圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動(dòng)的影響因素

陳曉宇，黃潔微，周佩如，周 燕，劉雪彥，李艷萍

1.暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院；3.暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院

圍術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間為術(shù)前5～7 d 至術(shù)后7～12 d[1]。應(yīng)用胰島素泵的高血糖病人在圍術(shù)期易出現(xiàn)高血糖、低血糖交替的情況，研究顯示，圍術(shù)期病人血糖波動(dòng)幅度較大[2?3]。既往研究表明，圍術(shù)期需多項(xiàng)治療，可能影響病人血糖水平，如手術(shù)應(yīng)激[1]、藥物治療[4]和營(yíng)養(yǎng)支持[5]等因素；另外，病人血糖水平也與病人自身情況有關(guān)，如性別、糖尿病病程等因素，可能導(dǎo)致病人血糖波動(dòng)異常，從而增加病人感染風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，甚至增加病人住院期間死亡率[6?7]。因此，為減少圍術(shù)期病人并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定病人血糖波動(dòng)，本研究對(duì)圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動(dòng)的影響因素進(jìn)行調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2019 年3 月—2019年12 月于暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院行擇期手術(shù)并應(yīng)用胰島素泵治療的135 例病人為研究對(duì)象，其中19 例病人因治療需要進(jìn)行了2 次及以上同類型手術(shù)，最終本研究共收集167 例次手術(shù)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人[8]；③圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵治療的病人；④行擇期手術(shù)的病人；⑤已知情同意，并簽署胰島素泵治療知情同意書的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通能力較弱，不能配合研究者完成調(diào)查表填寫的病人；②合并糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征及糖尿病乳酸酸中毒等并發(fā)癥的病人；③合并妊娠、胰腺炎、腎上腺腫瘤等疾病的病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因病人意愿或病情改變，需停用胰島素泵，更改其他降糖方案者；②圍術(shù)期死亡者。

1.2 干預(yù)方法 納入研究的病人均進(jìn)入我院自主研制的“圍術(shù)期高血糖病人胰島素泵應(yīng)用管理路徑”[9]，該路徑以時(shí)間?項(xiàng)目為框架，主要分為3 個(gè)階段和6 個(gè)環(huán)節(jié)，3 個(gè)階段指手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后；6 個(gè)環(huán)節(jié)是指胰島素泵治療當(dāng)天、胰島素泵治療第1 天至術(shù)前1 d、胰島素泵治療手術(shù)當(dāng)天、胰島素泵治療術(shù)后第1 天、胰島素泵治療術(shù)后第2 天至撤泵前1 d、胰島素泵治療撤泵當(dāng)天。管理路徑執(zhí)行人員糖尿病專科醫(yī)生、糖尿病專科管泵護(hù)士、非糖尿病專科醫(yī)生、非糖尿病專科責(zé)任護(hù)士等根據(jù)時(shí)間點(diǎn)對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)管理，內(nèi)容分為診療工作和護(hù)理工作，診療工作包括評(píng)估病人血糖情況、制定胰島素泵治療方案、開具高血糖相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)囑等；護(hù)理工作包括安裝胰島素泵、對(duì)病人進(jìn)行健康教育、每日巡視胰島素泵、泵入三餐前胰島素、撤除胰島素泵等。

1.3 觀察指標(biāo) 采用自制的一般情況調(diào)查表和血糖波動(dòng)相關(guān)因素調(diào)查表對(duì)病人資料進(jìn)行收集。病人一般情況調(diào)查表主要內(nèi)容包括：①基本情況，如性別、身高、體重等；②糖尿病相關(guān)資料，如糖尿病病程、上泵前空腹血糖、餐后2 h 血糖等；③實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如膽固醇、三酰甘油等；④手術(shù)情況，如手術(shù)類型、麻醉方式等。血糖波動(dòng)相關(guān)因素調(diào)查表以手術(shù)因素、飲食因素、運(yùn)動(dòng)因素、藥物因素、疼痛因素為理論框架，通過(guò)檢索文獻(xiàn)、臨床調(diào)研、小組討論等形式反復(fù)修改4 次后擬定終稿。本研究中血糖波動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)及正常參考值范圍[10]：①血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）反映病人三餐前血糖值、三餐后血糖值、睡前血糖值及凌晨03：00 血糖值偏離平均血糖值幅度，正常參考值＜2.0 mmol/L；②餐后血糖波動(dòng)幅度（PPGE）反映病人餐后血糖波動(dòng)幅度，正常參考值＜2.2 mmol/L；③最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）反映病人日內(nèi)最大血糖波動(dòng)幅度，正常參考值＜4.4 mmol/L。

