；③均為原發性乳腺癌。66例TNBC的病理類型為：浸潤性導管癌54例，髓樣癌、原位導管癌、浸潤性小葉癌各3例，黏液癌2例，化生癌1例。本研究為回顧性研究，無需醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips i U 22和Philips Elite彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3寬頻線陣探頭，頻率5～13 MHz；儀器預設為乳腺檢查模式。

2.超聲檢查：患者取仰臥位，雙臂上舉充分暴露胸部，常規掃查乳腺，確定腫塊位置后行縱切面和橫切面的實時掃查，獲取標準縱向和橫向切面腫塊最大切面的靜態圖像，根據2013年版乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）分類指南［2］對聲像圖進行超聲特征描述：病灶形態（規則/不規則形）、生長方位（平行/不平行）、邊界（清晰/不清晰）、邊緣（清晰/呈角/毛刺/微分葉）、微鈣化（有/無）、內部回聲（低回聲/混合回聲）、后方回聲（增強/不變/衰減/混合性改變），并對每個腫塊進行BI-RADS分類。選擇腫塊最大面積切面行彩色多普勒檢查，彩色靈敏度調至最大（以不出現彩色噪聲為標準），觀察腫塊血管分布情況。血流信號分級參考Adler等［3］方法分為0～3級。

3.病理檢查：通過我院病理信息系統查詢并記錄每個腫塊的組織學等級和Ki-67表達。組織學等級1、2定義為低等級，等級3定義為高等級；Ki-67表達＜14%時定義為低表達，Ki-67表達≥14%定義為高表達［4］。

三、統計學處理

結 果

一、兩組臨床病理特征比較

兩組病灶最大徑、位置、組織學等級、Ki-67表達、腋窩淋巴結轉移情況比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組臨床病理特征比較 例

二、兩組超聲特征比較

兩組病灶形態、生長方式、邊緣、血流分級及BI-RADS分類比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組病灶邊界、微鈣化、內部回聲、后方回聲比較差異均無統計學意義。見表2和圖1，2。

圖1 絕經前組TNBC聲像圖

表2 兩組超聲特征比較 例

討 論

女性絕經后體內內分泌環境變化較大，雌激素水平大幅下降，這對腫瘤的生長方式可能產生影響。雌激素與乳腺癌的發生、發展密切相關，可刺激腫瘤細胞的增殖。由于絕經后雌激素水平大幅下降，TNBC的影像學表現會受到雌激素變化的影響。目前有關絕經前后TNBC超聲特征比較的研究較少。本研究旨在探討絕經前后TNBC患者超聲特征和臨床病理特征的差異。

本研究共納入66例TNBC患者，絕經前者占60.6%（40/66），與既往研究［5］報道TNBC好發于＜50歲和絕經前女性的結論一致。相較于年長TNBC患者，年輕TNBC患者病灶更容易發生遠處轉移，預后更差。本研究結果顯示大多TNBC最大徑＞2 cm、組織學分級高、Ki-67呈高表達，與既往研究［6］結論一致，證實了TNBC惡性程度高的特點。但本研究兩組臨床病理特征比較差異均無統計學意義，說明TNBC具有很強的生物異質性，雖然病理特征相似，但絕經前后TNBC的預后差別大，提示基因、遺傳因素均會影響TNBC的發生發展。

圖2 絕經后組TNBC聲像圖

本研究比較兩組超聲特征發現，絕經前組TNBC多表現為形態規則、邊緣微分葉，而絕經后組TNBC則表現為形態不規則，邊緣呈角/毛刺，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。這種差異可能是由腫瘤生長方式造成的，研究［7］指出大部分惡性腫瘤呈多中心生長趨勢，在多個組織間相互融合，從而形成分葉形態。在這一過程中，由于周圍組織構成及密度不同，會對生長中的腫瘤產生不同阻力，進一步造成分葉狀改變。絕經前TNBC可能具有更強的破壞、攻擊和侵蝕腫瘤周圍組織的能力，呈“推擠”方式生長，從而形成形態規則，且與周圍組織有相對清晰的界限和微分葉邊緣［8］，與文獻［2］報道的TNBC典型征象相似。而絕經后TNBC可能呈“侵襲”方式生長，對周圍組織浸潤范圍不一，故形態不規則、邊緣呈角/毛刺，其超聲特征與既往報道［9］雌激素受體（ER）陽性的乳腺癌相似，這一現象可能與TNBC的異質性和基因表達有關。本研究發現，絕經前組和絕經后組TNBC后方回聲增強現象多見（60.0%vs.57.6%），但差異無統計學意義，這可能與TNBC腫瘤壞死后形成的液體成分有關。本研究BI-RADS分類顯示，絕經后組69.2%（18/26）的腫瘤被歸入5類，明顯高于絕經前組（30%，12/40），說明絕經后TNBC更具有典型乳腺癌的超聲特征。與絕經后組比較，絕經前組TNBC被歸入BI-RADS 3～4類的占比更高（30.8%vs.70.0%，P＜0.05），提示絕經前TNBC可能存在BI-RADS分類偏低，造成臨床誤診。

本研究結果還顯示，與絕經后組比較，絕經前組血流分級為3級的占比更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。這可能與絕經前女性的雌激素水平相對較高有關。激素水平的變化可以直接或間接影響人體的新陳代謝，并可能促進疾病的發展。研究［10］表明，雌激素可以在腫瘤細胞內的蛋白質和信使RNA水平上誘導產生血管內皮生長因子。在血管內皮因子高表達的情況下，乳腺癌復發的風險將會增加，從而導致絕經前TNBC預后更差。

綜上所述，絕經前后TNBC在超聲特征方面存在顯著差異，絕經前TNBC與典型TNBC超聲特征相似，而絕經后TNBC與ER陽性的乳腺癌超聲特征相似。超聲可為臨床鑒別診斷TNBC提供參考依據。但本研究樣本量較少，今后需收集更多病例進一步分析。