1.4 資料收集方法 向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人解釋本研究的目的、內(nèi)容，經(jīng)病人同意后對(duì)其血糖波動(dòng)相關(guān)資料進(jìn)行收集。在納入病人的當(dāng)日完成基本情況的填寫，如性別、年齡、入院診斷、上泵前空腹血糖等信息。自次日起，研究者每日上午于病人床旁采集前1 d 相關(guān)信息，包括病人手術(shù)情況、應(yīng)用胰島素泵情況、血糖、體溫、疼痛評(píng)分結(jié)果、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物劑量、飲食方式、飲食類型、飲食量、下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間、應(yīng)用胰島素劑量等。飲食量（病人每日飲食量與平日進(jìn)食量相比較）、飲食類型及飲食方式均以研究期間病人的主要飲食情況為準(zhǔn)。病人下床活動(dòng)主要指散步、慢走等，累計(jì)病人1 d 運(yùn)動(dòng)時(shí)間。填寫完畢后需立即進(jìn)行檢查，如有漏項(xiàng)及時(shí)補(bǔ)填，檢查后將符合要求的病人資料裝訂保存；若調(diào)查表缺失項(xiàng)大于20%，則剔除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比等描述；統(tǒng)計(jì)分析采用Spearman 相關(guān)分析、Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)或Kruskal?WallisH檢驗(yàn)；單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多元線性回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵治療病人的一般資料（見表1）

表1 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵治療病人一般資料（n=135）

2.2 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動(dòng)影響因素的單因素分析（見表2）

表2 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動(dòng)影響因素的單因素分析（n=167，±s） 單位：mmol/L

表2 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動(dòng)影響因素的單因素分析（n=167，±s） 單位：mmol/L

項(xiàng)目 分類 例次 SDBG LAGE PPGE性別男女82 85三酰甘油87 80飲食方式t 值P＜1.7 mmol/L≥1.7 mmol/L t 值P經(jīng)口經(jīng)導(dǎo)管經(jīng)靜脈經(jīng)導(dǎo)管+靜脈F 值P 133 11 15 8 2.47±0.87 2.77±0.93?2.124 0.035 2.65±0.94 2.60±0.85 0.290 0.772 2.70±0.93 1.97±0.71 2.57±0.85 2.30±0.54 2.675 0.049 6.77±3.58 8.42±3.32?2.321 0.020 8.01±3.41 7.38±3.67 0.052 0.958 7.64±3.90 6.56±3.04 7.82±3.38 6.55±1.53 1.387 0.249 4.60±1.87 4.83±1.74?0.815 0.416 4.35±1.72 5.08±1.85?2.615 0.010 4.54±1.71 5.30±2.85 5.28±1.30 5.74±1.90 2.196 0.091

（續(xù)表）

（續(xù)表）

2.3 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動(dòng)影響因素的相關(guān)性分析 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白與病人SDBG 相關(guān)（r值分別為0.184，?0.293，0.193，?0.253，均P＜0.05）；手術(shù)持續(xù)時(shí)間與病人PPGE 相關(guān)（r=0.183,P＜0.05）；BMI、低密度脂蛋白與病人LAGE相關(guān)（r值分別為?0.202，?0.191，均P＜0.05）。

2.4 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動(dòng)影響因素的多因素分析（見表3～表5）

表3 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人SDBG 影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

表4 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人PPGE 影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

表5 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人LAGE 影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 病人一般資料對(duì)血糖波動(dòng)的影響

3.1.1 性別 本研究結(jié)果顯示，女性病人的血糖波動(dòng)幅度（SDBG、LAGE）大于男性病人，與方福生等[11]研究結(jié)果一致，其原因可能與老年女性雌激素分泌較少、胰島素抵抗程度增大有關(guān)，促使血糖升高，增大血糖波動(dòng)，為絕經(jīng)后女性補(bǔ)充雌激素可有效改善胰島素抵抗現(xiàn)象[12]。

3.1.2 糖尿病病程 本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程與血糖波動(dòng)（SDBG）有關(guān)，與周建華等[13]研究結(jié)果一致。一方面，可能是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，糖尿病病程的延長(zhǎng)，病人的胰島細(xì)胞功能不斷減弱，常伴有糖尿病慢性并發(fā)癥，增加病人糖代謝紊亂程度，減弱了自身調(diào)控血糖的能力等因素，導(dǎo)致病人的血糖波動(dòng)加劇[14]；另一方面，隨著糖尿病病人病程的增加，血糖達(dá)標(biāo)率逐漸下降[15]，病人應(yīng)用胰島素泵治療前血糖水平較糖尿病病程短的病人高，在降糖治療中易出現(xiàn)較大血糖波動(dòng)。

3.1.3 BMI 本研究結(jié)果顯示，BMI 與病人血糖波動(dòng)（SDBG）有關(guān)，與王平等[16?17]研究結(jié)果一致，但導(dǎo)致該結(jié)果的原因不同。王平等[16]認(rèn)為血糖波動(dòng)的差異與消瘦和超重病人傾向于選用不同的降糖藥物有關(guān)，消瘦病人選用胰島素治療，超重病人多選用口服降糖藥，而胰島素降糖效果較口服降糖藥強(qiáng)，因此導(dǎo)致血糖波動(dòng)幅度更大。本研究病人均使用胰島素治療，已排除不同降糖藥物對(duì)病人血糖波動(dòng)的影響，消瘦病人血糖波動(dòng)幅度大的原因可能與BMI 較低的病人自身胰島功能減弱有關(guān)[18]，2 型糖尿病的發(fā)病與肥胖密切相關(guān)，消瘦的2 型糖尿病病人常常因胰島功能更差，導(dǎo)致胰島素分泌不足、體重下降；病人的自身調(diào)控血糖能力減弱，因此，BMI 較低的病人在使用胰島素時(shí)出現(xiàn)的血糖波動(dòng)幅度反而大于超重病人。

3.2 血脂水平對(duì)血糖波動(dòng)的影響 本研究結(jié)果顯示，病人低密度脂蛋白、高密度血蛋白、三酰甘油與血糖波動(dòng)（SDBG、LAGE）密切相關(guān)，與Huang 等[19]研究結(jié)果相似。糖尿病病人血糖紊亂的同時(shí)常導(dǎo)致血脂異常，而血脂異常會(huì)加重血糖紊亂，二者相互影響[20]。

3.3 手術(shù)因素對(duì)血糖波動(dòng)的影響

3.3.1 手術(shù)開始時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，08:00～12:00進(jìn)行手術(shù)的病人血糖波動(dòng)（SDBG、PPGE、LAGE）幅度較大，與李雪一等[21]研究結(jié)果相似。可能原因?yàn)椋孩倥c糖尿病病人血糖波動(dòng)規(guī)律有關(guān)。有研究報(bào)道，糖尿病病人日內(nèi)血糖峰值出現(xiàn)于08:00～09:00，日內(nèi)血糖谷值出現(xiàn)于11:00～12:00[22]，因此在該時(shí)間段進(jìn)行手術(shù)可能導(dǎo)致較大的血糖波動(dòng)。②與該時(shí)間段內(nèi)手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。本研究中08:00～12:00 進(jìn)行手術(shù)的病人其手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于其他時(shí)間段病人手術(shù)持續(xù)時(shí)間，手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，其血糖波動(dòng)越大[23]。③08:00～12:00 進(jìn)行手術(shù)的病人病情普遍較危重，手術(shù)更復(fù)雜，其手術(shù)類型多為癌組織或腫物切除手術(shù)，導(dǎo)致病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較大，也可增加血糖波動(dòng)幅度。

3.3.2 手術(shù)類型 本研究結(jié)果顯示，胃腸道手術(shù)、骨科手術(shù)等病人血糖波動(dòng)幅度較大，其原因可能是胃腸道手術(shù)常規(guī)禁食、禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，而較長(zhǎng)時(shí)間的禁食可導(dǎo)致胰島素抵抗，恢復(fù)進(jìn)食后血糖劇烈升高。部分病人在禁食期間需進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，而營(yíng)養(yǎng)液中的葡萄糖和能量直接進(jìn)入病人血液易導(dǎo)致血糖迅速升高，出現(xiàn)較大的血糖波動(dòng)[5]；另外，病人術(shù)后由腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)也會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)幅度的增加[24]。骨科手術(shù)病人血糖波動(dòng)較大的原因較多：①病人術(shù)后中等及以上疼痛發(fā)生率較其他手術(shù)高，易加劇病人術(shù)后應(yīng)激程度，導(dǎo)致病人血糖波動(dòng)增大；②術(shù)后常使用糖皮質(zhì)激素，可促進(jìn)糖異生和胰島素抵抗，從而使血糖升高，導(dǎo)致術(shù)后血糖波動(dòng)；③本研究中行骨科手術(shù)的老年女性病人占比較大，也可能導(dǎo)致結(jié)果中血糖波動(dòng)幅度大。

3.3.3 麻醉方式 不同麻醉方式均會(huì)抑制病人的胰島功能，導(dǎo)致術(shù)后血糖升高[25]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用全身麻醉的病人血糖波動(dòng)（PPGE）幅度大于其他麻醉方式的病人，局部麻醉對(duì)病人血糖波動(dòng)的影響最小。葉文成等[26]通過(guò)對(duì)比全身麻醉病人和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的病人血糖情況發(fā)現(xiàn)，全身麻醉病人術(shù)后血糖相對(duì)不穩(wěn)定，波動(dòng)較大，與本研究結(jié)果相似。全身麻醉主要刺激大腦皮層或邊緣系統(tǒng)的傳導(dǎo)，麻醉深度控制不平衡，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血糖升高[26]。全身麻醉對(duì)胰島細(xì)胞功能的抑制程度較強(qiáng)，而局部麻醉對(duì)胰島細(xì)胞功能的抑制程度較弱。

3.4 含糖補(bǔ)液中胰島素劑量 通常高血糖病人輸注含糖補(bǔ)液需加入符合標(biāo)準(zhǔn)劑量的胰島素[27]，從而抑制病人輸注葡萄糖后血糖上升。本研究結(jié)果顯示，大部分病人使用的含糖補(bǔ)液中胰島素劑量低于標(biāo)準(zhǔn)，原因可能與醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心病人靜脈輸注胰島素易導(dǎo)致低血糖有關(guān)。含糖補(bǔ)液中胰島素劑量高于配比標(biāo)準(zhǔn)的病人血糖波動(dòng)（PPGE）幅度明顯小于其他病人。圍術(shù)期病人處于多種應(yīng)激中，對(duì)胰島素的抵抗程度增加，標(biāo)準(zhǔn)劑量的胰島素難以控制圍術(shù)期病人高血糖，從而出現(xiàn)血糖波動(dòng)幅度增加；而在含糖補(bǔ)液中加入高于標(biāo)準(zhǔn)劑量的胰島素可穩(wěn)定病人血糖，減少血糖波動(dòng)幅度。

3.5 其他因素對(duì)血糖波動(dòng)的影響 飲食和運(yùn)動(dòng)僅在單因素分析時(shí)對(duì)病人血糖波動(dòng)有影響。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)口進(jìn)食的病人和經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)食+靜脈營(yíng)養(yǎng)病人血糖波動(dòng)幅度大于其他方式進(jìn)食的病人。其原因可能與經(jīng)口進(jìn)食病人在進(jìn)食過(guò)程中主觀性大，不容易控制進(jìn)食量有關(guān)；另外，圍術(shù)期病人處于特殊時(shí)期，容易陷入過(guò)量營(yíng)養(yǎng)的誤區(qū)，更易飲食過(guò)量，造成較大血糖波動(dòng)。經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)食+靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人通常病情較重，糖代謝紊亂程度較大，自身調(diào)控血糖能力較弱，盡管通過(guò)胰島素泵幫助調(diào)控血糖，仍處于較大的血糖波動(dòng)狀態(tài)。下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥30 min 的病人血糖波動(dòng)（SDBG）幅度較小，原因可能與病人在餐后運(yùn)動(dòng)能有效降低進(jìn)餐后導(dǎo)致的高血糖有關(guān)。本研究中病人接受了運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，常于餐后1 h 左右進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。研究表明，完成超過(guò)30 min的有氧運(yùn)動(dòng)病人就能有效降低血糖水平[28]。病人下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間＜30 min 的降糖效果弱于下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥30 min 的病人，無(wú)法抵消進(jìn)食對(duì)血糖的影響，導(dǎo)致血糖波動(dòng)幅度增大。能下床運(yùn)動(dòng)的病人若不進(jìn)行有效運(yùn)動(dòng)則血糖波動(dòng)幅度較大。本研究中發(fā)熱不是病人血糖波動(dòng)的相關(guān)因素，與其他研究結(jié)果[29]不一致，可能是由于本研究中發(fā)熱病人以低熱為主，且經(jīng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)后迅速采取措施，使體溫降至正常，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間短，減弱了發(fā)熱對(duì)病人血糖波動(dòng)的影響。

4 小結(jié)

較大的血糖波動(dòng)會(huì)增加圍術(shù)期病人并發(fā)癥的發(fā)生率，通過(guò)控制血糖波動(dòng)可以促進(jìn)病人健康，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本研究顯示影響圍術(shù)期病人血糖波動(dòng)的相關(guān)因素較多，其中BMI、血脂水平、含糖補(bǔ)液中胰島素劑量、飲食、運(yùn)動(dòng)等為可干預(yù)因素，未來(lái)可設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)性研究進(jìn)行深入研究，以驗(yàn)證其干預(yù)效果，提供有效的干預(yù)措施，減小圍術(shù)期病人血糖波動(dòng)幅度。但本研究為描述性研究，僅調(diào)查1 所醫(yī)院內(nèi)病人，驗(yàn)證的相關(guān)因素可能存在一定的局限性，建議未來(lái)進(jìn)行多中心、大樣本的研究。